高血压诊疗标准.docx
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高血压诊疗标准
高血压诊疗标准
（依照《中国高血压防治指南（试行本）》编写）
一、高血压的临床评判
对高血压患者的临床评判及实验室检查要求达到下述四个目的：
● 证明患者的血压确系长期增高，并查明其血压水平；
● 排除继发性高血压，或找出其病因；
● 明确患者有无靶器官损伤及定量估量其程度；
● 询问及检查患者有无可能阻碍预后及医治的其他心血管病危险因素。
1．1病史
全面的病史搜集极为重要，应包括：
● 家族史：
询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异样、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；
● 病程：
患高血压的时刻、血压水平、曾同意过的抗高血压医治及其疗效、副作用；
● 病症及过去史：
目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异样、支气管痉挛、性功能异样、肾脏疾病等病症或病史及其医治情形；
● 有无提示继发性高血压的病症；
● 生活方式：
认真了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，抽烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情形；
● 药物致高血压：
详细询问曾否服用可能升高血压的药物如口服避孕药、非固醇类抗炎药、甘草等；
● 心理社会因素：
详细了解可能阻碍高血压病程及疗效的个人、心理社会和环境因素，包括家庭情形、工作环境及文化程度。
1．2体魄检查
全身的体魄检查超级重要，除按下述方式认真测量血压外，还应检查下述诸项内容：
● 测量身高和体重，计算体重指数（BMI）：
BIM=体重（千克）/身高（米）的平方；
● 心血管系统检查：
专门注意心脏大小、颈动脉、肾动脉、外周动脉病及主动脉缩窄表现及心力衰竭等表现；
● 肺部检查：
注意有无罗音和支气管痉挛；
● 腹部检查：
注意有无血管杂音、肾脏增加率大和其他肿块；
● 眼底和神经系统检查：
注意有无神经系统损伤。
1．3血压测量
测量血压是高血压诊断及评判其严峻程度的要紧手腕。
临床上通常采纳间接方式在上臂肱动脉部位测得血压值。
若是在其它部位测量血压，需要加以注明。
由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才可判定血压升高是不是为持续性。
目前利用以下三种方式评判血压水平。
1．3．1诊所偶测血压
诊所偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方式，由医护人员在标准条件下按统一的标准进行测量。
具体的要求如下：
① 被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止抽烟和饮咖啡，排空膀胱。
② 被测量者取坐位，最好坐靠背椅；袒露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。
假设疑有外周血管病，第一次就医时应测双臂血压。
特殊情形下测量血压时能够取卧位或站立位，老人、糖尿病人及常显现体位性低血压情形者，应测立位血压。
立位血压测量应在卧位改成站立位2分钟后。
不论被测者体位如何，血压计应放在心脏水平。
③ 利用大小适合的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂。
大多数人的臂围25-35cm，宜利用宽13-15cm、长30-35cm规格的气囊袖带，肥胖者或臂围大者应利用大规格袖带，儿童用较小袖带。
④ 将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。
将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处。
⑤ 最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量。
假设利用机械式气压表或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计，需与水银柱式血压计同时测值校正。
⑥ 测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定速度（2-6mmHg/秒）缓慢放气。
心率较慢时放气速度也较慢。
获取舒张压读数后快速放气至零。
⑦ 在放气进程中认真听取柯氏音，观看柯氏音第Ⅰ时相与第Ⅴ时相水银柱凸面的垂直高度。
收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）。
儿童、怀胎妇女、严峻贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变音）定为舒张压。
⑧ 血压单位用毫米汞柱（mmHg），在正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，1mmHg=0.133kPa。
⑨ 应相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。
若是2次测量的收缩压或舒张压读数相差>5mmHg，那么相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。
1．3．2自我测量血压
自我测量血压是受测者在家中或其它环境里给自己测量血压，简称自测血压。
自测血压能够提供日常生活状态下有价值的血压信息，在提示单纯性诊所高血压（即白大衣性高血压）、评判降压效应、改善医治依从性和增强诊治的主动参与性方面具有独特优势。
自测血压在评判血压水平和指导降压医治上已成为诊所偶测血压的重要补充。
自测血压的具体方式与诊所偶测血压大体上相同。
能够采纳水银柱血压计，但必需培训柯氏音听诊法。
一样推荐利用符合国际标准（BHS和AAMI）的上臂式全自动或半自动电子血压计。
不推荐利用手腕式和指套式电子血压计。
自测血压时，也以2次读数的平均值记录，同时记录测量日期、时刻、地址和活动情形。
一样而言，自测血压值低于诊所血压值。
目前尚无统一的自测血压正常值，推荐135/85mmHg为正常上限参考值。
1．3．3动态血压监测
动态血压监测应利用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。
受测者处在日常生活状态下。
测压距离时刻15-30分钟，白昼与夜间的测压距离时刻尽可能相同。
一样监测24小时，若是仅作诊断评判，能够只监测白昼血压。
推荐以下正常值参考标准：
24小时<130/80mmHg，白昼<135/85mmHg，夜间<125/75mmHg。
正常情形下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%-20%。
动态血压监测提供24小时、白昼与夜间各时刻段血压的平均值和离散度，能较灵敏、客观地反映实际的血压水平、血压变异性和血压日夜节律，与靶器官损害和预后比诊所偶测血压有更紧密的关系。
因此，动态血压监测具有潜在的应用前景。
临床上可用于诊断评判单纯性诊所高血压、顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压波动异样大（同次或不同次）等患者。
并为临床科学研究（如正常及异样心血管调剂机制、血压波动及夜间低血压的临床意义、新抗高血压药或归并医治的降压时程及稳固性等）提供有效的手腕。
自测血压和动态血压监测虽有上述优势，但其预后价值是不是优于常规的血压测量方式，还未经前瞻性、设对照、样本大小适当和以病残率或死亡率为绺的临床实验评判过。
因此目前它们不能取代常规测量方式，只宜作为后者的补充。
所用的血压计应按期按标准化方案检测其性能及准确性。
1．4实验室检查
全血细胞计数
尿常规：
肉眼血、蛋白、糖，镜检，比重、Ph值。
血生化：
钾、肌酐、空肚血糖、总胆固醇。
心电图
其他：
依照病史、体检及常规实验室检查结果，需要时（据患者的需要和可能）可进一步选择以下检查：
高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、血浆肾素活性、血浆醛固酮、尿儿茶酚胺、胸片。
假设临床疑及有靶器官损伤，提示左室肥厚或其他心血管病者，应做超声心动图，因为左室肥厚者心血管病危险增高。
把握这方面情形有助于医治决策。
一样，假设疑及主动脉、颈动脉及外周动脉病，应检查血管超声图。
假设疑及肾脏疾病，应做肾超声图。
二、高血压的概念与分类
2.1按病人的血压水平分类
血压水平与心血管病危险呈持续性相关，高血压的概念是人为的。
我国四次修订高血压概念，与目前国际上两个要紧的高血压医治指南的血压分类大体一致。
1999年2月出版的WHO/ISH高血压医治指南亦将高血压概念为：
未服抗高血压药情形下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，与JNC-VI指南相一致。
WHO/ISH指南委员会的专家以为“期”有指病程进展时期的涵义，而目前仅按血压水平分类，不反映病程，故用“级”而不用“期”。
除以一、二、3级（与前一版WHO/ISH指南中的轻、中、重相对应）取代JNC-VI中的一、二、3期；将临界高血压列为1级亚组，将收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单独列为单纯性收缩期高血压，将收缩压140-149mmHg，舒张压<90mmHg列为临界性单纯性收缩期高血压外，两个指南的分类标准相同。
其中WHO/ISH指南强调，患者血压增高，决定应否给予降压医治时，不仅要依照其血压水平，还要依照其危险因素的数量与程度；“轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言，并非意味着预后必然良性。
本指南大体上采纳《1999WHO/ISH高血压医治指南》的分类标准。
它将18岁以上成人的血压，按不同水平分类如表1。
表1 血压水平的概念和分类（WHO/ISH）
类别
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
理想血压
正常血压
正常高值
1级高血压（“轻度”）
亚组:
临界高血压
2级高血压（“中度”）
3级高血压（“重度”）
单纯收缩性高血压
亚组:
临界高血压
<120
<130
130-139
140-159
140-149
160-179
≥180
≥140
140-149
<80
<85
85-89
90-99
90-94
100-109
≥110
<90
<90
患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按二者中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。
2.2按病人的心血管危险绝对水平分层
高血压患者的医治决策不仅依照其血压水平，还要依照以下诸方面：
一、其他危险因素的存在情形；二、并存的临床情形如糖尿病、心、脑、肾血管病；3、靶器官损害；4、患者的个人、医疗等情形。
为了便于将危险性分层，WHO/ISH指南委员会依照“弗明汉心脏研究”观看对象（年龄45-80岁，平均60岁）的10年心血管病死亡、非致死性脑卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出年龄、性别、抽烟、糖尿病、胆固醇、早发性心血管病、靶器官损伤及心血管病和肾脏病史中某几项归并存在的对往后心血管事件绝对危险的阻碍，列于表二、表3。
表2 阻碍预后的因素
心血管疾病的危险因素
靶器官损害
并存的临床情况
I、用于危险性分层的危险因素
收缩压和舒张压的水平（1-3级）
男性>55岁
女性>65岁
吸烟
总胆固醇>5.72mmol/L（220mg/dl）
糖尿病
早发心血管疾病家族史（发病年龄男<55岁，女<65岁）
II、加重预后的其他危险因素
高密度脂蛋白胆固醇降低
低密度脂蛋白胆固醇升高
糖尿病伴微白蛋白尿
葡萄糖耐量减低
肥胖
以静息为主的生活方式
血浆纤维蛋白原增高
左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）
蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高160-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）
超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）
视网膜普遍或灶性动脉狭窄
脑血管疾病
缺血性中风
脑出血
短暂性脑缺血发作（TIA）
心脏疾病
心肌梗死
心绞痛
冠状动脉血运重建
充血性心力衰竭
肾脏疾病
糖尿病肾病
肾功能衰竭（血肌酐浓度>177mmol/L或2.0mg/dl）
血管疾病
夹层动脉瘤
症状性动脉疾病
重度高血压性视网膜病变
出血或渗出
视乳头水肿
表3 按危险分层，量化地估量预后
血压（mmHg）
其他危险因素和病史
1级SBP140-159或DBP90-99
2级SBP160-179或DBP100-109
3级SBP≥180或DBP≥110
I 无其他危险因素
II 1-2个危险因素
III ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病
IV 并存临床情况
低危
中危
高危
很高危
中危
中危
高危
很高危
高危
很高危
很高危
很高危
表3按危险因素、靶器官损伤及并存临床情形的归并作用将危险量化为低危、中危、高危、很高危四档。
每一档既反映疾病的绝对危险。
各档内又因患者的危险因素的数量与严峻性还有程度的不同。
2
男性年龄<55岁、女性年龄<65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。
典型情形下，10年随访中患者发生要紧心血管事件的危险<15%。
临界高血压患者的危险尤低。
2
高血压2级或1-2级同时有1-2个危险因素，病人应否给予药物医治，开始药物医治前应经多长时刻的观看，医生需予十分缜密的判定。
典型情形下，该组患者随后10年内发生要紧心血管事件的危险约15-20%，假设患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15%。
2
高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3组，无其他危险因素患者属高危组。
典型情形下，他们随后10年间发生要紧心血管事件的危险约20-30%。
2
高血压3级同时有1种以上危险因素或TOD，或高血压1-3级并有临床相关疾病，典型情形下，随后10年间发生要紧心血管事件的危险最高，达≥30%，应迅速开始最踊跃的医治。
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三、高血压的医治
3.1 医治目标
医治高血压病人的要紧目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。
这就要求医生在医治高血压的同时，干与患者检查出来的所有可逆性危险因素（如抽烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处置病人同时存在的各类临床情形。
危险因素越多，其程度越严峻，假设还兼有临床情形，要紧心血管病的绝对危险就更高（如表3所示），医治这些危险因素的力度越大。
心血管危险与血压之间的相关呈持续性，在正常血压范围并无最低阈。
因此抗高血压医治的目标是将血压恢复至表1所示的“正常”或“理想”水平。
大量研究说明，经降压医治后，血压降得越低，危险亦降低得越多。
HOT研究中随机分入降压达舒张压≤90、85或80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显不同，但分入该组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。
故青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压（<130/85mmHg），老年人至少降压至正常高值（140/90mmHg）最妥。
自测血压日间收缩压较门诊低10-15mmHg，舒张压低5-10mmHg。
高危的病人，血压降至目标水平及关于其他危险因素的医治尤其重要，故表3按心血管总危险将病人分层，不但有利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压医治，还有助于确信病人的降压目标及达到此目标所要求的医治力度。
3.2 医治策略
检查病人及全面评估其总危险谱后，判定病人属低危、中危、高危或很高危。
高危及很高危病人：
不管经济条件如何，必需当即开始对高血压及并存的危险因素和临床情形进行药物医治；
中危病人：
先观看患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情形，然后决定是不是开始药物医治。
低危病人：
观看患者相当一段时刻，然后决定是不是开始药物医治。
医治方针既定，医生应为各例病人制定具体的全面医治方针：
监测病人的血压和各类危险因素。
改变生活方式：
所有病人，包括需予药物医治的病人均应改变生活方式。
药物医治：
降低血压，操纵其他危险因素和临床情形。
3.3 非药物医治
非药物医治包括改善生活方式，排除无益于心理和躯体健康的行为和适应，达到减少高血压和其他心血管病的发病危险，具体内容包括：
3 减重 建议体重指数（kg/M2）应操纵在24以下。
减重对健康的利益是庞大的，如在人群中平均体重下降5千克，高血压患者体重减少10%，那么可使胰岛素低抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。
减重的方式一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过量碳水化合物的摄入，另一方面那么需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。
在减重进程中还需踊跃操纵其它危险因素，饮酒的超重者要戒酒，老年高血压那么需严格限盐等。
减重的速度可因人而异，但第一次减重最好达到减轻5千克以增强减重信心，以后再依照自觉的病症和有关指标决定进一步的减重的速度和目标。
3 采纳合理膳食 依照我国情形对改善膳食结构预防高血压提出以下建议：
3 减少钠盐 WHO建议每人每日食量不超过6g。
我国膳食中约80%的钠来自烹饪或含盐高的腌制品，因此限盐第一要减少烹饪用盐及含盐高的调料，少食各类咸菜及盐腌食物。
3 减少膳食脂肪补充适量蛋白质 有的流行病学资料显示，即便不减少膳食中的钠和不减重，如能将膳食脂肪操纵在总热量25%以下，P/S比值维持在1，持续40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。
中国一组北京与广州流行病学的资料对照，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州多食蛋白质专门是鱼蛋白有关，建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。
蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。
3 注意补充钾和钙 MRFIT（Multipleriskfactorinterventiontrial）资料说明钾与血压呈明显负相关，这一相关在INTERSALT研究中被证明。
但在近期TOHP（Trialsofhypertensionprevention）第一时期只发觉很少作用，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。
3 多吃蔬菜和水果 研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。
素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。
3 限制饮酒 尽管有证听说明超级少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，可是饮酒和血压水平和高血压患病率之间却呈线性关系，因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。
建议男性如饮酒每日饮酒的酒精量应少于20-30g，女性那么应少于10-15g。
3 增加体力活动 每一个参加运动专门是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的躯体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时刻。
对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功、迪斯科等。
运动强度须因人而异，按科学锻炼的要求，经常使用运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）减去平常心率，如要求精准那么采纳最大心率的60-85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。
运动频度一样要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可，可依照运动者躯体状况和所选择的运动种类和气候条件等而定。
3 减轻精神压力维持平稳心理 长期精神压力和心情抑郁是引发高血压和其它一些慢性病重要缘故之一，关于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采纳健康的生活方式，如酗酒、抽烟等，并降低对抗高血压医治的顺应性，对有精神压力和心理不平稳的人，改变他们的精神面貌需做长期细致的工作，一方面靠政府与政策的力量改善大环境，另一方面那么靠家眷与社区医师做耐心劝导，帮忙这些人参与社交活动，如参加体育锻炼、绘画等，在社团活动中倾诉心中的困惑，取得同龄人的劝导和明白得。
3 其它方面 对高血压患者来讲戒烟也是重要的，尽管尼古丁只使血压一过性地升高，但它降低服药的顺应性并增加降压药物的剂量，依照上述建议防治高血压非药物方法归纳于下表。
表5防治高血压非药物方法
措施
目标
减重
减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持20-24
膳食限盐
北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g克以下。
减少膳食脂肪
总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10%，增加新鲜蔬菜每日400-500g；水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食。
增加及保持适当体力活动
如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。
保持乐观心态，提高应激能力
通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。
提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。
戒烟、限酒
不吸烟，男性每日饮酒精<20-30g，女性<15-20g，孕妇不饮酒
3.4 高血压的药物医治
药物医治的效益：
● 各类抗高血压药物对某些特殊病人均各有其有利及不利作用。
● 迄今完成的大量随机化临床实验亦还不足以说明产生一样降压效益的药物会有不同成效。
但证明医治高血压取得的效益是某种药物的特殊作用不仅是血压降低本身的证据正在积存。
● 高血压药物医治取得的效益，除降低血压外，某些药物是不是还还有作用？
资料在积存中。
据最近会议报导，HOPE研究似提示有此可能，尚待研究报告的正式发表。
3 降压药物医治原那么
药物医治降低血压能够有效地降低心血管并发症的发病率和死亡率，避免脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和进展。
目前用于医治高血压的药物品种繁多，作用各异，但其医治高血压时的一起指标为降低血压。
依照目前的熟悉，药物医治高血压应采取以下原那么：
1. 采纳最小的有效剂量以取得可能有的疗效而使不良反映减至最小。
如有效，能够依照年龄和反映慢慢递增剂量以取得最正确的疗效。
2. 为了有效地避免靶器官损害，要求一天24小时内稳固降压，并能避免从夜间较低血压到早晨血压突然升高而致使猝死、脑卒中和心脏病发作，要达到此目的，最好利用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。
其标志之一是降压谷峰比值>50％，即给药后24小时仍维持50％的最大降压效应，此种药物还可增加医治的依从性。
3.为使降压成效增大而不增加不良反映，用低剂量单药医治疗效不够时能够采纳两种或两种以上药物联合医治。
3 降压药物种类
当前用于降压的药物要紧为以下六类，即利尿药、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）、钙拮抗剂、和α-阻滞剂。
目前我国临床上经常使用的降压药如下：
表6口服降压药
每天剂量mg，分服次数
主要不良反应
利尿药
血钠↓尿酸↑
双氢氯噻嗪
12.5-25QD
血钾↓血钙↑血胆固醇、糖↑
氯噻酮
12.5-25QD
血钾↓血钙↑血胆固醇、糖↑
吲哒帕胺
1.25-2.5QD
血钾↓
布美他尼
0.5-4BID，TID
血钾↓
呋噻米
40-240BID，TID
血钾↓
阿米洛利
5-10QD
血钾↑
螺内酯
25-100QD
血钾↑男性乳房发育
氨苯蝶啶
25-100QD
血钾↑
交感神经阻滞剂
外周阻滞剂
胍乙啶
10-25QD
体位性低血压，腹泻
利血平
0.05-0.25QD
鼻充血，镇静，抑郁，心动过缓，消化性溃疡
中枢性阻滞剂
可乐定
0.2-1
升级会员 