心衰容量管理流程全文.docx

心衰容量管理流程全文.docx

《心衰容量管理流程全文.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心衰容量管理流程全文.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

心衰容量管理流程全文

心衰容量管理流程（全文）

  容量超负荷是急、慢性心力衰竭（心衰）发生发展的重要病理生理过程，是心衰患者反复住院的主要原因。

减轻容量超负荷是减缓症状，减少再住院率，提高生活质量的重要措施，是急慢性心衰治疗中的关键环节之一。

在容量管理中，应将心衰患者的容量达到个体化的最佳平衡状态。

  图1 心衰时容量负荷增加的机制

  完整的容量管理流程包括：

准确评估容量状态、确定容量管理目标、选择合适治疗措施和制定个体化管理方案。

容量状态的评估

  1.症状和体格检查

  症状和体格检查是心衰患者容量评估的重要手段，应详细采集临床症状，有针对性进行体格检查。

  图2 有症状心衰患者的临床检查

  2.辅助检查判断容量状态

（1）X线胸片：

肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。

  图3 X线胸片

（2）肾功能指标：

血尿素氮/血肌酐（BUN/Cr）比值＞20∶1提示肾淤血和肾损害；尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。

  （3）血液浓缩指标：

红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。

  （4）利钠肽指标：

需动态观察，应注意容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因；不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。

  （5）超声心动图：

下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽等提示容量超负荷。

平均舒张期早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣环速度峰值（E/e′）＞14提示左房压升高。

  （6）有创评估：

中心静脉压（CVP）正常值范围为5~12cmH18mmHg，提示肺淤血。

脉搏指示持续心输出量监测。

  图4 容量状态评估流程

容量管理目标

  急性失代偿性心衰的主要目标是纠正容量超负荷，慢性心衰需长期维持较稳定的正常容量状态。

  急性心衰容量控制方法：

（1）当前体重－干体重（出现淤血前体重）=减容目标

（2）通过尿量或液体平衡作为减容目标

  容量负荷重者，尿量3000~5000ml/d，直至达到最佳容量状态

  保持每天出、入量负平衡约500ml，体重下降0.5kg

  严重肺水肿者，负平衡约1000~2000ml/d，甚至3000~5000ml/d

  水肿明显消退，减少负平衡量，逐渐过渡到出、入量大体平衡

  慢性心衰控制目标：

不出现短期内体重快速增加，或无症状和体征加重为准

容量管理措施

  1.生活方式管理

  教育患者自我监测体重和尿量：

3日体重增加2kg，提示容量增加

  慢性D期心衰，液体摄入量控制在1500~2000ml/d

  急性心衰肺、体循环淤血明显者，无明显低血容量的因素存在时，液体摄入量控制在1500ml/d以内，不超过2000ml/d；钠摄入＜6g/d

  心衰急性发作容量负荷过重者，限制钠摄入＜2g/d

  使用利尿剂要监测K、Na，保持水电解质平衡

  2.药物治疗

  利尿剂是能够充分控制液体潴留的药物，慢性心衰患者口服最小有效剂量利尿剂长期维持即可；急性或慢性心衰急性失代偿者，需静脉给予更高剂量利尿剂。

  图5 急性或慢性心衰急性失代偿者液体潴留的处理流程

  表1 常用口服襻利尿剂

  长期大量口服利尿剂者，急性期首选静脉应用。

从未使用过利尿剂、无肾功能不全者，呋塞米20~40mg，托拉塞米10~20mg，根据尿量再决定增减。

  布美他尼耳毒性和肾毒性较其他两种大。

  中、重度心衰合并利尿剂抵抗需使用大剂量利尿剂时，可选用持续静脉泵入呋塞米0.1~0.75mg/kg/h；托拉塞米可等计量换算。

  表2 其他常用口服利尿剂及剂量

  托伐普坦排水，可使血浆渗透压升高，组织间液向血管内转移，从而消除组织、器官水肿，维持血管内容量稳定。

不依赖白蛋白、血钠水平。

对老年、低钠血症、低蛋白、肾功能损害的高危患者依然有效。

  口渴和高钠是常见的不良反应，需检测血钠水平。

  3.其他药物

（1）多巴胺：

2~5μg/kg/min，通过刺激肾血管多巴胺受体，扩张肾血管，增加肾血流。

与利尿剂合用可增加尿量，改善肾功能。

（2）血管扩张剂：

硝普钠、硝酸甘油，通过扩张肾血管，增加肾血流。

  （3）重组人脑利钠肽：

有多重药理学作用，如扩张动、静脉，利尿，排钠，抑制RAAS和交感神经，具有加强利尿作用。

负荷剂量1.5~2μg/kg静脉推注，维持剂量0.01μg/kg/min连续静脉滴注，疗程一般3天。

无需因肾功能不全而调整剂量。

  4.血液滤过或血液透析治疗

  对于所有利尿剂治疗均无效的顽固性心衰患者，宜行超滤或血液透析治疗（IIa，B）。

  应注意，心衰的超滤专用设备只能用于脱水，不能有效清除Cr等代谢产物，不当的超滤也会加重肾脏缺血。

应密切观察患者尿量、体重改变、呼吸困难症状的改善，监测血压、电解质、肾功能，据此调整利尿剂剂量和使用方法及超滤的脱水量。

  血Cr中度增高但未达到透析指征，谨慎选择超滤，速度应控制在200ml/h内，总量不宜＞1500ml，需密切监测Cr。

  如有以下一种情况应血液透析：

  血钾＞6.5mmol/L

  PH＜7.2

  BUN＞25mmol/L

  血Cr＞300mmol/L

制定个体化管理方案

  心衰是一种复杂的临床综合征，容量状态和心衰患者心功能直接相关。

容量管理具有挑战性，适宜的容量需个体化并需要动态评估。

  图6 容量管理流程