医疗机构规章制度1.docx

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医疗机构规章制度1

医疗机构规章制度

一、注射室工作职责

1、凡各种注射应按处方和医嘱执行，护士应掌握常用注射药的药理

作用，毒性反应和过敏反应的临床表现及处理原则。

2、对病人要热情、体贴，注射前应向病人作好解释，取得合作，并

询问病人有无过敏史。

如有过敏史，禁止使用该药。

3、严格执行三查七对制度。

4、密切观察注射后的情况，如发生过敏反应或其他意外应及时进行

处理并通告医生。

5、严格执行无菌技术操作规程。

操作前后应洗手，操作时应戴帽子、

口罩。

器械要定期消毒更换，保持消毒液的有效浓度。

注射应做到一

人一针一管。

6、准备抢救药品、器械，专人保管、定位放置、定期检查，及时补

充更换。

7、保持室内清洁整齐，每日紫外线消毒一次，定期细菌培养。

8、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

二、消毒药械使用管理制度

1、使用的消毒药械必须是获得省级以上卫生行政部门《卫生许可证》

的合格产品。

2、根据消毒目的选择适宜的消毒药械和处理方法。

3、注意影响消毒效果的因素。

4、消毒液瓶应保持密闭，保证消毒药品的有效质量（浓度）。

5、加强消毒效果监测。

6、防止消毒液的再次污染。

7、物体表面按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，用“84”消毒液

拖地。

三、医师工作职责

1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程。

2、严格执行门诊工作制度，戴口罩、帽子，穿好工作服。

3、要热情接待每一位患者，耐心细致询问病情、病史、用药情况及

药物过敏史等，并对病人做认真仔细的检查。

4、医师必须认证填写门诊病历，做好门诊登记，向患者交代治疗方

面的注意事项，对需要转诊的患者及时提出处理意见。

5、医师应根据需要按照诊疗规范药品说明书中的适应症、药理作用、

用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开据处方。

6、根据社区疾病发生、流行的特点，负责社区健康状况调查和社区

健康诊断，做好社区居民的卫生宣传工作。

7、负责疫情登记、报告工作，做到及时发现、及时报告。

8、负责社区的健康咨询门诊工作。

9、积极参加有关部门组织的培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，

努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

四、医务人员医德医风规范

（一）救死扶伤，全心全意为人民服务

1、加强学习，牢记宗旨，热爱本职。

2、工作认真、负责、细致，责任心强。

（二）尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密

1、平等对待患者，做到一视同仁，不得歧视患者。

2、尊重患者知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。

（三）文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系

1、服务热情周到，态度和蔼可亲，无“生、冷、硬、顶、推、拖”

现象。

2、着装整洁，举止端庄，语言文明规范。

3、认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流沟通，自觉接受监督，

构建和谐医患关系。

（四）遵纪守法，廉洁行医

1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程，无差错、

事故。

2、坚持廉洁行医，自觉抵制各种形式的商业贿赂，严格执行《十不

准》规定。

3、不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械

促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。

4、遵守规定，不私自外出行医。

（五）因病施治，规范医疗服务行为

1、坚持合理检查、合理治疗、合理用药。

2、认真落实有关控制医药费用的制度措施。

3、严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费

用。

（六）顾全大局，团结协作，和谐共事

1、服从指挥、调配，积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公

益性的扶贫、义诊、助残、支农和突发公共卫生事件等医疗活动。

2、团结同志，互相尊重，互相学习，互相帮助，互相勉励，互相配

合，取长补短，共同进取，无闹纠纷现象。

（七）严谨求实，努力提高专业技术水平

1、积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新

知识、新技术，提高专业技术水平。

2、增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。

五、传染病报告制度

严格执行《中华人民共和国传染病防治法》，执业医师有义务做好传

染病的登记、报告。

任何单位及个人不得瞒报、迟报、谎报或授权他

人瞒报、迟报、谎报。

1、临床医生必须按规定做好门诊日志的登记工作，填写专卡和转卡，

要项目齐全、字迹清楚，住址详细，不得有缺项、漏项。

2、发现甲类及按甲类管理的传染病必须在两小时内报告防疫科，乙

类及丙类传染病须在六小时内报告。

3、发现传染病暴发，食物中毒或突发公共卫生事件，首诊医生须以

最快的速度报告防疫科。

4、防疫科每月对辖区内的门诊和住院日志进行一次检查核对。

5、医院防保人员应根据《传染病疫情监测信息报告管理办法》对甲、

乙、丙类传染病疫情按要求时限网上直报。

6、医务工作者在医疗过程中，对疑似或确诊甲、乙、丙类传染病不

按要求瞒报、缓报、谎报，一经查实将给予教育、经济处罚，并及时

补报，情节严重者按《传染病防治法》规定追究行政和法律责任。

六、一次性使用医疗用品管理制度

为了保护人民群众的身体健康，防止医源性疾病的传播，加强对一次

性使用无菌医疗用品的管理工作，制定本制度。

1、由诊所负责人负责购货、验收、使用、销毁等环节的管理工作。

2、购买时必须到有《医疗器械经营企业许可证》经营公司进货，购

进后经验收三证齐全（卫生许可证、生产许可证、医疗器械注册证号）。

必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可

证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行

政部门颁发卫生许可证的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可

证》的经营企业购进合格产品。

3、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距

墙壁≥5cm。

不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用。

4、使用前检查包装有无破损、失效、霉变、标识是否清楚，无可疑

现象方可使用。

否则，禁止使用。

5、使用后立即就地毁形，用固定的容器浸泡消毒后，塑料类盛于专

用回收袋（黄色）内，非塑料类盛于（黑色）医疗垃圾回收袋内，不

得混入其他医疗垃圾。

每天焚烧一次，作好记录。

医疗废物存放室由

专人管理，定期消毒。

做到夏、秋防蚊、蝇，并注意防火。

6、卫生员要做好自身防护。

在工作时，必须穿隔离衣、戴口罩、隔

离帽及手套。

每次工作完要洗手消毒一次。

7、使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及时留取

样本送检，按规定详细记录，报告药品监督管理部门。

8、诊所发现不合格产品、质量可疑产品时，应立即停止使用，并及

时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

七、消毒隔离制度

1．医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、会议室、行政办公室及其

他公共场所。

2．严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。

诊疗护理处置前后要洗手，执

行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一床

一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消

毒30分钟以上。

3．常规器械消毒灭菌合格率100%，干燥无菌持物钳及镊子筒每4小时更换一次，

2%戊二醛液浸泡则每周更换二次，疑污染随时更换，注明更换日期、消毒液名称

和浓度。

4．无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。

5．消毒用碘酊、碘伏、酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖每周灭菌更换

2次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。

6．冰箱每周消毒保养1次，做好记录，物品放置有序，无过期物品。

7．治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物

与垃圾分开。

8．病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气

消毒一次。

治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1次。

紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时或强度低至70uw/cm

2时应更换。

9．便器每次用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡消毒，消毒池加盖，消毒液应

保持有效浓度并有标牌。

10．厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间

进行严格终末消毒处理，敷料进行焚烧。

11．凡一次性医疗卫生用品使用后，必须严格按医疗垃圾分类标准分类，每日包

装密封后贴好标志，集中处置。

12．医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、

转院、死亡病人床单应进行有效的终末消毒处理。

13．口腔科和放射科要求一律用使用一次性漱口杯，口腔科的牙钻必须采用高压

蒸汽灭菌或2%戊二醛浸泡10小时以上。

14．连续使用的麻醉机螺旋管、氧气湿化瓶、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、

雾化器等，每日均应用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒，用毕终末消毒。

15．各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，消毒用2%戊二醛浸泡20分钟以上，灭菌

则应浸泡10小时以上，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊

处理。

16．非打印的门诊化验单一律要经臭氧消毒后才能发出。

17．门诊应设发热及肠道传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地

隔离，按传染病报告程序上报。

八、医院抗生素使用管理制度

一、确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人，不使用抗生素。

二、发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用抗生素，以

免影响临床症状得出县和病原体的检处。

三、对于细菌感染的患者，应用抗生素前，应做细菌培养和药敏

试验，根据结果指导合理使用抗生素，对于特别严重的细菌感染者，

可按临床表现估计的病原菌选择抗生素。

四、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，特别是注意避免青

霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素的局部应用。

五、尽量避免抗生素联合应用药，使用必须有严格指征，抗生素

应用的指征是指在单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、

顽固性感染等，以二联为宜。

六、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。

七、严格控制抗生素的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗生素

作为预防感染的手段，外科手术的预防用药应有严格的针对性。

八、为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头孢菌素类

前，要询问有无过敏史，并做皮内过敏试验，氨基糖甙类除有特殊指

征，一般使用前不做过敏试验。

九、消毒隔离制度

（一）医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执

行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。

（二）室内均有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行。

（三）室内发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极

有效措施，妥善处理。

（四）传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。

排泄物、呕吐物必

须经过净化消毒，污水须经过消毒处理后才能排放。

（五）医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，必要时

备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。

（六）诊室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆

乱放。

（七）医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时

应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。