科技北京百名领军人才培养工程.docx
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科技北京百名领军人才培养工程
科技北京百名领军人才培养工程
申报表
（2016年度）
申报人：
所在单位：
专业领域：
联系人：
联系人电话：
（固话）（手机）
联系人邮箱：
北京市科学技术委员会
填写说明
一、申报表内容需如实填写，没有相关内容的请填写“无”。
二、专业领域。
请选择生物医药领域、医疗卫生领域、农业领域、电子信息领域、装备制造领域、新能源领域、新材料领域、安全领域、城建交通领域、节能环保领域、其他领域等，如选择“其他领域”请注明具体领域。
三、个人工作业绩。
科技创新类领军人才应重点介绍取得的创新成果、在重点工程建设中解决的关键技术难题、可预期实现产业化规模和良好的经济社会效益；科技创业类领军人才应重点介绍创新创业经历、创业项目核心技术、创办企业经营状况、现有研发能力和企业支撑条件等方面。
四、未来研究计划及当前研究基础。
请分别介绍：
未来三年发展规划重点介绍拟开展的研究在国际同领域所处的地位；研究主要内容及创新点；开展的研究对提升我国相关领域科技创新能力和发展战略性新兴产业等的重要意义；科研组织管理、个人能力提升、人才培养和团队建设、国内外合作等工作设想；支撑保障条件需求。
现有工作基础，重点介绍近五年相关研究方向的科研产出及成果转化应用情况；人才培养、团队建设等情况；现有的工作条件及资源开放共享情况。
五、团队业绩简介。
请介绍团队近五年主要科研产出及成果转化应用情况，现有的科研条件，团队结构、运行机制等。
六、预期达到的目标，请介绍科研目标、人才培养目标、预期经济效益和社会效益等方面。
七、签字需亲笔签名，请勿使用手戳或手签章。
一、
基本信息
姓名
性别
民族
（电子版照片）
出生年月
政治面貌
国籍
最高学历
最高学位
专业技术职称
工作部门
行政职务
研究方向
类别
○科技创新领军人才
○科技创业领军人才
人事关系
○人事关系在推荐单位
○人事关系不在推荐单位，
在
证件类别
○身份证○军官证
证件号码
手机
电子邮箱
单位所属
○中央单位○地方单位
单位性质
○企业○高校○科研院所
○医疗机构○军队○其他
企业性质
○国企/○民营/○外资企业/○中外合资经营企业
单位地址
单位传真
单位邮编
上级单位
（无上级单位，请填写所在园区）
注：
请附有效身份证件的复印件。
申报科技创业领军人才的还需填写以下内容
企业员工总数
研发人员总数
研发人员占员工总数百分比
授权发明专利数量
软件著作权数量
2013年
2014年
企业总资产（万元）
企业净资产（万元）
年度总营业收入（万元）
年度净利润（万元）
主营业务收入（万元）
研发费用支出（万元）
注：
请附相关证明材料的复印件。
二、教育背景
起止年月
毕业学校/院系
所学专业
学历
学位
注：
请从高中以后开始填写。
三、工作经历
起止年月
单位及部门
行政职务
职称
注：
请从工作以后开始填写。
四、承担的科研或工程项目
起止时间
项目名称
项目来源
经费总额
其中：
财政经费
注：
近五年承担的主要科研或工程项目，并附作为负责人承担省部级以上项目任务或合同的复印件。
五、发表专著、论文情况
专著、论文数：
________篇
其中：
专著数
______篇
其中：
作为主编
______部
论文数
______篇
其中：
被SCI、EI收录篇数
______篇
核心期刊发表
______篇
有影响力的专著、论文名称
出版物、刊物名称
发表
时间
第一作者/通讯作者
影响
因子
被引用
次数
注：
有影响力的论文、专著须是每一作者或通讯作者，数量不超过5篇，请附论文、专著首页和目录复印件
六、获得专利、软件著作权及制定标准情况
专利申请数
项
其中：
发明
专利授权数
项
其中：
发明
实用新型
实用新型
外观设计
外观设计
PCT专利
PCT专利
软件著作权项其中授权项
制定标准项
其中：
国际标准
项
国家标准
项
注：
请附专利书、发明证书等相关材料复印件
七、奖励情况
获奖科研项目名称
授奖机构
奖项
本人排名
时间
注：
请附奖励证书的复印件。
八、获得荣誉情况
荣誉名称
获得时间
授予单位
注：
请附荣誉证书的复印件。
九、参加社会团体任职、兼职情况
社会团体名称
任职时间
职务
十、个人工作业绩
十一、未来研究计划及当前研究基础
十二、预期达到的目标
十三、团队成员情况
姓名
出生年月
学历/学位
研究方向
职称/职务
注：
团队核心成员人数5-15人。
十四、申报人承诺
我保证所填写的内容和提供的材料真实，不涉及国家秘密和单位商业秘密。
申报人（签字）：
年月日
十五、推荐单位意见
单位推荐意见：
单位承诺：
我单位已认真审查该同志的申报材料，内容真实，不涉及国家秘密和单位商业秘密。
法人代表/授权人（签字）：
（法人单位公章）：
年月日
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