第9讲急性脑卒中个体化分型脱水治疗1.doc

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第9讲急性脑卒中个体化分型脱水治疗

杨光福

河北大学附属医院，河北保定071000

关键词：

急性脑卒中；个体化；分型；脱水

急性脑卒中包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等，发病后脑体积增大、重量增加，而发生脑水肿，颅内压增高，脑疝形成，甚则危及生命。

脱水是急性脑卒中重要的治疗措施之一，对降低脑卒中的致残率、死亡率有重要价值。

常用药物有甘露醇、复方甘油、甘油果糖、人血白蛋白、速尿、七叶皂苷钠等。

据病种、分型及个体不同，酌情选用一种、两种或以上药物交替使用，可减少脱水药物副作用的发生。

甘露醇、甘油极少被代谢且透过血脑屏障极慢，尤其是对血脑屏障尚未受损的细胞毒性脑水肿的患者，出现反跳现象少[1]。

1脑出血个体化分型脱水治疗

脑出血发生于基底节附近约占80%，其次发生在脑干与小脑约占20%，其分型[2]通常依据病理、临床征象、影像、预后等进行类型的划分。

考虑到CT技术已较普遍应用，且能早期及时诊断、并可明确血肿的位置及范围，而血肿的部位及大小同预后有密切关系，故应用CT进行分型，方便可靠，价值大，被广泛应用于临床。

主要是根据出血的部位、血肿大小、破人脑室与否、累及中线结构的程度来进行分型，结合脑部受损征象，来选择治疗方法。

由于血肿的位置、大小及继发脑损害的差别，治疗的主要措施也有不同。

血肿小且无明显颅内压增高的，基本上是内科的基础治疗。

伴发脑水肿、颅内高压的病人，则需积极而合理的脱水治疗。

对血肿大、中线结构移位明显者．大多需及时手术。

事实上，对于重症脑出血，治疗挽救的核心是水肿区．主要在于减轻缺血水肿的损害，尽可能恢复脑功能。

依据血肿的部位、范围、既往病史、全身状况、年龄、继发性损害、以及技术条件等，而选择钻颅引流术、锥颅颅内血肿碎吸术，直切口小骨窗颅内血肿清除术或大骨窗开瓣颅内血肿清洗术等是对病人最有利的手术方式。

有时为了抢救重症患者，则应紧急手术，在发病6h内的早期手术，可极大限度减轻继发性损害，提高抢救成功率，降低致残率，因而获得较好的疗效。

脑出血量计算公式：

血肿量=0.5×长×宽×层面数。

颅内出血体积＞60cm3时，深部出血死亡率为93%，脑叶出血死亡率为71%；出血体积30～60cm3时，深部出血死亡率为64%，脑叶出血死亡率为60%，小脑出血死亡率为75%；出血体积＜30cm3时，深部出血死亡率下降为23%，脑叶出血死亡率下降为7%，小脑叶出血死亡率为57%[3]。

在脑出血的急性期，尤其是早期，在临床病理改变中血肿起主导作用、血肿的部位、大小以及脑脊液循环受影响的程度是决定预后的重要因素。

因此．分型是早期寻找治疗方法的重要依据。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗。

但有学者认为甘露醇过早应用可引起血肿扩大[4]。

也有证据表明，小剂量甘露醇的效果并不比大剂量差[5]

1.1脑叶出血。

其发病率为9.5%～60%，脱水治疗据血肿大小和脑室受压状况确定。

1.1.14型：

脑叶出血量>50ml或脑室明显受压者，多数应行开颅清除术治疗。

不宜开颅清除术，有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。

（以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml，q4h，连用2～3d，减量为20%甘露醇125ml，连用2～3d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。

甘露醇总量应＜1000g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用）。

1.1.23型：

脑叶出血量为31～50ml者，可选择钻颅穿刺治疗。

不宜钻颅穿刺术，有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。

（以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q4h，连用6d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。

甘露醇总量应＜1000g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用）。

1.1.32型：

脑叶出血量为11～30ml，不必手术，可内科保守治疗。

有脑水肿、颅内压增高征象者，需脱水治疗，采用432方案（全、半量）。

（以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml，q6h，连用2d，减量为20%甘露醇125ml，连用2d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。

甘露醇总量应＜1000g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用）。

1.1.41型：

1型：

脑叶出血量＜10ml，可内科保守治疗。

有脑水肿,颅内压增高征象者，需脱水治疗，采用32方案（半量）。

（以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水）。

1.2壳核出血：

又称外囊出血。

发生率为56.3%，占非外伤性脑出血的50%～75%。

据CT表现血肿范围及破入脑室与否分为5型：

I型：

血肿扩展至外囊。

Ⅱ型：

血肿扩展至内囊前肢。

Ⅲa型：

血肿扩展至内囊后肢；Ⅲb型：

血肿扩展至内囊后肢，破入脑室；Ⅳa型：

血肿扩展至内囊前后肢；Ⅳb型：

血肿扩展至内囊前后肢．破入脑室；Ⅴ型：

血肿扩展至内囊、丘脑。

其中I～Ⅱ型患者多采用钻颅穿刺抽吸血肿，Ⅲ～Ⅴ型患多数需行开颅手术迅速清除血肿。

若破人脑室者，可加用脑室引流管引流。

脱水治疗原则：

1.2.14型：

上述各型壳核出血量大，昏迷伴有脑疝征，大剂量脱水治疗有改善，可手术治疗。

无改善者，内外科治疗预后均差。

1.2.23型：

上述各型壳核出血量＞30ml，脑室受压，中线移位，则需选择手术治疗。

不宜开颅清除术，有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（全、半量）。

1.2.32型：

上述各型壳核出血量15～30ml，脑室形态正常,无中线移位，可采用内科保守治疗。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（半量）

1.2.41型：

上述各型壳核出血量<15ml，意识清楚，内科保守治疗预后良好，不必手术；有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用32方案（半量）。

1.3丘脑出血：

其发生率为20.4%，占全部非外伤性脑出血的20%～35%。

据CT表现血肿范围及是否破入脑室分为3型，每型分为两个亚型。

1.3.17型：

血肿局限于丘脑。

未破入脑室为Ia亚型：

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用32方案（全量），（以甘露醇为例，即20%甘露醇250mlq8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水）。

破入脑室为Ib亚型：

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用32方案（半量）。

1.3.26型：

血肿扩展至内囊。

未破入脑室为Ⅱa亚型：

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（全、半量）。

破入脑室为Ⅱb亚型：

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（半量），（以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。

甘露醇总量应＜1000g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用）。

1.3.35型：

血肿扩展至下丘脑或中脑。

未破入脑室为Ⅲa亚型：

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。

破入脑室为Ⅲb亚型：

血肿大．有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。

1.3.44型：

丘脑出血量>30ml，脑干无严重受压，宜行开颅手术清除血肿。

丘脑出血手术治疗病死率和致死率均较高。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。

1.3.53型：

丘脑出血量21～30ml，且症状进行性加重，应钻颅穿刺抽吸血肿或开颅手术清除血肿，破入脑室者可行插管作脑室引流。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗。

采用432方案（全、半量）。

1.3.62型：

丘脑出血量11～20ml，无明显症状，可采用内科保守治疗。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（半量）。

1.3.71型：

丘脑出血量<10ml，无明显症状．可采用内科保守治疗，脱水治疗采用32方案（半量）。

1.4小脑出血：

其发病率为10%，占脑出血的2%～4%，多发生于小脑半球深部齿状核附近的小脑上动脉供血区，蚓部出血少见。

由于病变靠近脑干．在出现恶化之前多无明显先兆。

为防止突发脑疝，大多认为手术是唯一有效的治疗手段。

出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。

1.4.13型：

破入脑室且严重积血者，需同时脑室引流减压以防脑疝形成。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。

1.4.22型：

除非临床症状轻，出血量5～10ml者可考虑暂时内科保守治疗。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗。

采用432方案（半量）。

1.4.31型：

临床症状轻，出血量<5ml者，可内科保守治疗。

有脑水肿、颅内压增高征象者，脱水治疗采用32方案（半量）。

1.5桥脑出血：

一般不宜手术。

1.5.13型：

桥脑出血＞10ml破入第四脑室且有积血者，可行脑室引流。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。

1.5.22型：

桥脑出血5～10ml。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（半量）。

1.5.31型：

桥脑出血<5ml者，一般多采取内科疗法。

有脑水肿、颅内压增高征象者，需脱水治疗，采用32方案（半量）。

1.6脑室出血：

原发性脑室出血约占脑出血的1%～2%，继发于基底节区出血破入脑室者为31.3%～37.5%，丘脑出血破入脑室者为67%～67.3%，两者混合型破入脑室者为77.4%～81.3%。

1.6.1若脑室出血量大，疑有血肿在脑室内铸型或大脑导水管阻塞者，行侧脑室导管引流。

1.6.22型：

脑室出血量大，无血肿在脑室内铸型或大脑导水管阻塞者，有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。

1.6.31型：

脑室出血量小，无脑室梗阻表现者，内科保守治疗疗效较好；有脑水肿、颅内压增高征象者，脱水治疗宜采用432方案（半量）。

2蛛网膜下脑出血个体化分型脱水治疗

急性期（1个月内）在维持生命体征和对症处理的同时，重要的是防止再出血和颅压的管理。

绝对卧床时间不少于3～4周、血压较高者可缓慢降低血压，维持在平时血压的2／3，不可将血压降得过快、过低。

出血量较大或血液进入脑室引起急性阻塞性脑积水，用渗透性脱水剂或利尿剂进行颅压管理。

出现急性阻塞性脑积水应紧急行脑室引流术，脑脊液引流可排出部分血液，降低颅内压，减轻脑积水。

同时尽早预防性用药，防治脑血管痉挛，在保持充分的镇静和血压管理的情况下，应争取尽早行脑血管造影检查以明确出血病因。

若择期手术，最好在3日内给予抗纤维蛋白酶抑制剂，可以阻止血凝块被溶解，可防止或减少再出血。

同时治疗并发的脑出血和脑梗死，手术方式目前以显微手术为最佳；随着栓塞材料和栓塞技术的迅速更新，对大部分动脉瘤患者，血管内栓塞术可以取代显微手术方法。

按CT分型1980年Fisher按5天内CT扫描所示出血的高吸收区把蛛网膜下腔出血分成4型:

I型：

无出血所见；有脑水肿、颅内压增高征象者，需抗脑水肿、降颅内压，采用32方案（半量）。

Ⅱ型：

蛛网膜下腔一部分存在弥漫性薄层出血（1mm）；有脑水肿、颅内压增高征象者，需抗脑水肿、降颅内压，采用432方案（半量）。

Ⅲ型:

在蛛网膜下腔有较厚（1mm以上）出血或局限性血肿；有脑水肿颅内压增高征象者，需抗脑水肿、降颅内压，采用432方案（全、半量）。

Ⅳ型：

伴脑实质或脑室内积血，蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛与积血部位和严重程度密切相关.有脑水肿征象者，需抗脑水肿、降颅内压，采用6432方案（半量）。

按Fishe