猩红热的临床诊治.doc

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猩红热的临床诊治

北京大学第一医院陆海英

一、概述

猩红热是A群溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病。

临床特征主要是发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。

还可以由于变态反应出现心、肾、关节的损害。

猩红热以冬春季节发病为最多。

多见于小孩，尤其以5～15岁居多。

二、简史

猩红热是一个很古老的疾病，在古代中医将猩红热描述为阳毒、斑、疾疹、痧症等。

清代雍正年间，叶天士（1723年）描述的“烂喉痧”流行、清代乾隆年间余师愚（1768年）描述的“疾疹”、1801年陈耕道在《疾痧草》中描述的“疾痧”、金德鉴在《烂喉痧辑要》中记载的“烂喉丹痧”，均为猩红热流行时典型症状的描述。

1675年国外学者Sydenhem首次对猩红热做了详细的描述，定为猩红热。

国内早期译为红热症、疹子热症。

1881年国内的学者孔庆高译为玫瑰红症。

1909年丁福保从日文译为猩红热。

三、病原学

病原为A组乙型（β型）溶血性链球菌。

呈球形或椭圆形，直径0.6～1.0μm，链状排列，革兰染色阳性。

培养早期多数菌株有荚膜，晚期被分解消失。

无鞭毛无芽胞，但有菌毛样结构。

（一）酶及其毒素

溶血性链球菌可以分泌很多种酶和毒素，引起疹病变。

第一是溶血素，这种溶血素可以溶解红细胞，具有杀伤白细胞以及产生心脏的毒害作用。

第二种是红疹毒素，也称为猩红热毒素或致热外毒素，可引起发热和猩红热样皮疹。

其他的一些酶或毒素主要有链激酶（溶纤维蛋白酶）、透明质酸酶（可以起到细菌扩散，也称为扩散因子）、链道酶（DNA酶）、烟酰胺腺嘌呤二核苷酸酶、神经氨酸酶、血清混浊因子、蛋白酶，这些酶有助于细菌在组织里扩散。

（二）抵抗力

本菌在体外的生命力较强，但对热及干燥的抵抗力较弱，60℃30min即被杀死。

对青霉素敏感，对四环素、磺胺、氯霉素等耐药逐年上升，但在痰和脓液中可以生存数周。

四、流行病学

（一）传染源

主要是病人和带菌者。

猩红热自发病前1天到出疹期传染性是最强的。

（二）传播途径

主要是通过空气飞沫传播，也可以由被污染的食物、食具、书籍等间接传播，但间接传播比较少见。

偶尔可以细菌侵入创伤皮肤、产道引起“外科型”或“产科型”的猩红热，这是比较特殊的一种猩红热的类型。

（三）人群易感性

普遍易感。

五、流行特征

（一）流行地区

猩红热主要流行于温带，热带和寒带较少见。

我国北方地区比南方少。

（二）流行季节

全年都可以发病，以冬春季发病最为多见。

（三）年龄

5～15岁好发，＜1岁或＞50岁较少见。

（四）流行菌型和病情变迁

由于近年流行菌型的改变，有病情也出现了变迁，病情有日趋缓和的倾向，轻型病例增多，中毒型少见，病死率显著下降。

六、发病机理和病生理改变

（一）感染性（化脓性）病变

当链球菌借助脂壁酸粘附于人的黏膜上皮细胞，进入组织引起炎症，细菌通过M蛋白被保护起来，不容易被巨噬细胞吞噬，在透明质酸酶、链激酶及溶血素的作用下，使炎症扩散，引起组织的坏死。

细菌由咽峡部侵入后，引起咽峡部、扁桃体炎症，并由局部蔓延或经淋巴管侵入临近组织、器官而扩散，引起扁桃体周围脓肿、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颈淋巴结炎、蜂窝组织炎等。

也可通过血行播散引起败血症。

（二）中毒性病变

病毒可以分泌很多毒素，如红疹毒素及其他产物，红疹毒素及其他产物经咽部丰富的血管进入血流，引起发热、头痛、食欲不振、咽痛等毒血症状。

红疹毒素使皮肤和黏膜血管弥漫性充血、真皮层充血水肿、上皮细胞增生，白细胞浸润以毛囊周围最明显，形成典型猩红热样皮疹。

严重者血液渗出，形成出血性皮疹。

这是皮肤的改变。

肝、脾、淋巴组织等有充血、水肿、变性和单核细胞浸润。

并发心、肾疾病时，心肌可有浑浊肿胀及变性，重者可坏死。

肾脏常呈间质性炎症。

恢复期的表现可以有表皮细胞的角化、坏死、脱落，形成脱屑和脱皮，这在猩红热是比较典型的。

（三）变态反应性病变

一般在病后1～3周出现。

主要表现在心、肾及关节滑膜等部位。

原因可能是因为A组链球菌的某些型与被感染者的心肌、心瓣膜、肾小球基底膜的抗原相似，所以产生特异性免疫后引起的交叉免疫反应；也可能因为抗原抗体复合物沉积而致。

病理表现为心肌浑浊肿胀和脂肪变性、心内膜炎，以及肾小球肾炎以及关节滑膜的浆液性的炎症。

风湿热病人一般发生于咽部乙型溶血性链球菌感染后。

七、临床表现

潜伏期约为2～3天，一般1～7天左右。

根据临床表现的不同可以分为不同的临床分型，包括普通型、轻型、重型、脓毒型、外科型和产科型，其中以普通型最为常见，也就是典型的猩红热。

普通型猩红热根据病程可以分为前驱期、出疹期和恢复期。

（一）普通型

普通型主要的三大特征是发热、咽峡炎、皮疹。

1.发热

多为持续性，体温可以达到39℃左右，可伴有头疼、全身不适、食欲不振等等一般的中毒症状。

发热的高低及热程均于皮疹的多少及消长相一致，约一周左右。

2.咽峡炎

表现为明显的咽疼，咽部充血、扁桃体肿大，扁桃体可以看到黄色的渗出物。

软腭黏膜充血水肿，皮疹出现前在软腭黏膜可以出现小米粒样的点状红疹。

上面显示的是猩红热病人咽峡炎的图片。

3.皮疹

有一定的特点，多在病程的第1、第2天出现，同时伴有高热，全身症状加重。

出疹是从耳后和颈部开始，1天内可以迅速蔓延到全身。

典型的皮疹是在全身弥漫性充血潮红的基础上，出现分布均匀的针状大小的丘疹，压之退色，伴有痒感。

少数病人可以表现为带有小脓头的粟粒疹或者出血疹。

猩红热的病人有一个比较特征的体征叫“口周苍白圈”，即面颊部皮肤充血潮红，但口鼻周围常无充血，形成相对苍白，所以称为“口周苍白圈”。

这也是比较有特征的一个表现。

皮疹一般经过1～2天达高峰后，就依着出疹的顺序开始消退，2～3天退尽，重者病人可持续一周。

疹退后开始皮肤脱屑，皮疹越多越密脱屑越明显。

轻者为糠屑状，重者脱皮早，多呈片状，个别在手掌、足底等处大片状脱皮，脱下的皮似指套或袜套状。

脱皮历时1～4周不等。

与发疹同时出现舌乳头肿胀，初期为“草莓舌”，2～3天后舌苔脱落，形成“杨梅舌”。

（二）轻型

近年较多见，临床表现较轻，病程较短，但仍有发生变态反应并发症的可能，应予以注意。

（三）重型（中毒型）

中毒症状明显，可以出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性休克等。

这种型近年来较少见。

（四）脓毒型

更少见，多见于营养不良的儿童，主要表现为咽部严重的化脓性炎症、坏死及溃疡，常可波及临近组织引起颈淋巴结炎、中耳炎、鼻窦炎等。

亦可侵入血循环引起败血症及迁徙性化脓性病灶。

（五）外科型和产科型

是比较特殊的一个猩红热的类型，病原菌经伤口或产道侵入而致病，咽峡炎缺如，皮疹始于伤口或产道周围，然后波及全身，中毒症状较轻，预后较好，不需要隔离。

八、实验室检查

（一）血象

因为猩红热是一个细菌感染，所以外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，胞浆可见中毒颗粒。

（二）尿液检查

并发肾炎时，可以出现蛋白尿，并出现红、白细胞管型。

（三）细菌学检查

分泌物培养可有A组乙型（β型）溶血性链球菌生长。

也可用免疫荧光法检查咽拭子涂片可发现A组乙型（β型）溶血性链球菌。

（四）C反应蛋白测定

常在发病的第3天升高，持续1个月左右。

（五）A组溶血性链球菌糖类抗原检测

（六）红疹毒素试验

皮内注射1个皮肤单位的红疹毒素，24小时后可以出现发红，直径超过10mm者为阳性，表示为无抗毒免疫力容易易感。

（七）抗链球菌抗体检查

如ASO一般多要在发病后7天后才有可能转阳性。

九、诊断

（一）流行病学资料

有接触猩红热这种病史。

（二）临床表现

出现发热、典型的皮疹、咽峡炎。

在全身弥漫皮肤潮红的基础上可以出现很小的疹子，发热一天后可以出现，疹间皮肤不正常。

（三）实验室的检查

1.分泌物培养和涂片有A组乙型（β型）溶血性链球菌可确诊。

2.多价红疹毒素试验在发病早期呈阳性，而恢复期转为阴性者。

十、并发症

（一）化脓性并发症

由细菌直接侵入邻近的组织和器官所以引起的，如中耳炎、鼻窦炎等。

（二）中毒性并发症

由于细菌各种生物因子引起的，常发生于早期，如中毒性心肌炎、中毒性肝炎等。

（三）变态反应性并发症

较容易被忽视，一般在病后出现，表现为风湿病、肾小球肾炎、关节炎等。

十一、鉴别诊断

（一）金葡菌感染

某些金葡菌菌株也可产生红疹毒素而引起猩红热样皮疹。

与猩红热的鉴别点有：

金葡菌感染皮疹多在起病3～5d开始，持续时间短，消退较快；无皮肤脱屑；全身中毒症状重，皮疹消退后全身症状不减；查体常有局部或迁徙性感染灶；病灶分泌物可培养出金葡菌。

（二）药疹

（三）其他发疹性疾病。

（四）缓症链球菌感染（链球菌中毒性休克综合征）

90年代初，江苏海安地区报道了数千例类猩红热爆发流行，经过化验鉴定为缓症链球菌，它属于α溶血性草绿色链球菌感染。

该病以中青年为主，表现常较重，全身中毒症状严重，高热，中毒性胃肠炎及中毒性休克，软组织感染显著，多脏器受损，可有肝、肾损害，可有猩红热样皮疹及脱皮，咽峡炎不明显。

需细菌培养方能鉴别。

在国外，a溶血性草绿色链球菌引起的链球菌中毒性休克综合症罕见，均发生于有肿瘤、器官移植、免疫缺陷等严重基础疾病的败血症患者。

风疹是由风疹病毒感染引起的，全身症状较轻，淋巴结肿大较明显，而且有触痛，皮疹主要出现在面部、躯干部、四肢，疹退后没有脱屑，皮疹主要出现在发热后半天至1天。

幼儿急疹是由人疱疹病毒感染引起的，全身症状很轻，一般情况较好，一天出齐，第二天疹子消退，皮疹是在发热退后才出。

猩红热，是乙型溶血性链球菌感染所引起的，因为是一种细菌感染，所以临床症状相对较重，有高热、中毒症状、咽峡炎、草莓舌、环口苍白圈等，皮疹的特点是皮肤弥漫的潮红的基础上，有密集针尖大小的丘疹，3～5天疹退后全身大片脱屑，脱皮是最明显的。

疹子一般在发热1～2天后出现，出疹时高热最明显。

十二、治疗

（一）一般治疗

要给足够的营养，一般隔离6天。

（二）病原治疗

首选青霉素，病程7～10天。

如果青霉素过敏，可以改用头孢菌素、利福平、洁霉素、红霉素等。

（三）并发症治疗

化脓性病灶在青霉素的治疗前，可加大青霉素的剂量，若发生在青霉素治疗后，则应考虑改用其他抗生素。

并发风湿热者可抗风湿治疗，并发肾小球肾炎和关节炎可于相应治疗。

十三、预防措施

（一）控制传染源

隔离病人6天，直到咽拭子培养连续2次阴性为止。

接触者医学观察7d。

注射长效青霉素120万U1次可使流行中止，并可防止风湿热和肾小球肾炎的发生。

（二）切断传播途径

主要通过呼吸道传播，所以要注意通风，环境要注意消毒，隔离病人，可以戴口罩。

（三）保护易感人群

目前尚无适当疫苗，所以切断传播途径是主要的预防措施。