林口长庚医院耳鼻喉部.docx

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林口长庚医院耳鼻喉部

長庚醫療財團法人

林口長庚紀念醫院耳鼻喉科部編印

中華民國一百年三月

目錄

訓練計畫簡介4

訓練目標4

師資4

訓練課程5

六大核心能力5

核心訓練課程6

教學活動及工作規範6

訓練場所及教學資源7

訓練方式7

考核機制8

耳鼻喉頭頸科常見疾病檢查9

耳科

純音聽力測驗（puretoneaudiometry）9

鼓室圖（tympanometry）10

聽性腦幹反應ABR,auditorybrainstemresponse10

耳廓軟骨膜炎perichondritis12

耳前瘻管preauricularfistula12

外耳炎externalotitis12

惡性外耳炎malignantotitisexterna13

耳黴菌症otomycosis13

外傷性鼓膜破孔traumaticperforation13

中耳炎,中耳積液otitismediaandmiddleeareffusion13

膽脂瘤cholesteatoma14

耳膜成型術（myringoplasty）14

耳硬化症otosclerosis15

梅尼爾氏症Meniere'sdisease16

良性姿勢性眩暈benignpositionalvertigo,BPPV17

突發性耳聾suddensensorineuralhearingloss17

人工電子耳17

原發性面神經麻痹idiopathicfacialparalysis,Bell'spalsy18

耳帶狀疱疹herpeszosteroticus（RamsayHunt症候群）18

顳骨縱向（longitudinal）和橫向（transverse）骨折的比較19

鼻科

鼻癤病（rhinofuruncle,furunculosis）20

鼻出血epistaxis20

過敏性鼻炎的基本概念與檢查allergicrhinitis,AR20

鼻中膈解剖學及鼻中膈彎曲21

鼻竇炎rhinosinusitis21

喉科

腺樣體肥大adenoidhypertrophy23

Vincent氏咽峽炎Vincent'sangina（gangrenouspharyngitis）23

扁桃腺切除24

急性聲門上炎,急性會厭炎acutesupraglottitis,epiglottitis25

軟喉症laryngomalacia25

聲帶結節vocalnodule26

接觸性潰瘍和肉芽腫contactulcersandgranulomas26

單側聲帶麻痹unilateralparalysis27

聲門下狹窄subglotticstenosis27

臆球症,喉異物感globuspharyngeus28

打鼾併阻塞性睡眠呼吸中止症候群snoring,obstructivesleepapneasyndrome（OSAS）28

頭頸科

白斑（leukoplakia）32

紅斑（erythroplakia）32

涎石症sialolithiasis32

頭頸部癌症之治療方針32

其他頭頸部腫瘤37

鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma,NPC39

下咽癌carcinomaofhypopharynx40

深頸部感染deepneckinfection40

甲狀舌管囊腫thyroglossalductcyst41

鰓裂異常branchialcleftanomaly41

ENT縮寫一覽表43

主　編：

張伯宏醫師

編輯群：

陳益瑋醫師、鄭家圻醫師、柯卉真醫師、王毓謙醫師

林口長庚耳鼻喉部實習醫學生教學訓練手冊

部長:

李學禹

訓練計畫

簡介

本院耳鼻喉部成立至今，分耳科、鼻科、喉科、頭頸部腫瘤科及小兒耳鼻喉科。

實習醫學生在本科可經由科內詳加規畫的教學活動表及實習醫學生課程表一窺耳鼻喉科之堂奧。

訓練目標

以病人為中心、以全人醫療為宗旨的醫療照護方式，落實以核心能力為導向，以病患安全、良好的醫病溝通和醫療品質為目標。

一、熟悉常見耳鼻喉科疾病的診斷、檢查、治療。

二、學習並瞭解各種特殊檢查，如：

聽力檢查、前庭功能檢查、鼻阻力檢查、鼻竇內視鏡檢查、喉鏡、鼻咽鏡檢查、音聲及吞嚥功能檢查等。

三、藉由直接照護病患學習醫病關係互動並做倫理判斷，印證醫學倫理所學。

四、能夠藉由死亡、併發症病歷討論會學習如何處理醫療不良事件，進而評估、改善醫療品質。

師資

由院內各單位熱心服務、善於溝通之醫師擔任學員之導師，負責解決學員在學習與生活上之困擾；並由院內具有教學熱忱之主治醫師擔任學員之臨床教師，負責學員之臨床教學，其師資名單如下：

臨床教師：

黃俊生副院長（教授）、陳一豪醫師（副教授）、李學禹部長（教授）、吳哲民主任（助理教授）、李達人主任（副教授）、黃啟哲主任（助理教授）、廖俊達主任（副教授）、方端仁主任（副教授）、楊士維醫師（講師）、蘇仁亮醫師、林清泉醫師（講師）、陳泰安醫師、陳盈霖醫師（講師）、葉瑞銘醫師（講師）、張凱評醫師（副教授）、黃祥富醫師（助理教授）、李立昂醫師（助理教授）、康仲然醫師、張伯宏醫師（講師）、陳益瑋醫師（講師）、詹凱傑醫師、鄭家圻醫師、陳鏘文醫師（講師）、陳錦國醫師、傅嘉祥醫師（講師）、方谷豪醫師（講師）、蕭涵仁醫師、陳彥安醫師（講師）、黃皓駿醫師、柯卉真醫師、吳佳臻醫師、林婉妮醫師、趙偉傑醫師、王毓謙醫師。

訓練課程

　　耳鼻喉科核心訓練課程之內容，包括一般耳鼻喉科訓練及各細分科訓練，包括耳、鼻、喉、頭頸部腫瘤及小兒耳鼻喉科等各專門領域，並記載於學習護照內，以增進各分科的專業技能和核心能力。

除專科核心訓練課程外，亦加強訓練實證醫學之五大步驟，使其具備個人終身學習之能力：

（一）明確分析所面臨問題的臨床意義。

（二）有效搜尋相關文獻。

（三）評估文獻的可信度。

（四）利用臨床研究結果實際照顧病人。

（五）評估及改進。

六大核心能力

依據美國畢業後醫學教育評鑑委員會（AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation,ACGME）所提出的六大核心能力來規劃學員的訓練內容，並有效運用院方所投入的教學資源來培育住院醫師與實習醫學生提昇以病人為中心的全人照護能力。

1.完整與優質的專業醫學知識（MedicalKnowledge;MK）：

能理解與應用生物、心理、社會、種族、文化等與健康相關知識，並懂得運用專業相關的基礎與臨床醫學知識處理、分析與研究病人問題。

2.臨床照護病人能力（PatientCare;PC）：

能展現愛心、關懷與同理心，提供病人適切有效的照護，以解決其健康問題。

3.實作為基礎之終身、自我學習與改進（Practice-BasedLearningandImprovement;PBLI）：

能具備評估現行醫療照護內容，經過終身、自我學習，吸收科學實證資料並評判資料之可靠性與在病人的適用性，從而改善病患照護；追求醫療品質改善。

4.良好的人際關係及溝通技巧（InterpersonalandCommunicationSkills;ICS）：

能有良好的人際關係與溝通技能以便與病人、家屬、同儕及醫療團隊進行資訊交換與溝通，建立團隊合作及良好的傾聽、表達與同理心。

5.優質的專業精神及倫理（Professionalism;P）：

能展現負責任、尊重、紀律、與愛心之專業態度，堅守醫學倫理原則及對各種病人能包容跨文化間差異；對病人年齡、性別、種族、宗教差異具一定的理解與敏感度及以病人為優先之利他主義觀念。

6.制度與體系下之醫療工作（System-BasedPractice;SBP）：

能夠認知健康照護制度與體系之運作及緣由；有效整合所有資源以提供適切醫療照護；著重病患安全並避免系統性錯誤，檢討各項醫療決策及操作內容，評估系統資源內容減少系統性錯誤。

核心訓練課程

一．明瞭耳鼻喉科檢查方法︰耳鼻喉頭鏡使用及理學檢查、耳鏡、純音聽力檢查、言語聽力檢查、鼓室圖檢查、蹬骨反射檢查、聽性腦幹反應檢查、眼振圖檢查、鼻鏡檢查、鼻咽鏡檢查、喉鏡檢查、喉頻閃鏡、鼻阻力檢查、纖維內視鏡檢查及各類放射線檢查。

二．明瞭常見耳鼻喉科疾病︰

1.耳科：

急、慢性及漿液性中耳炎、中耳積水、耳硬化症、耳黴菌症、老年性聽力障礙、噪音性聽力障礙、突發性耳聾、梅尼爾氏症、良性陣發性姿態性眩暈、外淋巴廔管、膽脂瘤、急、慢性乳突炎、急、慢性外耳炎、耳前廔管、小耳症、先天性聽力障礙、聽神經瘤、顏面神經麻痺、耳帶狀疱疹等。

2.鼻科：

急、慢性鼻炎、過敏性鼻炎、急、慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻出血、鼻中隔彎曲、倒生性乳突瘤、其他鼻良性腫瘤等。

3.喉科:

急、慢性扁桃腺炎、臆球症、咽喉炎、腺樣體過大、打鼾或睡眠呼吸障礙、各類音聲障礙、軟喉症、聲門下狹窄、酸逆流性咽喉炎、咽喉良性腫瘤。

4.頭頸外科：

急性聲門上炎、深頸部感染、各類良性及惡性頭頸部腫瘤包括口腔癌、鼻及鼻竇癌、鼻咽癌、口咽癌、下咽癌、喉癌，以及良、惡性唾液腺腫瘤或結石等。

三．明瞭下列治療︰

鼓室成形術、膽脂瘤手術、鼓膜切開及中耳通氣管置入術、助聽器選配、流鼻血之處理、鼻骨折之處理、鼻中膈鼻道成形術、功能性內視鏡鼻竇手術、扁桃腺切除術、喉直達鏡手術、音聲問題之處理、打鼾及睡眠障礙之處理、呼吸道障礙之處理、氣切傷口照護及管子更換、深頸部感染之處理、頭頸部良、惡性腫瘤之處理。

四．於實習期間完成學習護照填寫，值班紀錄評分表，及特殊病例記載。

教學活動及工作規範

一．每週一、二、三、四7︰15A.M.舉行晨會由總醫師或主治醫師主持，分別討論急診，入院病例，論文閱讀，主治醫師專題教學，外賓演講；以及一個月一次的morbidity&mortalityround。

頭頸部於星期二另有combinedmeeting。

二．每週一次teachinground，由不同次專科主治醫師級以上醫師主講。

三．實習醫學生須於每週實習結束時提出一份讀書心得報告或病例報告（依每週指導醫師的規定）。

四．實習醫學生，白天primarycare病患數由指導主治或住院醫師指派（以2位為限），每日寫記載病歷上，由主治醫師修改並countersign。

五．實習醫學生每週一次值班，值班時接一位Newpatient（紀錄於病歷admissionnote及實習醫學生值班記錄暨評分表），一切處置皆需向值班住院醫師或總醫師報告並核簽。

訓練場所及教學資源

1、主要訓練場所為耳鼻喉科各病房、急診、開刀房、耳鼻喉科討論室、及教學門診等。

2、學員輪派至各次專科時，可至其相關檢查單位（如鼻部檢查室、喉閃頻檢查室、聽力及平衡機能其他耳部功能檢查室）參觀學習，以實際了解各項檢查之基本操作過程。

訓練方式

1、學員於報到時，由總醫師予以訓練前引導，告知科內平日之學術活動、其所屬臨床教師及住院醫師、及其所須負責照顧之病患。

而學員於各科受訓期間須於臨床（主治）醫師與住院醫師之指導下，學習如何對病患作全面性之照護，包括接新病患、處理病患之各項臨床問題，並積極參與晨會、病房迴診、床邊教學、門診教學、論文研討會、臨床病例討論會及死亡病例討論會等學術活動。

2、晨會教學：

學員須準時參加晨會

（1）W1耳、鼻、喉、頭頸各次專科輪流舉行教科書選讀。

（2）W2主治醫師床邊病例教學及病歷迴診，另頭頸部腫瘤科有combinedmeeting。

（3）W3CaseConference：

由住院總醫師分別由急診及住院病例挑選具有教學意義之病例，與學員詳細討論病患之病史、理學檢查結果、基本實驗室檢查、心電圖與一般X光片之判讀，加強訓練學員之鑑別診斷能力，並介紹各種常見疾病之治療流程。

（4）W4論文研討會、臨床病例討論會及Morbidity,Mortality死亡病例討論會等學術活動：

學員須參加每週四晨會的專題演講或論文研討，以吸收醫學新知；並積極參與臨床病例討論會及死亡暨併發症病例討論會等相關學術活動，以進一步了解各種疾病之病程、基本處置以及醫療行為可能導致之併發症及藥物之副作用。

臨床教師應於會中與學員進行互動式之討論，並導入病人安全之觀念，同時適時地探討醫學倫理之相關問題。

3、病房迴診與床邊教學：

臨床醫師皆須每日作病房迴診與床邊教學，教導學員以下事項：

（一）基本之診療禮儀，詳實之問診及正確之理學檢查。

（二）如何作鑑別診斷及適當之處置、及示範診療。

（三）如何解釋及告知病情。

（四）學習「以病人為中心」之醫療照護，並對病患作到「全人照護」。

（五）學習「實證醫學」，了解如何搜尋及解讀相關文獻，以期在遇到各種臨床問題時，能給予病患最正確與先進之醫療。

（六）確實保護病患之隱私。

4、門、急診教學：

（每天）

學員均安排臨床主治醫師門診跟診，並於週二早上及週三下午參加教學門診，以了解門診常見之病患與其鑑別診斷、處置方式及相關注意事項。

臨床教學醫師應對實習醫學生及各項學習歷程紀錄給予指導與回饋。

5、開刀房教學：

遇有開刀日，學員應準時進入開刀房，於主治醫師開刀時在一旁實習，如有機會可在主治醫師的指導下學習無菌技術。

6、病歷寫作：

a.應每天以SOAP方式紀錄Progressnote，臨床教學醫師對實習醫學生之病歷記載應有覆簽及必要時與以修改、並加註建議。

b.應詳實記載病患入院、住院過程、住院診療計畫及出院摘要。

考評機制

一．讀書心得報告（六年級實習醫學生）。

二．學習護照考核。

三．學習態度:

指導主治醫師評分。

四、工作態度：

由總醫師評分（七年級實習醫學生）。

耳鼻喉頭頸科常見疾病及檢查

常見的耳科檢查

典型的聽力檢查包括:

Ø純音聽力測驗（puretoneaudiometry）：

包括空氣傳導測驗（airconduction），有必要的話加作骨傳導測驗（boneconduction）

Ø言語聽力測驗（speechaudiometry）：

包括言語接收閥值檢查（speechrecognition/receptionthreshold,SRT），言語辨識度（speechrecognition/discriminationscore,SDS）

Ø聽阻測量（immittance/impedance）：

包括鼓室圖（tympanometry）及聽反射（acousticreflex）

純音聽力測驗（puretoneaudiometry）

1.是聽力測驗的基礎；以分貝為縱座標，頻率為橫座標畫出的圖形。

2.空氣傳導測驗（氣導，airconduction,AC）。

藉由耳機聲音，評估病人由耳殼至耳蝸的聽力。

3.骨傳導測驗（骨導，boneconduction,BC）：

在乳突或前額藉骨振動器（boneoscillator），越過（bypass）耳殼及中耳，直接刺激耳蝸。

4.純音聽力測驗會產生4種診斷：

Ø正常聽力：

雙耳所有氣導，骨導的閥值都在正常範圍內（20dBHL）

Ø傳導性聽力喪失（conductivehearingloss）：

☐聽力喪失只由氣導造成，而骨導閥值在正常範圍內；即病變在外耳或中耳

☐典型的聽力圖為平的（flat），即所有頻率的聽力喪失相同

☐傳導性的聽力喪失最大值不會超過60-70dB，因為在此音量可直接刺激耳蝸

☐一般不會有聲音扭曲（distortion）

☐對助聽器反應佳（因言語分辨佳）

Ø感覺神經性聽力喪失（sensorineuralhearingloss）：

☐氣導,骨導的聽力喪失閥值很接近（程度相同）；即病變在耳蝸（感覺性，sensory）或神經（神經性，neural）。

☐典型的聽力圖為高音漸傾型（sloping）

☐常見重振現象（recruitment）

Ø混合性聽力喪失（mixedhearingloss）：

有氣導，骨導的聽力喪失，但氣導閥值又比骨導差；即病變除感覺神經性聽力喪失外，亦伴有傳導性聽力喪失。

常用的聽力符號

左耳

右耳

未遮蔽的氣導

未遮蔽的氣導

已遮蔽的氣導

已遮蔽的氣導

>

未遮蔽的骨導

<

未遮蔽的骨導

]

已遮蔽的骨導

[

已遮蔽的骨導

鼓室圖（tympanometry）：

鼓室圖可分為5型：

（1）typeA:

正常的中耳壓力和順應性；peak出現在0daPa（peak出現在-100至100daPa一般為正常）。

（2）typeB:

沒有高峰（peak），或圖形圓滑（rounded），即鼓膜移動極小或不動（找不到最大應力）；若耳道容積（earcanalvolumn）為正常範圍內，是中耳積水；若耳道容積大於正常範圍，可能有中耳通氣管或鼓膜穿孔；另外被耳垢阻擋亦會產生typeB。

（3）typeC:

中耳負壓；peak出現在>-150daPa；出現在耳膜塌陷（retracted）和耳咽管功能異常（如早期中耳炎或中耳炎恢復中）。

（4）typeAs:

淺的（shallow）typeA圖形，鼓膜移動受限；出現在耳硬化症，鼓膜結疤鈣化變厚，或鎚骨（malleus）固定。

（5）typeAd:

深的（deep）typeA圖形，鼓膜過鬆（loose）或順應性過佳（hypercompliant）；出現在鼓膜鬆弛（flaccid），鼓小骨斷離。

（disarticulation）;在鼓膜鬆弛，不會有聽力喪失，而在鼓小骨斷離，會有聽力喪失及氣-骨導閥值差（air-bonegap）。

聽性腦幹反應ABR,auditorybrainstemresponse

1.臨床運用：

Ø檢查聽力（如嬰幼兒，詐聾，腦力退化者，可以檢查出真正的聽力閥值）

Ø聽神經瘤的診斷

Ø腦幹病變的診斷

Ø昏迷病人鑑別診斷（ABR因不受代謝障礙，中樞神經鎮靜劑，葯物中毒的影響，如ABR正常則可能昏迷原因是由上述問題引起）

Ø神經機能（如多發性硬化症，顏面神經麻痺）

2.第5波在ABR的診斷上佔最重要的地位。

正常的成年人其第5波的latency和聲音刺激強度成反比，強度愈高則latency愈短，第5波的latency可用來測量聽力閥值。

3.IT5（第五波波距差異）：

理論上兩耳的latency應該相同，若兩邊差異大於0.2msec則不正常。

Ø在人類可記錄到7波，而VI與VII波尚無臨床上的應用。

✓WaveI和WaveII：

由第八對腦神經（eighthn）遠端和近端產生

✓WaveIII：

由耳蝸核（cochlearneucleus）產生

✓WaveIV：

由三級神經元superiorolivarycomplex產生

✓WaveV：

可能由laterallemniscus產生

✓WaveVI,VII：

可能由inferiorcolliculus產生

記憶:

Ecoli；E（I,II）c（III）o（IV）l（V）i（IV,IIV）

ENT常用器械

棉　棒

鼻　鏡

耳　鏡

頭　鏡

治療台

壓舌板

反射鏡

纖維內視鏡

抽吸管

各類常用藥品

常見耳部疾病

耳廓軟骨膜炎perichondritis

1.致病菌：

綠膿桿菌為最常見，其他Proteus,Staph.aureus

2.症狀：

Ø起始為耳廓廣泛的紅腫併疼痛，在軟骨膜下層（subperichondral）的積液很快就化膿，而水腫可擴展到耳後使得整個耳廓突出

Ø其他：

發燒，局部淋巴結腫大，白血球升高

3.治療：

☐抗綠膿桿菌抗生素（tobramycin和ticarcillin）

☐若有波動性腫脹，切開引流

4.預後：

因軟骨壞死造成耳廓變形

耳前瘻管preauricularfistula

耳廓的發育乃源自第1及第2鰓弓，其中85%的耳廓皆由第2鰓弓而來，只有耳珠及少部分的耳廓是源自第1鰓弓，在胚胎發育到3個月大時，源自此2鰓弓的6個聽小丘（hillocks）會融合，形成以後的耳廓，若沒有完全融合，則會在外耳上遺留下1個瘻管。

1.自體顯性遺傳

2.常見於東方民族；台灣發生率約2.5%

3.症狀：

Ø一般為單側性發生（75%），除在耳珠上方有一小凹洞外，並無任何不適

Ø瘻管內為複層鱗狀上皮細胞，一旦脫落的鱗狀上皮堆積在瘻管內，很容易導致細菌感染，甚至形成膿瘍。

4.過去以為葡萄球菌是其致病菌；現認為厭氧菌才是主要致病菌種

5.治療：

Ø一旦膿瘍形成，在治療上就必須切開引流

Ø瘻管切除術（fistulectomy）

外耳炎externalotitis

1.非常常見,尤其在夏天.常因watermaceration或外傷造成

2.症狀:

癢,疼痛,耳塞感,耳乾酪狀分泌物（cheesydischarge）

3.診斷:

拉耳朵或tragalpressure會引起疼痛.外耳道常腫脹.培養常見為pseudomonas,proteus

4.治療:

清潔外耳道,併類固醇的耳滴劑7-10天;全身性抗生素使用於cellulitis,DM或免疫抑制病人;單獨用全身性抗生素來治療外耳炎是不夠的

惡性外耳炎malignantotitisexterna

1.外耳道的綠膿桿菌感染

2.大多發生在年齡大的糖尿病病人

3.症狀：

起始只有搔癢，但很快地會轉變成疼痛，耳漏，和充滿外耳道肉芽組織。

4.治療:

Ø包括:

☐局部耳滴劑:

一般認為局部耳滴劑對本疾病無任何療效

☐靜脈投與抗生素合併療法:

aminoglycoside類（gentamycin,amikacin）加上半合成盤尼西林（ticarcillin,carbenicillin）

☐手術局部擴創：

適度擴創即可

耳黴菌症otomycosis

Ø高溫熱帶及亞熱帶地區以麴菌（Aspergillussp.）為主，而較低溫之溫帶地區以念珠菌（Candidasp.）為主

Ø國外：

以麴菌屬和念珠菌屬為主（又以黑麴菌（Aspergillusniger）為最多）

Ø國內：

以土麴菌（Aspergillusterreus）最常見

Ø麴菌生長以37℃最合適（故生長位置較接近耳道內1/3）

1.症狀：

耳癢（耳道深部極度搔癢），耳閉塞感，聽力障礙，或耳痛（少見）

2.診斷：

骨性外耳道表層發紅；耳垢看起來像濕的報紙（wetnewspaper），在表面可見菌絲

3.局部抗黴菌製劑：

有不錯的效果

外傷性鼓膜破孔traumaticperforation

1.鼓膜外傷可能會併有聽小骨斷離，脫臼，卵圓窗或圓窗破孔，引起外淋巴液外漏

2.症狀：

聽力突然變差和耳內有異樣壓力感，眩暈通常很短暫

3.影響癒合的因素包括了