耳鼻喉 考试重点 复习资料.docx

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耳鼻喉考试重点复习资料

鼻科学

1、粘膜表面麻醉剂:

较常用的有盐酸丁卡因,盐酸达克罗宁,和骨膜表面麻醉剂等,此类药物的共同特点有吸收快毒性大.应用时的注意事项有:

1年老体弱者,婴幼儿及过敏体质者慎用,警惕药物过敏和中毒,以免发生严重不良反应,甚至致死的意外后果.2严格区分注射用麻醉药和粘膜表面麻醉剂.3注意麻醉药物总量的控制.4正式麻醉前先试用微量药物局部喷雾观察5分钟,若无不良反应,在按规定剂量用药.5用药前可皮下注射阿托品0.5mg或口服巴比妥类药物，并嘱患者不必紧张。

6鼻腔用药中可加入少量肾上腺素，以收缩局部毛细血管，减慢药物吸收速度，可延长麻醉时效，减少中毒机会.7用药期间应密切观察患者的面色表情脉搏及呼吸等。

2、粘膜表面麻醉剂过敏及中毒的抢救措施：

一经发现应立即停药，并予紧急处理或抢救。

1静脉注射地塞米松5mg，以迅速脱敏和抑制药物中毒反应.2对兴奋和抽搐患者，可给与静脉注射镇静剂或硫喷妥钠.3设法使患者平卧头低位休息，密切观察脉搏心跳呼吸血压神志等，直至患者恢复正常。

4必要时采取人工呼吸，气管内插管及吸氧等措施。

第一章

1、鼻腔外侧壁（鼻腔最重要的区域）构成：

分别由上颌骨、泪骨、鼻甲骨、筛骨、颚骨垂直板及蝶骨翼突构成。

特征：

三个鼻甲和三个鼻道（上、中、下鼻甲，上、中、下鼻道）。

筛前动脉、筛后动脉、鼻腭动脉、腭大动脉、上唇动脉，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成动脉从，称之为利特尔动脉从，是临床上鼻出血最常见的部位，此区称为利特尔区（Littlearea）。

2、鼻窦共4对：

上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦。

开口引流位置：

上颌窦、前组筛窦和额窦，窦口引流位于中鼻道，后组筛窦窦口引流至上鼻道，蝶窦窦口开口于上鼻道后上方的碟筛隐窝。

第七章

1.结构性鼻炎:

鼻腔存在一种或几种鼻腔结构的形态或解剖异常，如鼻中隔偏曲、中鼻甲反向、下鼻甲内展等结构异常，引起鼻腔通气和功能异常。

2.筛前神经综合症：

中鼻甲肥大，压迫鼻中隔，刺激三叉神经分支筛前神经引起三叉神经痛。

应用1%地卡因麻醉嗅裂黏膜后，疼痛缓解。

需要行中隔矫正或中甲切除）、头昏、失眠、精神萎靡。

鼻涕不多.

3.慢性单纯性鼻炎定义：

以鼻黏膜肿胀、分泌物增多为主要症状的慢性炎症.临床表现：

鼻塞（间歇性、交替性），多涕，嗅觉障碍，闭塞性鼻音.检查：

下鼻甲肥大（光滑，有弹性，对减充血剂敏感）治疗：

消除病因，治疗全身病；局部治疗。

4.慢性肥厚性鼻炎定义：

以黏膜、黏膜下，甚至骨质局限性或弥漫性增生肥厚为特点的鼻腔慢性炎症.临床表现：

鼻塞（较重且为持续性）；相邻组织器官症状（下鼻甲肥大压迫咽鼓管、鼻泪管引起相应症状，张口呼吸及鼻涕倒流引起咽喉炎）；头痛（筛前神经综合症）检查：

鼻黏膜增厚，下鼻甲肥大（结节状或桑葚状，无弹性，对减充血剂不敏感.诊断和鉴别诊断：

结构性鼻炎（鼻腔存在一种或几种鼻腔结构的形态或解剖异常，如鼻中隔偏曲、中鼻甲反向、下鼻甲内展等结构异常，引起鼻腔通气和功能异常。

）治疗：

药物治疗，手术治疗（保留鼻黏膜）

5.慢性单纯性鼻炎与慢性肥厚性鼻炎鉴别要点:

（以a代表慢性单纯性鼻炎，以b代表慢性肥厚性鼻炎）鼻涕:

a间隙性，交替性b持续性。

鼻涕：

a略多，粘液性b不多，粘液性或黏脓性，不易擤出。

嗅觉：

a减退不明显b可有。

闭塞性鼻音：

a无b有。

头痛头昏：

a可有b常有。

咽干咽痛：

a可有b常有。

耳鸣耳鼻塞：

a无b有。

下鼻甲的形态：

a粘膜肿胀，暗红色，表面光滑b粘膜肥厚，暗红色，表面不平，呈结节样或桑葚样，鼻甲骨大。

下鼻甲弹性：

a柔软，有弹性b硬实，无弹性。

对麻黄碱反应：

a有明显反应b反应小或无反应。

治疗：

a非手术b以手术为主

第八章

1、变应性鼻炎：

简称变应性鼻炎，是易感个体接触变应原后，主要有免疫球蛋白E（IgE）介导的黏膜下T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润为主要特征的变态反应性炎症，以发作性喷嚏、流涕和鼻塞为主要症状。

分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎。

2、临床表现：

鼻痒：

鼻、眼、软腭、咽部痒。

喷嚏：

阵发性发作，几个、几十个或数十个不等。

鼻涕：

大量清水样鼻涕。

鼻塞：

轻重不一，季节性鼻炎通常很严重。

嗅觉减退：

鼻粘膜水肿，部分病人可有嗅觉减退。

中枢神经系统相关症状：

嗜睡、疲倦、认知能力减退

其它症状：

头痛、关节痛、肌肉痛、耳鸣、听力障碍及其它变应性疾病症状。

3、治疗原则：

（1）避免接触过敏原。

（2）药物治疗（对症治疗）（3）免疫治疗（对因治疗）（4）手术。

第九章

1、鼻息肉：

鼻腔鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，特征为炎症黏膜上带蒂或广基的高度水肿的炎性组织。

2、鼻息肉病（nasalpolyposis）：

多发型鼻息肉常为双侧，可见数个息肉体部，根蒂不清，鼻粘膜广泛水肿增生，并波及鼻窦黏膜，增生性水肿肥厚，并发增生性鼻窦病，诊断为鼻息肉病。

3、阿司匹林耐受不良三联症（Widal三联症）：

鼻息肉患者合并支气管哮喘，若同时伴有阿司匹林耐受不良，则称为阿司匹林耐受不良三联症。

第十一章

1、鼻出血常见病因:

局部病因:

外伤、鼻腔异物、炎症、肿瘤、鼻中隔疾病、萎缩性鼻炎等。

全身病因：

急性发热性传染病（流感、出血热、麻疹、疟疾等）、心血管疾病（高血压、血管硬化和充血性心力衰竭等）、血液病（血友病、白血病、再障等）、营养障碍或维生素缺乏（维生素C、K、P或Ca缺乏）、肝肾等慢性疾病和风湿热等、中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调等。

第十三章

1、鼻窦炎（rhinosinusitis）是鼻窦黏膜的炎症性疾病，多与鼻炎同时存在，所以又称鼻-鼻窦炎。

病程12周以内为急性鼻窦炎；超过12周为慢性鼻窦炎（chronicsinusitis，CRS）

3、病因：

健康的鼻窦主要取决于通畅的鼻窦引流，健全的纤毛功能和合理的粘液组分。

凡是影响这三方面的因素皆可引起鼻窦炎。

（1）鼻腔鼻窦解剖学异常：

钩突肥大，泡状中甲，反向中甲，下鼻甲高拱，增大的Haller气房，鼻中隔偏曲。

（2）病原微生物：

病毒、细菌、真菌（3）变态反应（4）免疫缺陷（5细菌在CRS发病中的作用有三种途径:

直接作用、细菌生物膜、细菌超抗原。

4、鼻窦炎头痛特点：

1、伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状。

2、多有时间性和固定部位，多为白天中、也减轻，且常为一侧，若为双侧者必有一侧较重。

前组鼻窦炎者多在前额部痛，后组鼻窦炎者多在枕部痛。

3：

鼻内用减充血剂、蒸汽吸入等治疗头痛可缓解。

咳嗽、低头位或用力时头痛加重。

吸烟、饮酒和情绪激动时头痛亦加重。

5、临床表现：

全身症状较常见为精神不振、易倦、头痛头晕、记忆力减退、注意力不集中等;局部症状：

1、流脓涕，为主要症状之一，涕多，黏脓性或脓性。

2、鼻塞：

是另一主要症状。

3、头痛，一般情况下并无此症状，常表现为钝痛和闷痛。

4、嗅觉减退或消失，多数属暂时性，少数为永久性。

5、视功能障碍，主要表现为视力减退或失明。

6、诊断：

鼻塞，黏浓涕，嗅觉减退，头面部闷胀沉重感。

鼻内镜检查（鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄，水肿或有息肉）。

CT检查见鼻窦有高密度组织影。

7、治疗：

（1）原则：

控制感染和变应性因素；改善鼻腔、鼻窦引流；合并鼻息肉、明显解剖异常者需采用手术治疗。

（2）药物治疗：

抗生素（大环内酯类小剂量长期服用，克拉霉素或罗红霉素250mg/d，持续3个月以上）；局部糖皮质激素（连续使用3-6个月）；抗组胺药；黏液稀化剂（持续3个月以上）。

辅助治疗：

冲洗。

（3）手术：

鼻内镜手术，有鼻腔手术和鼻窦手术。

第十五章

1、真菌性鼻-鼻窦炎临床表现和诊断：

常为单窦发病，发病次序：

上颌窦、蝶窦、筛窦、额窦。

临床症状较一般鼻窦炎重；内镜检查鼻腔可见干酪样分泌物；CT显示窦腔密度增高，钙化点形成。

确诊依据病理诊断.治疗：

首选手术治疗，辅助抗真菌药物和局部治疗（如术后应用5%碳酸氢钠冲洗鼻腔、鼻窦）

第十七章

1.鼻腔鼻窦恶性肿瘤的临床表现：

发生部位不同，表现有差别。

a.鼻腔恶性肿瘤：

早期为一侧鼻塞，初为间歇性，后为持续性。

粘脓鼻涕带血或经常鼻出血。

可有头胀、头痛和嗅觉减退或丧失。

晚期由于肿瘤侵入鼻窦、眼眶，表现为鼻窦恶性肿瘤的症状

b.上颌窦恶性肿瘤①脓血鼻涕：

持续时间较长的一侧鼻腔流脓血性鼻涕，应怀疑本病。

晚期可有恶臭味。

②面颊部疼痛和麻木：

肿瘤侵犯眶下神经而发生面颊部疼痛和麻木感，此对本病的早期诊断甚为重要。

③鼻塞：

鼻腔外侧壁被窦内肿瘤推压内移或被破坏，侵入鼻腔出现一侧进行性鼻塞。

④磨牙疼痛或松动

晚期肿瘤破坏窦壁，向邻近器官扩展引起下列症状：

①面颊部隆起：

②眼部症状：

流泪；眶缘变钝,眼球向上移位,眼球运动受限,可有复视,但视力少受影响。

③硬腭下塌及牙槽变形：

④侵入翼腭窝：

肿瘤侵犯翼腭窝或翼内肌出现顽固性神经痛和张口困难。

此症状多为晚期，预后不佳。

⑤颅底扩展：

临床出现内眦包块,张口困难,颞部隆起,头痛,耳痛等症状时,提示肿瘤已达颅前窝或颅中窝底。

⑥颈淋巴结转移:

晚期发生,多见于同侧颌下淋巴结

c.筛窦恶性肿瘤早期无症状。

肿瘤侵入鼻腔出现单侧鼻塞、血涕、头痛和嗅觉障碍；侵入眼眶，使眼球向外、前、下或上方移位，并有复视。

后组筛窦肿瘤侵入球后、眶尖，导致突眼，动眼神经瘫痪，上睑下垂。

此外，内眦处可出现包块，一般无压痛。

肿瘤侵犯筛板累及硬脑膜或有颅内转移者，则有剧烈头痛。

淋巴结转移常在颌下或同侧颈上部

d.额窦恶性肿瘤早期多无症状。

肿瘤发展后，可有局部肿痛、麻木感和鼻出血。

当临床发现肿瘤向外下发展时，可致前额部及眶上内缘隆起，眼球向下、外、前移位，可出现突眼、复视。

上述体征应怀疑肿瘤已向颅内扩展。

e.蝶窦恶性肿瘤有原发性和转移性癌两种。

早期无症状，晚期可出现单侧或双侧眼球移位、运动障碍和视力减退。

CT扫描有助于明确肿瘤来源和范围..

2.乳头状瘤的特点:

临床表现:

单侧渐进性鼻塞，涕中带血，头痛，嗅觉障碍，鼻窦炎，鼻息肉.检查：

肿瘤外观呈息肉样，瘤体较大，色红，表面不平，质地较硬，触及易出血。

肿瘤多原发于鼻腔外侧壁，上颌窦和筛窦最易侵犯。

术后易复发.

3乳头状瘤易复发的原因有：

①误诊为息肉，手术很难彻底切除；②肿瘤具有多发性生长特点，术中肉眼难以判断原发部位和侵犯范围；③与本病组织病理有增生倾向有关。

本病反复手术后易恶变。

下列情况应怀疑恶变：

①全部切除迅速复发；②较快侵犯邻近组织；③反复鼻出血；④顽固头面部疼痛。

第十八章

a、鼻内镜手术并发症及预防:

1.颅脑并发症：

颅内血肿，气脑，脑脊液鼻漏，脑膜膨出及脑实质损伤2.眶眼并发症：

视力障碍，框内血肿或气肿，眼球运动障碍，泪道损伤3.鼻部并发症：

术腔粘连。

窦口闭锁4.全身并发症：

感染，发热，哮喘，心脑血管意外，麻醉意外5.出血：

血管性，非血管性

b、手术并发症预防：

1.熟悉高危解剖区域：

前筛区、后筛区，蝶窦外侧壁2.术前行CT检查熟悉病变程度及范围3.对鼻内镜手术医师严格训练4.控制出血：

术前用药，麻醉方式选择，分期手术，肾上腺素的合理使用5.熟记重要数据

咽科学

一、咽部解剖与生理

（一）咽的分布：

鼻咽、口咽、喉咽三部分。

1、鼻咽的构成：

前方：

鼻中隔后缘、鼻腔；顶壁：

蝶骨体、枕骨底；后壁：

颈椎腺样体（咽扁桃体），后壁平对第1、2颈椎；侧壁：

咽鼓管咽口、咽鼓管咽隐窝、咽鼓管圆枕、咽鼓管扁桃体；下方：

口咽部。

2、咽隐窝：

咽鼓管圆枕后上方与咽后壁之间的凹陷区。

是鼻咽癌的好发部位，该处接近颅底破裂孔，鼻咽癌常经此侵入颅内。

3、鼻咽癌好发部位:

咽隐窝和顶后壁。

鼻咽癌颅内侵犯主要途径:

破裂孔。

4、口咽：

即咽部，位于软腭与会厌上缘平面之间，后壁平对第2、3颈椎体。

口咽侧壁向下分出舌腭弓与咽腭弓，扁桃体位于两腭弓之间的扁桃体窝。

5、喉咽：

喉咽上起会厌游离缘，下至环状软骨下缘水平；双侧下咽侧壁、双侧梨状窝前：

自上而下有会厌、杓会厌襞和杓状软骨所围成成的入口、舌根；咽后壁：

咽后壁粘膜对应第3~6颈椎；下方与食管相连。

（二）咽壁的构造

1、咽壁的分层：

黏膜层-纤维层-肌肉层-外膜层

（1）黏膜层：

假复层纤毛柱状上皮、复层鳞状上皮；

（2）纤维层：

咽缝；（3）肌肉层：

咽缩肌组（咽上、中、下缩肌三组）、提咽肌组（包括：

腭咽肌、咽鼓管咽肌、茎突咽肌）、腭帆肌组；（4）外膜层：

颊咽筋膜。

2、筋膜间隙：

是咽壁与颈筋膜间的潜在蜂窝组织间隙，它是的吞咽和颈部活动时，颈部各软组织之间协调一致；但它同时又是咽部感染向深部扩散的途径。

较重要的间隙有：

咽后间隙和咽旁间隙。

（1）咽后间隙：

上界起自颅底，下界达1、2胸椎，两侧与咽旁隙相邻，内含淋巴结。

上方：

颅底；下方：

内脏后间隙；后方：

翼状筋膜；前方：

颊咽筋膜；两侧：

咽侧筋膜。

（2）咽旁间隙：

上界为颅底，下界达舌骨大角，内侧与咽缩肌扁桃体相隔，外侧为下颌骨升支、翼内肌和腮腺，后壁为椎前筋膜（前层：

翼状筋膜、后层：

椎前筋膜）。

由茎突将期分为前后两隙：

前隙：

较小，与扁桃体相邻。

后隙：

有颈内动脉、颈内静脉、舌咽、迷走、舌下、副神经及颈交感干，淋巴结。

（三）咽部的淋巴组织

1、咽淋巴环：

咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴团块呈环状排布，即为咽淋巴环，大致排成内、外两环。

内淋巴环向外淋巴环引流。

当咽部的感染和肿瘤不能被内淋巴环控制时，循此途径扩散。

2、内环：

主要由咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、舌扁桃体构成。

内环淋巴流向颈部淋巴结。

3、外环：

主要由咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颌下淋巴结等组成。

咽部淋巴均流向颈深淋巴结。

4、咽扁桃体：

即腺样体，位于鼻咽顶壁与后壁交界处。

6~7岁时最大，10岁以后逐渐萎缩，过度肥大可能阻塞咽鼓管和后鼻孔，与咽壁间无包膜，手术切除不易彻底。

（四）咽的血管、神经及淋巴

1、动脉：

咽升动脉、面动脉、舌动脉；静脉：

面静脉。

2、神经：

舌咽、迷走神经的咽支，交感神经。

3、淋巴：

鼻咽部汇入上颈深淋巴结、口咽部及喉咽部汇入中颈深淋巴结。

上颈深淋巴结引流鼻咽部淋巴结；中颈深淋巴结引流口咽部及喉咽部淋巴结。

（五）咽的生理学

1、咽的生理功能：

呼吸功能（咽腔粘膜对吸入的空气有调湿、调温作用，较鼻腔稍弱。

）、吞咽功能、言语形成（共鸣、构音）、防御和保护功能（通过吞咽和呕吐反射完成。

）、调节中耳气压功能、扁桃体的免疫功能（扁桃体、淋巴结、消化道集合淋巴小结和阑尾等均属末梢免疫器官；扁桃体反复发炎成为病灶时可并发以下几种免疫系统疾病：

风湿性关节炎、银屑病、肾病、心肌炎、紫癜）。

二、扁桃体炎

（一）急性扁桃体炎：

1、病因：

乙型链球菌为其主要致病菌，少数可由葡萄糖球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、病毒、支原体、衣原体感染。

2、病理：

3类。

急性卡他性扁桃体炎（多为病毒引起）、急性滤泡性扁桃体炎、急性隐窝性扁桃体炎，后两者为急性化脓性扁桃体炎。

3、临床表现：

全身：

畏寒、高热、乏力、食欲下降、全身不适等。

局部：

以剧烈咽痛为主，常放射至耳部，伴有吞咽困难。

下颌下淋巴结肿大可感转头不便。

幼儿葡萄球菌感染还可引起呼吸困难。

4、并发症：

（1）局部并发症：

扁桃体周围蜂窝织炎、扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、中耳炎、急性鼻炎、鼻窦炎、急性淋巴结炎。

（2）全身并发症：

急性肾小球肾炎、关节炎、急性风湿热、风湿性心内膜炎。

5、治疗：

（1）一般疗法：

该病具有一定传染性，故需适当隔离患者。

患者应卧床休息，清淡饮食、进流食、多饮水、加强营养及疏通大便。

对于高热及吞咽困难者，应适当补充液体及电解质，保持体内水盐平衡。

（2）抗生素治疗：

为主要治疗方法。

首选青霉素，可依据病情轻重决定给药途径。

病情无好转可改用其他抗生素，或酌情使用糖皮质激素。

（3）局部治疗：

复方氯已定溶液、复方硼砂溶液、1：

5000呋喃西林液漱口均有一定止痛抗炎作用。

（4）中医中药：

银翘柑橘汤（5）外科手术治疗：

对于已形成局部并发症的患者，可根据实际情况选择在炎症控制后手术切除扁桃体。

（二）慢性扁桃体炎：

1、病因：

急性扁桃体炎反复发作，链球菌和葡萄球菌为主要致病菌。

2、病理：

3型。

增生型、纤维型、隐窝型。

3、临床表现：

（1）急性扁桃体炎反复发作史；

（2）咽痛、咽干、异物感、咳嗽，儿童扁桃体过度肥大可使吞咽困难，说话含糊不清，呼吸不畅或睡眠时打鼾；（3）由于扁桃体内细菌的繁殖生长及残留于扁桃体内的脓性栓塞物，常可致口臭。

（4）扁桃体内的细菌，脓栓常随吞咽进入消化道，从而弓起消化不良。

如细菌毒素进入体内，可有头痛、四肢乏力、容易疲劳或低热等表现。

4、并发症：

风湿性关节炎；风湿热、心肌炎、肾炎、低热等。

所以又叫病灶性扁桃体。

5、治疗：

非手术：

不应仅限于抗生素或手术，应结合免疫疗法或抗变应性措施，脱敏药物与增强免疫力的药物。

增强体质与抗病能力。

手术：

扁桃体切除术。

6、扁桃体切除术适应症：

（1）慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周围脓肿。

（2）扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸，发声功能。

（3）慢性扁桃体炎已成为其他脏器病变的病灶，或与临近器官病变有关。

（4）白喉带菌者，经保守治疗无效者。

（5）各种扁桃体良性肿瘤，对恶性肿瘤则应慎重选择病例。

7、扁桃体切除术禁忌症：

（1）急性炎症时，一般不施行手术，需炎症消退后2-3周方可手术。

因为此时病人一般在发烧，扁桃体充血，手术后伤口容易出血或出现继发感染。

（2）在脊髓灰白质炎及上呼吸道传染病。

（3）有造血和凝血系统的疾病如血友病、再生障碍性贫血、白血病、紫癜等，都不宜手术。

若不手术会造成血液病恶化，则需充分、精细准备与操作。

（4）全身性疾病如高血压，代偿机能不全的心脏病、肾炎、关节炎、活动性肺结核等疾病的活动期时不宜手术。

（5）妇女月经期、月经前期及妊娠期不宜手术。

（6）病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的发病率高者。

白细胞计数特别低者不宜手术。

三、腺样体肥大

1、临床表现：

（1）耳部症状：

咽鼓管咽口受阻，引起分泌性中耳炎，导致听力减退和耳鸣。

（2）鼻部症状：

常并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞及流鼻涕等症状。

说话时带闭塞性鼻音，睡时发出鼾声，严重者出现OSAHS。

（3）咽、喉和下呼吸道症状：

因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜，常引起夜间阵咳，易并发气管炎。

（4）腺样体面容：

由于长期张口呼吸，致使面骨发育发生障碍，颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。

（5）全身症状主要为慢性中毒及反射性神经症状，如营养不良、注意力不集中，情绪多变、夜惊、磨牙、盗汗、尿床等。

2、治疗：

（1）药物治疗：

主要适用于急性腺样体炎

（2）手术：

适应征：

腺样体肥大并引起睡眠呼吸暂停者；并发鼻窦炎、渗出性中耳炎应尽早手术；如伴扁桃体肥大者与扁桃体一同切除。

四、鼻咽癌

1、病理：

多发于鼻咽部咽隐窝、顶后壁。

呈结节型、溃疡型和黏膜下型。

鼻咽癌98%属低分化鳞癌；高分化鳞癌,腺癌泡状核细胞癌少见。

2、临床表现：

（1）鼻部症状：

早期涕中带血或回吸性血涕，晚期可发生鼻塞及致命性大出血。

（2）耳部症状：

发生于咽隐窝粘膜下者，早期可引起同侧耳鸣、听力下降、耳闷、鼓室积液。

（3）颈淋巴结肿大：

常见，此为首发症状者占60%——70%。

晚期可为双侧。

（4）颅神经症状：

头痛，偏于患侧的颞、顶部或枕部，早期为间歇性，晚期为持续性剧痛。

肿瘤经破裂孔入颅内常侵犯第Ⅴ、Ⅵ，继之侵犯Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ对颅神经出现相应症状，直接侵犯或肿大淋巴结压迫出颅的第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ颅神经，可出现相应症状。

（5）远处转移晚期可转移至肺、肝、骨骼等处，出现相应症状。

3、治疗：

首选放疗。

对以下情况可用下述治疗：

（1）放疗后3个月鼻咽部仍有残灶或局部复发，可用激光加光敏剂治疗或手术。

（2）放疗后仍有颈部残存转移灶，可手术切除。

五、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）

1、定义：

（课件上）：

指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作在30次以上；或睡眠呼吸紊乱指数（AHI，即平均每小时睡眠的呼吸暂停+低通气次数）超过5次以上。

（课本上）：

上气道塌陷阻塞引起呼吸暂停和低通气，常伴夜间睡眠打鼾、血氧饱和度下降频发、白天嗜睡等。

由于引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症，并可导致高血压，冠心病，糖尿病和脑血管疾病等多器官与系统的损害。

2、呼吸暂停：

指睡眠过程中口鼻呼吸气流均消失（较基线水平下降≥90%），持续时间≥10s。

可分为阻塞性、中枢性、混合性。

3、睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）：

指睡眠过程中平均每小时呼吸暂停和低通气的总次数。

AHI=（呼吸暂停次数+低通气次数）/睡眠时间。

4、OSAHS病因：

遗传、上气道解剖异常（鼻腔阻塞如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、呼吸系统疾病、内分泌系统疾病、肌肉骨骼疾病、自主神经功能不全、中枢神经系统疾病、心血管系统疾病。

5、OSAHS易患因素：

体重增加、老年、上呼吸道感染、心功能不全、仰卧位睡眠、饮酒、服用安眠药等。

6、OSAHS临床表现：

（1）白天临床表现：

嗜睡、疲劳、睡后不解乏，记忆力减退，工作能力下降，学习成绩差，激动易怒；晨起头痛、头晕口干；阳痿、性欲减退。

（2）夜间临床表现：

打鼾、频繁发作的呼吸暂停、睡眠时动作异常、失眠、多梦、恶梦、多尿、遗尿、憋气、夜间心绞痛、心梗、中风等。

7、诊断方法（定性）：

多导睡眠图（PSG）为诊断OSAHS的“金标准”。

8、诊断标准：

①具备以下两项或两项以上的临床症状：

睡眠时伴有间断鼾声的窒息和憋气；夜间频繁觉醒；白天疲劳、嗜睡或难以集中注意力；②夜间睡眠呼吸监测AHI＞5次/h。

9、成人OSAHS病情严重程度及低氧血症划分

分度AHI（次/h）最低血氧饱和度

轻度5-1595-90

中度>15-3065-<85

重度>30<65

10、OSAHS治疗：

（1）一般治疗：

减肥、戒酒、建立侧卧位习惯。

（2）药物治疗：

目前没有能广泛运用且有效的药物，除非是治疗OSAHS高危因素的疾病如甲减、肢端肥大等。

（3）非手术治疗：

口腔矫正器（适合轻度OSAHS及单纯性鼾症者；副作用：

暂时性下颌关节痛）、持续正压通气治疗（提供一个生理性压力支撑上气道，保证睡眠时上气道开放）。

（4）手术治疗：

UPPP（悬雍垂－软腭－咽成型术）、改良H-UPPP、软腭前移术、颏部前徙、舌骨下肌群切断、舌骨悬吊术、舌体、舌根减容术、气管切开（除非患者病情特别严重、通过以上治疗方法效果不佳且危机病人生命时方采用）。

11、（课件上）OSAHS与全身疾病：

（1）OSAHS与冠心病：

阻塞性睡眠呼吸暂停发作、低氧血症发生会导致夜间心肌缺血；心肌梗死也会加重周期性呼吸和中枢性呼吸暂停。

（2）OSAHS与高血压：

OSAHS是高血压的独立危险因素，高血压是OSAHS的主要并发症。

60%~90%的OSAHS患者有高血压，高血压患者中约有30%合并OSAHS。

（3）OSAHS与夜间猝死：

流行病学调查表明：

心血管病患者在凌晨1点至6点死亡率较高，这段时间REM睡眠增多，有更长的睡眠呼吸暂停和更重的低氧血症。

（4）OSAHS与充血性心力衰竭：

稳定性充血性心力衰竭中有40%~60%患者伴有明显的睡眠呼吸暂停。

睡眠呼吸障碍是引发和加重心力衰竭的独立危险因素，合并睡眠呼吸障碍的心力衰竭患者预后更差且病死率高。

（5）OSAHS与脑血管病脑血管病与OSAHS互为因果：

①由OSAHS引起的脑血管病变，患者首先出现OSAHS症状，随着病程延长逐渐出现脑血管病变；②首先发生脑血管病变，随着病情加重和病变时间延长逐渐发生OSAHS，进而加重脑血管病变，形成恶性循环。

（6）OSAHS与认知功能障碍：

OSAHS患者有认知功能障碍，表现为：

注意力下降、集中能力差、复杂问题的解决能力和记忆力明显下降，并伴有警觉性降低，对事物的反应时间延长。

（8）认知功能损害是可逆的，通过有效治疗OSAHS能明显改善认知功能。

（9）OSAHS与记忆障碍：

OSAHS患者有明显的记忆障碍，随着呼吸暂停的加重而愈加严重，严重影响患者的工作和生活，有的甚至以此为首发症状就诊。

喉科学

喉

1、方