常见肿瘤靶区勾画.docx

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常见肿瘤靶区勾画

前列腺癌根治性放疗靶区建议

作者:

中国医学科学院肿瘤医院放疗科　刘跃平李晔雄王维虎　房辉　来源:

中国医学论坛报日期:

２０12—03—３0

　随着人均寿命的延长,我国老年人口的不断增加,前列腺癌的发病率逐年上升、放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一,从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移,甚至远处转移前列腺癌,放疗均有广泛的应用。

关于局限期前列腺癌,放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少、

　　近年来,随着各种放疗新技术的出现和发展,前列腺癌的放疗越来越准确,正常组织的保护则更可靠,因此,接受放疗的患者越来越多。

我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTＯＧ）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（ＮCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南,并结合我们的临床实践,对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议,旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。

　从表1得知,前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区,对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定,我们提出如下建议、

　1CT定位及放疗

· 定位前时排空膀胱和直肠,口服100０ mｌ稀释的肠道对比剂,然后憋尿充盈膀胱。

CT定位采取仰卧位,体模固定,层厚3 mm扫描,扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3 cm。

　· 建议采纳3D—CRT或IMRT,若放疗剂量≥78 Gｙ,建议使用图像引导放疗（ＩGRT）、

　2前列腺及精囊腺靶区勾画

　· 局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺;局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。

　· 前列腺癌往往为多发灶,且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶,因此,前列腺癌难以勾画大体靶区（GＴV,转移淋巴结除外）,我们只勾画临床靶区（CＴＶ）（图１）、

　　· 前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1）,若前列腺存在钙化,须包全全部钙化区域。

　　· 前列腺尖部以尿道球部上0、5 cｍ或阴茎脚上缘为标志（图２）。

　· 精囊腺只需包含紧邻前列腺２~2。

5 cm的范围（图３）。

　· 计划靶区（PTV）为ＣTＶ向各方向外放1 cm,但向后方向仅外放０。

5 ｃm以减少直肠照射（图4）、

　· 前列腺和精囊腺的放疗剂量为7５、6~81 Ｇy。

　3 盆腔淋巴引流区靶区勾画

· 关于有多个高危因素、依照Roａch公式或Pａrtiｎ表推断盆腔淋巴结转移几率＞１５％的前列腺癌,建议行盆腔淋巴引流区预防照射。

· 盆腔淋巴引流区从腰5椎体与骶1椎体交界处（L5与S1交接水平）勾画至耻骨联合上缘水平。

· 盆腔淋巴引流区应包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶1～体水平的骶前淋巴结。

· CTV勾画包括髂血管及其外７ mｍ距离,一般不包含过多的小肠、膀胱、骨及肌肉（图5）。

· 骶1~3椎体水平应包括髂内外淋巴结和骶前淋巴结（图6）,骶前包含椎体前1、５～2 cm（图5）、

　· 骶３椎体以下包括髂内外淋巴结及闭孔淋巴结,骶前淋巴结勾画终止于梨状肌出现层面（图7）。

· 髂外淋巴结一直要勾画至股骨头顶端层面,即腹股沟韧带处（髂外动脉与股动脉分界处,即定位CT所示股骨头顶端层面水平）（图8）。

　· 闭孔淋巴结要勾画至耻骨联合上缘水平（图9）、

　· 盆腔淋巴引流区PTV 为CＴV外放0。

５ cｍ（图4）、

· 盆腔淋巴引流区预防剂量为4５～5０ Gｙ,关于影像学明确证实的盆腔转移淋巴结,剂量不低于70 Gy。

　　4 正常组织和结构勾画

　　·主要勾画直肠、膀胱、股骨头、小肠、和结肠等正常组织和结构（图10）。

　　·直肠从坐骨结节水平勾画至骶３椎体水平,膀胱勾画全膀胱体积,股骨头勾画全股骨头范围,小肠勾画PＴＶ层面及PTＶ以上3个层面的小肠体积（层厚0。

3 cm）,结肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的结肠体积（图1０）。

　· 正常组织器官剂量限制如下:

直肠,Ｖ５0（接受50 Gｙ的体积百分比,余此类推）≤50%,Ｖ７０≤２0％;膀胱,V50≤50%,V70≤３0%;股骨头, Ｖ50≤５％;小肠,Ｖ50<５％,最大剂量≤52 Ｇｙ;结肠,Ｖ50＜1０％,最大剂量≤55 Gy、

　表中英文缩写全称:

PSＡ,前列腺特异性抗原;GS,格里森评分;3D—ＣRＴ,三维适形放疗;IMRT,调强放疗;ＳＶ,精囊腺。

　　＊:

若淋巴结转移（LNM）几率〉15%,则增加此靶区

　由于欧美国家前列腺癌发病率较高,而放疗是前列腺癌重要的根治治疗手段,近年来,接受根治性放疗的前列腺癌患者越来越多,目前在前列腺癌根治性放疗靶区勾画上欧美国家已基本形成共识,RTOG在其官方网站上已公布多项有关前列腺癌靶区勾画的指南性建议。

随着我国前列腺癌发病率的不断升高,国内前列腺癌放疗靶区的勾画也应当规范和合理,此次前列腺癌放疗靶区勾画建议可供临床参考,今后我们将接着学习和探究,期望在临床实践中不断加以完善。

ﻬ食管癌放疗靶区定义

作者:

中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科梁军肖泽芬王绿化　来源:

中国医学论坛报日期:

2０1２-10-１２

　目前在全球,食管癌放疗靶区的定义并没有较统一的标准,以下提供的靶区勾画是我院放疗科依照相关研究结果,制定的规范、

　根治性放疗习惯证和禁忌证

　单纯放疗

照射技术

　常规放疗技术

模拟机定位:

体位固定→用胸部CT做放疗计划系统（TPS）→模拟机校位。

　照射野设计:

长度为肿瘤上下各放3~5 cm。

　胸中、下段食管癌:

肿瘤横径＜5 ｃm,三野等中心（一前两后斜）照射,后斜野机架角±130°、

　颈段、胸上段食管癌:

两前斜野等中心照射,野宽4。

5～５ cｍ,机架角50°～60°, 30°楔形板、

　胸中、下段食管癌:

前后对穿等中心照射总剂量（DＴ） ３6～4０ Ｇｙ后,改斜野等中心,避开脊髓。

颈段、胸上段食管癌:

纵隔＋锁骨上联合野照射DT 36 Gy后,改分野照射,避开脊髓。

　三维适形放疗技术

　食管癌三维适形放疗计划的实施以及工作流程如下。

在CT模拟机进行体位固定→胸部CT扫描→局域网传送CT扫描的图像→医师勾画肿瘤靶区［必须参照食管造影和（或）食管镜检、PET-CT、食管腔内超声的结果来勾画靶区］→上级医师确定并认可治疗靶区→由物理师设计照射野→物理主任核对并认可治疗计划→副主任以上医师认可治疗计划→CT模拟校位→由医师／物理师/放疗技术人员共同在加速器校对比射野→照射计划的实施。

　　食管癌放疗靶区定义及正常组织限量

食管癌放疗靶区定义

　大体肿瘤靶体积（GTV）:

影像学（如食管造影片）和内镜[食管镜和（或）腔内超声]可见的肿瘤。

CＴ片（纵隔窗和肺窗）显示食管原发肿瘤的左右前后大小为ＧTＶ。

GTＶ为食管原发病灶。

GＴＶnd为肿大转移淋巴结,即CT片显示肿大转移淋巴结远离原发灶和（或）触诊可确定的转移淋巴结部位（如锁骨上淋巴结,气管旁淋巴结等部位）。

　临床靶体积（CTV）:

包括GＴV和GＴVnd+淋巴引流区（各段食管癌靶区勾画的标准与早期食管癌预防照射淋巴引流区域的ＣTＶ勾画一致）,并在GTＶ和GTVnd左右前后方向（二维）均放0、８～１、0 cm（平面）,外放后将解剖屏障包括在内时需进行调整。

在GTＶ上下方向均放3～5 cm,在有GTＶnd的CT层面的上下各外放1。

5～2。

０ cm。

同时包括淋巴结转移率较高的相应淋巴引流区域,上段包括锁骨上、食管旁、2区、４区、5区、7区的淋巴引流区,中段包括食管旁、2区、4区、５区、7区的淋巴引流区,下段包括食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区。

计划靶体积（PTV）:

在ＣTV基础上三维外放0、5 cm、详见右侧图１～9。

单一放疗剂量:

95％ＰTＶ 60~６4 Ｇｙ/2 Gy／３0～3３ F。

靶体积内的剂量均匀度为９５%～105%的等剂量线范围内,ＰTV为9３%～1０7%。

　正常组织限量

　肺平均剂量≤13 Ｇy,两肺V2０≤30%,两肺Ｖ30≤２0％、脊髓剂量:

平均剂量９～21 Gｙ和０体积剂量≥45 Gy/6周。

心脏:

V４0≤40%～50％、

　术前放疗

靶区勾画的标准如下、胸上段（CＴＶ）:

上界为环甲膜水平,下界为隆突下2~3 ｃm,包括食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、２区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区、胸中段（CTV）:

上界包括锁骨头水平气管周围的淋巴结,下界为贲门淋巴结引流区,包括相应纵隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、锁骨上、２区、4区、5区、7区等）、胸下段（CTV）:

上界包括锁骨头水平气管周围的淋巴结,下界为胃左淋巴结引流区,包括相应纵隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、锁骨上、2区、4区、５区、７区等）。

PTＶ:

在CTV基础上三维外放0。

5 cm。

　处方剂量为95％PTV ４０ Gy／２ Ｇｙ/27 F、推荐同步化疗。

　术后放疗

　　Ⅱa（T2～３N0Ｍ0中淋巴结阴性）患者

　　对这类患者在根治性R0切除后推荐进行放疗。

靶区勾画的标准如下。

胸上段（CTV）:

上界为环甲膜水平,下界为隆突下2～3 ｃm,包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、２区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。

胸中段（CTV）:

上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结,下界为瘤床下缘2～3 cm,包括相应纵隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、２区、4区、5区、7区等）。

PTV:

在CＴV的基础上三维外放０、5 ｃｍ。

　Ⅱｂ～Ⅲ期患者

　　对这类患者推荐放疗或放疗、化疗同时进行。

靶区勾画的标准如下。

胸上段（CＴV）:

上界为环甲膜水平,下界为隆突下3～4 cｍ,包括吻合口、食管旁、气管旁、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。

中下段食管癌（CTV）:

原发病变的长度＋病变上下各外放5 cm+相应淋巴引流区（建议中段食管癌患者的放疗上界设在T1上缘,下段食管癌患者包胃左和贲门淋巴引流区）。

ＰTＶ:

在ＣＴV基础上三维外放0。

5 cm。

　处方剂量为95%PTV 54～６0 Gy/２ Ｇy/27 Ｆ。

　　术后胸胃:

V40≤4０％～50％（不能有大剂量点）,同时化放疗者两肺V２0≤28%。

　放化疗同步治疗

　推荐对中晚期食管癌患者进行同步放化疗。

同步放化疗时的放疗剂量:

95%ＰTV 56～6０ Gy/1、8～2 Gy/30 F。

靶区勾画同单纯放疗。

ﻬ学习规范宜灵活应用规范勿教条卫生部《乳腺癌诊疗规范》解读

作者:

福建省肿瘤医院乳腺内科刘健来源:

中国医学论坛报日期:

２01２-1０-25

　　卫生部2０11年公布的《乳腺癌诊疗规范》（以下简称《规范》）是一部官方的、具有法制法规性质的《规范》,是一部规范诊疗行为、保证医疗质量、保障患者安全,在医疗过程中必须遵守的行业规范,有别于民间组织编纂的各种指南或共识。

　　纵观国内外常用的乳腺癌治疗参考材料《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》、《美国国立综合癌症网络（NCCN）指南》及其中国版、《圣加仑（St。

Ｇａlｌｅn）共识》、《美国临床肿瘤学会 （ASCO）治疗指南》、《欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南》以及新近出台的首部《２01２ 晚期乳腺癌（ABC）国际共识》等,各具特色。

与国内外各类指南或共识相比,该《规范》总体上具有如下特点、①法规性:

《规范》是卫生部医政司制定的行业技术规范和标准流程,医疗从业人员必须遵照执行,也是医疗官司中重要的法律依据;②权威性:

参加《规范》编纂的人员大多是我国乳腺癌诊疗领域的权威专家,行业代表性较强;③实用性:

编写形式和内容科学性较强,对从事乳腺癌诊疗工作的专业人士有较强的参考价值,更有助于提高基层医务工作者的诊疗水平;④先进性:

《规范》在科学性、实用性