CBT减轻帕金森患者抑郁焦虑症状的效果相关文献分析.docx
《CBT减轻帕金森患者抑郁焦虑症状的效果相关文献分析.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《CBT减轻帕金森患者抑郁焦虑症状的效果相关文献分析.docx（14页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
CBT减轻帕金森患者抑郁焦虑症状的效果相关文献分析
CBT减轻帕金森患者抑郁焦虑症状的效果相关文献分析
[摘要][目的]系统评价认知行为疗法（CBT）减轻帕金森患者抑郁、焦虑症状，改善生活质量的效果。
[方法]通过计算机检索PubMed、EMbase、WebofScience、CochraneLibrary、ScienceDirect、CNKI、VIP、CBM、WanFangData数据库，检索时限为建库至2018年5月，收集有关认知行为疗法减轻帕金森患者抑郁、焦虑症状的随机对照试验，并对文献进行、质量评价和资料提取，采用RevMan5.30进行分析。
[结果]共纳入9篇文献，总样本量399例，Meta分析结果显示，CBT对帕金森患者抑郁症状[SMD=-1.15,95%CI（-2.18~-0.13）,P=0.03]、焦虑症状[SMD=-0.80,95%CI（-1.40~-0.21）,P=0.008]、健康状况[SMD=-1.27,95%CI（-1.96~-0.95）,P=0.0003]有作用，合并效应具有统计学意义。
然而，CBT在帕金森患者生活质量方面无明显效果，合并效应不具有统计学意义（p>0.05）。
亚组分析显示，CBT对帕金森患者治疗后即刻改善抑郁、焦虑的效果不佳（p>0.05）,但随访发现CBT能有效改善帕金森患者的抑郁、焦虑症状（p<0.05）。
[结论]CBT有助于帕金森患者抑郁、焦虑症状的恢复，尤其是治疗结束长期随访的效果，但短期治疗后的效果以及在提升生活质量方面仍需进一步的临床研究证实其干预有效性。
[关键词]认知行为疗法；帕金森；抑郁；焦虑；Meta分析
LiteratureanalysisoftheeffectofCBTonrelievingdepressionandanxietyinParkinson'spatients
[Abstract]Objective:
Tosystematicallyevaluatetheeffectofcognitivebehavioraltherapy（CBT）inalleviatingthesymptomsofdepressionandanxietyinpatientswithParkinson'sdiseaseandimprovingthequalityoflife.[Methods]ThePubMed,EMbase,WebofScience,CochraneLibrary,ScienceDirect,CNKI,VIP,CBM,andWanFangDatadatabasesweresearchedbycomputer.Theresearchofrandomcontroltrials（RCTs）thatrelatedtocognitivebehavioraltherapyofrelievingdepressionandanxietyinParkinson'spatientspublishedbeforeMay2018werecollected.ThedocumentswereevaluatedforqualityanddatawereextractedandanalyzedusingRevMan5.30.[Results]Atotalof9RCTswereincluded.Thetotalsamplesizewas399.Meta-analysisshowedthatCBTrelievedepressionsymptomsinParkinson'spatients[SMD=-1.15,95%CI（-2.18~-0.13）,P=0.03],anxietySymptoms[SMD=-0.84,95%CI（-1.48~-0.20）,P=0.01]andimprovehealth[SMD=-1.27,95%CI（-1.96--0.95）,P=0.0003].However,CBThadnosignificanteffectonthequalityoflifeofParkinson'spatientsandthecombinedeffectwasnotstatisticallysignificant（p>0.05）.SubgroupanalysisshowedthatCBThadapooreffectondepressionandanxietyaftertreatmentinpatientswithParkinson'sdiseaseImmediately（p>0.05）.However,CBTwasabletoeffectivelyrelieveParkinson'ssymptomsofdepressionandanxietyafterfollowingup（p<0.05）.[Conclusion]CBTishelpfulfortherecoveryofdepressiveandanxietysymptomsinParkinson'spatients,especiallyforthelong-termfollow-upoftreatment.However,theeffectofshort-termtreatmentandimprovementofqualityoflifestillneedfurtherclinicalresearchtoconfirmtheeffectivenessoftheintervention.
[Keywords]Cognitive-behavioraltherapy;Parkinson;Depression;Anxiety;Meta-analysis
帕金森（Parkinson’sdisease,PD）是我国中老年人群中第二大常见的中枢神经系统变性疾病[1]，患者不仅会出现震颤、行动迟缓等运动功能障碍，还常伴有多种神经症，如抑郁、焦虑等[2-3]，有研究统计帕金森患者比普通人更容易焦虑（发生率为39.9%vs19.1%）[4]，不仅发病率高，还会严重影响患者的功能恢复，增加自杀风险，降低生活质量[5]等。
随着帕金森患者的心理症状得到了更为广泛和深入的认识，寻找有效治疗帕金森患者抑郁、焦虑的方式具有重要的临床意义[6-7]。
传统治疗帕金森抑郁、焦虑方法主要为药物治疗，但患者长期服用药物会产生各种如恶心、直立性低血压、开关现象等不良反应[8]且对改善焦虑症状效果欠佳[9]。
近年来，各种心理干预疗法如认知行为疗法（CognitiveBehaviouralTherapy,CBT）被逐渐应用于帕金森研究领域。
CBT是目前最具有影响且循证支持研究最多的心理干预方法之一[10-11]，通过矫正患者非理性认知，改善患者的不良心境，唤起患者的正性情感，从而发挥其自我能动性，纠正其不恰当行为[12]。
有临床试验[13-14]证明CBT对帕金森患者的抑郁焦虑症状有改善作用。
然而目前虽然有较多的关于CBT治疗帕金森患者抑郁焦虑的临床试验，但研究结果因不同的干预时间和内容导致差异较大，其疗效尚存争议，且目前缺乏统一采用循证方法客观综合评价CBT治疗帕金森抑郁焦虑的相关报道。
因此，本文采用Meta分析方法评价CBT减轻帕金森患者抑郁焦虑症状的效果，旨在为帕金森患者的心理管理模式提供最佳循证医学证据，为进一步开展帕金森神经症的临床工作和科研提供思路。
1资料与方法
1.1文献纳入与排除标准
1.1.1研究类型
随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）。
1.1.2研究对象
临床被明确诊断为帕金森病[15]的患者，年龄≥18岁，Hoehn&Yahr分级≤Ⅳ，可独立行走，无明显视觉损伤、意识清楚。
1.1.3干预措施
试验组应用CBT进行干预，对照组采用常规治疗或护理或空白对照。
其余两组均使用基本相同的治疗。
1.1.4结局指标
主要结局指标：
抑郁：
测量工具为抑郁的相关量表；焦虑：
测量工具为焦虑的相关量表。
次要结局指标：
生活质量、身体一般健康状况和认知功能障碍。
1.1.5排除标准
①重复发表的文献；②非中英文文献；③病例报告、综述等；④报告数据、资料不全以致无法利用或无法获取原始数据的文献；⑤无法获取原文的文献。
1.2检索策略
通过计算机检索PubMed、EMbase、WebofScience、CochraneLibrary、ScienceDirect、CNKI、维普数据库（VIP）、万方数据医药期刊库、中国生物医学文献数据库（CBM），检索时间为建库至2018年5月。
中文检索词包括：
认知行为疗法、认知疗法、行为疗法、认知行为治疗、帕金森、帕金森病、帕金森综合征；英文检索词包括：
CognitiveBehaviorTherapy，CognitiveTherap*，CognitivePsychotherap*，CBT，parkinsondisease,parkinson?
?
disease，paralysisagitans，PD,randomizedControlledTrial?
ControlledClinicalTrial?
random*,Trial?
。
运用主题词和关键词进行检索，根据每个数据库特点制定相应的检索式。
用“滚雪球”的方式对文章的参考文献进行追踪，以查找可能符合纳入标准的其他文献。
1.3文献筛选和资料提取
由2名研究员根据纳入排除标准对检索后文献标题和摘要独立筛选，并进行文献质量评价、数据提取和交叉核对，若遇分歧则与第3名研究员共同决定。
根据预先设计的资料提取表由1名研究员提取相关资料，第2名研究员进行复核。
提取内容包含研究设计、研究地点、纳入与排除标准、研究对象、干预措施、对照措施、结局指标评定时间、结局指标等。
若研究报告的数据资料不全，联系原作者获取，如最终无法获得相关数据，则剔除该项研究。
1.4文献质量评价
由2位研究员参考Cochrane手册5.1.0中针对RCT的偏倚风险评估标准进行独立评价。
1.5统计学分析
采用RevMan5.3软件对结局指标进行Meta分析。
首先采用卡方检验判断各研究间是否存在异质性检验。
若检测结果为P>0.1，I²<50%，则各研究间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1，I²≥50%，则各研究间具有异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。
对连续性资料，对不同的测量工具得到的结果采用标准化均数差（SMD）进行分析；若测量工具和测量单位均相同，则采用均数差（MD）分析，本研究的结局变量提取连续变量的均值与标准差及其95%置信区间（95%CI）作为统计分析效应量。
对只给出可信区间或P值的数据，运用相应公式进行数据转换。
对有明显临床异质性的研究进行亚组分析或敏感性分析，或只进行描述性分析。
2结果
2.1文献检索结果
初次检索得到2170篇文献，经NoteExpress软件去除重复文献543篇，经阅读题目和摘要，排除明显不符合纳入、排除标准的文献1548篇。
初筛后获得文献79篇，通过查找全文、阅读、质量评价，排除无法获取原始数据（8篇）、无法获取全文（15篇）的文献、结局指标不明显（1篇）、研究设计（46篇）不符合纳入标准的文献后，最终纳入9篇文献[16-24]，其中中文1篇，英文8篇，共399例患者。
见图1。
图1文献筛选流程图
2.2纳入文献的基本特征
纳入的9篇文献[16-24]为2009年至2017年刊出，纳入文献语种为英语、中文，研究分别来自中国[16]、美国[17,23]、德国[18]、荷兰[19]、英国[20,21,22,24]。
共纳入患者399例，其中干预组182例，对照组217例。
所有纳入研究试验组均采用CBT干预，干预方式多样，具体文献基本特征见表1。
表1纳入文献的基本特征
纳入研究
样本量
干预方法
干预时间（周）
测量时间
结局指标
T
C
T
C
聂利珞等[16]2015，中国
29
29
CBT+药物治疗
药物治疗
6
干预结束
①②
Veazey等[17]2009，美国
3
3
CBT+电话干预
电话干预
8
干预结束，干预后1个月
①②③
Chlond等[18]2016，德国
39
34
PD特异性CBT+常规治疗
常规治疗
8
干预结束，干预结束后3个月
①②③
Ghielen等[19]2017，荷兰
19
19
PD特异性CBT
传统治疗
6
干预结束，干预后结束3个月
①②③
Lawson等[20]2013，英国
17
15
以CBT为基础的阅读指导+电话干预
阅读+电话（无指导和干预）
8
干预开始后3个月
②③
Okai等[21]2013，英国
25
17
CBT+标准治疗
标准治疗
4
干预开始后6个月
①②④
París等[22]2011，英国
16
12
CBT
语言疗法
4
干预结束
③
Peña等[23]2014，美国
22
22
CBT
常规活动训练
12
干预结束
①
Dobkin等[24]2011，英国
41
39
CBT+常规治疗
常规治疗
10
干预中点，干预结束，干预结束后4周
①②
注：
T：
实验组；C：
对照组；CBT：
认知行为疗法。
结局指标：
①抑郁；②焦虑；③帕金森患者的生活质量；④一般身体的健康状况
2.3纳入文献的质量评价
根据Cochrane手册5.1.0推荐的风险偏倚评估方法评估纳入文献，见表2、图2。
表2纳入研究的质量评价
纳入研究
随机分配
分配隐藏
盲法
结局指标数据完整性
选择性报告研究结果
其他偏倚来源
证据质量
研究对象或干预实施者
结局测评者
聂利珞等[16]2015
随机数字表
不清楚
不清楚
不清楚
是
否
否
B
Veazey等[17]2009
不清楚
不清楚
不清楚
不清楚
不清楚
否
否
B
Chlond等[18]2016
不清楚
不清楚
不清楚
不清楚
是
否
否
B
Ghielen等[19]2017
不透明密闭信封
不透明密闭信封
否
是
不清楚
否
否
B
Lawson等[20]2013
随机数字生成器
不清楚
不清楚
不清楚
是
否
否
B
Okai等[21]2013
随机数字表
不清楚
不清楚
不清楚
不清楚
否
否
B
Parı´s等[22]2011
不清楚
不清楚
否
是
是
否
否
B
Peña等[23]2014
计算机随机
不清楚
否
是
是
否
否
B
Dobkin等[24]2011
计算机随机
不清楚
否
是
是
否
否
B
图2偏倚风险项目百分比
2.4Meta分析的结果
2.4.1抑郁的影响
共纳入6个RCT[16,19,21,22,23,24]，分别采用不同抑郁评分量表评价了CBT对帕金森患者抑郁的效果：
2项研究[19,21]采用BDI（贝克抑郁量表）、2项研究[16,24]采用HAMD（汉密尔顿抑郁量表）、2项研究[22,23]采用GDS（简版老年抑郁量表），鉴于使用不同的心理测量量表评估，使用标准化均数差（SMD）将研究结果标准化，各研究间有统计学异质性（p<0.05,I2=93%），采用随机效应模型进行Meta分析。
分析结果显示：
CBT较常规治疗能够降低帕金森患者的抑郁症状，合并效应具有计学意义[SMD=-1.15,95%CI（-2.18~-0.13）,P=0.03]（见图3）。
以干预时间和随访时间为分组指标对抑郁进行亚组分析：
有5项研究[16,19,22,23,24]干预后测量帕金森患者抑郁症状，Meta分析结果表明：
干预组与对照组无统计学意义[SMD=-1.15,95%CI（-2.38~0.09）,P=0.07]；有3项研究[19,21,24]进行了随访，Meta分析结果显示CBT有效改善帕金森患者的抑郁症状，且两组差异具有统计学意义[SMD=-0.76,95%CI（-1.41~0.11）,p=0.02]（见图4）。
因研究数量不足，未做漏斗图分析。
图3CBT对帕金森患者抑郁的影响
图4CBT对帕金森患者抑郁治疗后、随访的影响
2.4.2焦虑的影响
共纳入6个RCT[16,17,19,20,21,24]，分别采用不同焦虑评分量表对帕金森患者焦虑进行了测评：
3项研究[17,19,21]采用BAI（贝克焦虑量表）、2项研究[16,24]采用HAMA（汉密尔顿焦虑量表）、1项研究[20]采用PSWQ（宾州担忧问卷），使用标准化均数差（SMD）将研究结果标准化，各研究间有统计学异质性（p<0.05,I2=77%），采用随机效应模型进行Meta分析。
结果显示：
CBT组患者焦虑情绪低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.8,95%CI（-1.4~0.21）,P=0.008]（见图5）。
以干预时间和随访时间为分组指标对焦虑进行亚组分析：
有4项研究[16,17,19,24]干预后测量帕金森患者焦虑症状，Meta分析结果表明：
CBT组与对照组相比，焦虑状况未得到改善，差异无统计学意义[SMD=-0.76,95%CI（-1.8~0.28）,P=0.15]；有5项研究[17,19,20,21,24]进行了随访，Meta分析结果显示CBT组随访效果优于对照组，其差异有统计学意义[SMD=-0.41,95%CI（-0.72~0.11）,p=0.008]（见图6）。
因研究数量不足，未做漏斗图分析。
图5CBT对帕金森患者焦虑的影响
图6CBT对帕金森患者焦虑治疗后、随访的影响
2.4.3生活质量的影响
5项RCT[17,18,19,20,22]采用帕金森患者生活质量问卷（PDQ-39）评价了CBT对帕金森患者的效果，因各研究采用不同的子量表进行评价，故按子量表对4项研究[17,18,20,22]进行亚组分析，1项研究[19]进行描述性分析。
2项研究[18,20]运用了PDQ-39singleindex评价，纳入研究间无统计学异质性（I2=0%,P=0.06），故采用固定效应模型进行合并分析。
Meta分析结果显示，CBT组在生活质量上单项指数[WMD=-8.3,95%CI（-17.07~0.48）,P=0.06]与对照组差异无统计学意义。
2项研究[17,22]运用了PDQ-39summaryindex进行了评价，研究间的异质性检验结果为（I2=0%,P=0.1），各研究间不存在异质性，采用固定效应模型分析。
分析结果显示：
CBT组在生活质量上综合指数[WMD=11.81,95%CI（-2.46~26.08）,P=0.1]与对照组差异也无统计学意义（见图7）。
Ghielen等[19]评价CBT干预前后PDQ-39各项评分变化情况，结果显示CBT组的精神健康、屈耻感较对照组有所改善。
因研究数量不足，未做漏斗图分析。
图7CBT对帕金森患者生活质量的影响
2.4.4身体一般健康状况的影响
2项RCT[17,21]采用一般健康问卷（GHQ）评价CBT对帕金森患者身体的一般健康状况的效果，由于两研究选取的问卷条目不同，故使用标准化均数差（SMD）将研究结果标准化，研究间统计学异质性低（P=0.0003,I2=11%），选用固定效应模型分析。
分析结果显示：
CBT组对改善帕金森患者的身体健康状况更优，差异具有统计学意义[SMD=-1.27,95%CI（-1.96~-0.59）,P=0.0003]（见图8）。
因研究数量不足，未做漏斗图分析。
图8CBT对帕金森患者身体一般健康状况的影响
3讨论
3.1纳入研究的方法学质量
本文纳入9个RCT中，所有文献均对患者进行基线资料的对比，结果表明差异无统计学意义（p>0.05）；质量等级均为B级，文献质量为中等。
6篇文献[16,19,20,21,23,24]描述了随机序列的产生的具体过程，其他仅交代“随机分配”；1篇文献[19]采用信封法进行分配隐藏；4篇文献[18,20,21,24]报导了失访以及失访原因；由于双盲对于CBT干预比较困难，仅有4篇文献[19,22,23,24]采用了结果测评者盲法，所以盲法的实施是本研究偏倚风险的来源之一；此外，同一结局指标下缺少足够的文献进行漏斗图分析，故难以判断本研究纳入文献的发表偏倚情况。
3.2CBT对帕金森患者的疗效分析
临床上约50%的帕金森患者伴有多种心理障碍，如抑郁、焦虑等[25]，且对患者的生活质量造成较为严重的影响[26]。
本研究采用循证医学的方法，对原始研究进行严格的系统评价，以明确CBT对帕金森病患者的抑郁焦虑等干预效果。
研究结果提示，从整体结果来看，Meta分析森林图显示CBT组均优于对照组，CBT对帕金森病患者抑郁、焦虑和身体一般健康状况疗效显著，这与先前的研究结果比较一致[24]，CBT主要着眼点在于通过改变患者错误的思想体系，帮助患者重塑正确的认知过程，结合对应的行为训练，解决患者不良的行为问题，达到帮助患者病情恢复的目的[27]。
但本研究结果显示CBT对帕金森患者抑郁、焦虑的分析结果异质性较大，结局稳定性较差，可能的原因是干预时间长短不一、使用不同量表评价等产生一定的偏倚，以干预时间和随访时间为指标进行亚组分析后，结果显示异质性有所下降，可见干预与随访时间是异质性来源之一。
亚组分析结果显示CBT组短期干预结束后的疗效与对照组差异并不明显，差异无统计学意义，这可能与帕金森患者扭曲的观念根深蒂固、短时间内难以立即纠正其认知与行为、CBT实施时间尚短、显效缓慢等有关。
纠正患者不良的心理状态是一个循序渐进的过程，虽然治疗后两组的即刻效果差异不大，但之前的干预基础对后续患者的情绪状况的改善具有重要的意义。
随访后结果显示，CBT组较对照组在后续对帕金森患者的抑郁和焦虑方面有较明显的改善，提示CBT的长期效果较优且较为稳定，这也与以往研究结果相似[28]。
目前还没有研究者指出CBT对患者有明显的副作用，且其疗效相对于药物疗法更持久，能有效消除患者的负面情绪，值得推荐与长期应用。
然而，本文结果显示，CBT对患者的生活质量水平无明显作用。
这可能归因于干预频率较高、干预内容繁重，加重了患者日常负担，难以提升患者的生活质量；亚组分析纳入研究数量较少，且缺乏足够的文献对CBT干预帕金森患者生存质量不同状况的影响进行深入探究。
有研究[19]显示CBT能显著提升帕金森患者生活的幸福感，可以一定程度改善患者的生活质量。
在本研究中，运用GHQ对患者身体的一般健康状况进行测量，两组差异具有统计学意义，表明CBT有助于改善和维持患者身体的健康状况，张峰菊[29]等研究发现CBT对于帕金森患者的身体一般健康状况有较好的疗效，这与我们的研究结果相符。
但因研究帕金森患者身体健康状况的文献数量有限，为获得更可靠的结果，仍需高质量的实验研究。
3.3局限性与启示
本研究的局限性：
①本研究纳入的RCT
升级会员 