质量管理与持续改进.docx
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质量管理与持续改进
赤峰市第二医院手术科室医疗质量管理与持续改措施分值50分
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
一、实行手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度
3分
检查手术医师资质管理和手术分级管理、重大手术报告、审批制度的有关资料且资料完整，无违规案例。
1、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。
（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。
（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
（3）手术医师知晓率100%。
2、手术医师资格运行良好，无越级手术或XX擅自开展手术的案例。
3、有重大手术报告审批管理的制度、流程及明确的报告审批手术目录。
考核要点一项不符合扣1分。
二、住院患者有适宜的诊疗计划
3分
1、住院病历按规范要求在24小时内完成，手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策。
2、医疗计划应在8小时内完成。
上级医师据病情随时调整。
3、为每位患者制定的诊疗计划或方案应具体、可行并在病历中做好记录。
4、手术方案完善，术前准备充分。
5、有手术患者术前准备的相关管理制度，并落实。
6、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
一份病历无诊疗计划扣0.5分。
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
三、持续提高诊断、治疗质量
5分
1、诊断准确、治疗安全、及时、有效、经济。
2、按《病历书写规范》要求，检查三级查房制度、会诊制度、死亡病例讨论等制度执行情况。
会诊及时性：
一般会诊24小时完成。
院内急会诊到位时间≤5分内钟。
3、临床用血管理：
临床输血指征掌握情况、执行审批制度的落实，有无输血知情同意书。
成分血占临床用血总量（不含血浆）的比例达到95%以上。
术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法。
各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于业绩考核。
4、定期开展手术质量评价，进行质量与安全管理培训与教育。
1、一份病历不达到考核要点要求扣1分。
2、三级查房等制度落实执行一项不符扣1分。
3、临床用血管理一项不符合扣1分。
四、加强运行病历监控与管理
2分
1、重点检查与医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，按《赤峰市第二医院运行病例质量评价表》要求检查评分。
甲级病历≥90％、无丙级病历。
2、参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录，手术及病程记录完整。
考核要点一项达不到要求扣0.5分
发现一份丙级病历全扣分
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
五、严格执行大中型手术前讨论制度及患者病情评估
3分
1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
2、有术前讨论制度。
（1）患者术前病情评估的重点范围，明确是否需要分次完成手术。
（2）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。
（3）手术风险评估及术前准备。
3、有术前讨论明确的时限，术前讨论规范、记录完整，术前讨论质量持续改进成效记录。
4、有岗位人员培训记录。
考核要点一项达不到要求扣0.5分
六、围术期病人的管理措施到位
2分
⑴术前准备：
诊断、手术适应症明确、术式选择合理、病人准备充分，与患者签署手术同意书等，手术风险评估、手术查对无误。
⑵术中管理：
手术安全核查100%。
意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等。
⑶术后处置：
术后观察及时，早期发现并发症并妥善处理，预防措施科学。
⑷择期手术患者术前平均住院日≤3天，离体组织100%做病理检查。
临床术前主要诊断与病理诊断相符率≥80%。
手术前后诊断符合率≥95%。
入出院诊断符合率≥95%
考核要点一项达不到要求扣0.5分
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
七、麻醉安全管理
2分
1、检查麻醉工作程序是否规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理是否及时、正确。
2、麻醉复苏是否实施全程观察，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
考核要点一项达不到要求扣0.5分
八、在患者术前履行知情同意
3分
1、有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
（1）术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
（2）术前应向患者或近亲属充分说明手术指证、手术风险与利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。
（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。
2、对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。
3、知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。
4、临床科室手术医师有相关教育与培训。
考核要点一项达不到扣0.5分
九、手术部位识别标示制度与流程
2分
1、有手术部位识别标示相关制度与流程。
2、对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。
3、对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
4、患者在送达术前准备或手术室前，要标记手术部位。
考核一项不符合要求扣0.5分
十、非计划再次手术管理
2分
1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、在授权的重要依据。
4、临床手术医师有培训计划。
考核要点一项不符合扣0.5分
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
十一、术后诊断、术后并发症风险评估及医疗服务计划
3分
1、对手术后标本的病理学检查有明确的规定和流程。
2、手术室有具体措施保障规定与程序的执行。
3、对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。
4、有术后患者管理相关制度与流程。
（1）术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。
（2）患者属术后的生命指标监测结果记录在病历中。
（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。
5、术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。
6、术后并发症的预防措施落实到位。
7、对大型手术、高危手术患者有风险评估及预防措施。
考核要点一项达不到扣0.5分
十二、规章制度执行情况
3分
现场考核并检查有关资料
1、新技术、项目报告制度：
检查开展新技术、项目报告制度及安全性、风险评估、效果评价等有关资料。
2、早会及交班制度执行情况：
参加病区的早会及交班，查看交班制度及记录资料。
3、通过科室管理记录及相关病历记录、各种讨论记录等了解核心制度及法律法规执行情况。
4、根据病历检查《诊疗常规》执行情况，通过操作考核了解《技术操作规范》掌握情况。
5、成立质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，并有其工作职责、工作计划和工作记录。
考核要点一项达不到要求扣0.5分
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
十三、手术安全核查与手术风险评估制度与流程
2分
1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2、实施“三步安全核查”，并正确记录。
3、手术安全核查项目要填写完整。
4、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
考核一项不符合要求扣0.5分
十四、医务人员向患者履行告知义务及知情同意和告知方面知识的掌握情况
5分
1、医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。
2、需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。
3、不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容要有记录，并取得其书面同意。
4、相关人员熟悉并遵循上述要求。
5、医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。
6、对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时要履行书面知情同意手续。
7、有开具医嘱相关制度与规范。
8、医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
9、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
10、医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
11、下达口头医嘱应及时补记。
1、考核要点一项达不到要求扣0.5分
2、医嘱书写不规范扣1分
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
十五、临床危机值报告制度与处置流程
4分
1、有临床危机值报告制度及流程。
包括重要的检查结果等报告范围。
2、接获非书面危机值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3、医生接获临床危机值后及时追踪与处置。
4、相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
5、有危机值报告和接收处置规范。
6、信息系统能自动识别、提示危机值，检查科室能通过网络及时向临床科室发出危机值报告，并有醒目的提示。
7、根据临床需要和实践总结，更新和完善危机值管理制度、工作流程及项目表及“危机值”报告制度的有效性评价。
8、相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
考核一项不符合要求扣0.5分
十六、落实患者住院、转诊、转科服务管理的工作制度与流程，加强转诊、转科患者的交接管理，为患者提供连续的医疗服务。
6分
1、执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
2、有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
3、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
4、转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。
5、有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。
6、经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果。
，获取患者或近亲属的知情同意。
7、相关人员要知晓上述制度和流程。
考核一项达不到要求扣1分，交接制度落实不到位扣1分
赤峰市第二医院急诊医疗质量管理与持续改措施分值30分
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
一、急诊专业设置合理，人员相对固定
3分
1、现场检查急诊专业设置、人员配备。
医护人员数及技能与功能任务是否匹配，查阅岗前培训及考核记录，必须经培训考核合格方可上岗。
2、专业人员配备：
急诊科固定医护人员均经ICU专业培训、人员配备合理。
3、无毕业三年以下医护人员独立执业。
急诊重症监护室医护人员技能评价与再培训间隔时间原则上不超过两年，有记录。
考核要点一项不符扣1分
二、急诊科的管理与工作制度职责
5分
重点查首诊负责制、交接班制度、主任查房与死亡讨论制度等的落实情况，抢救室的工作规范、工作制度、流程。
抢救急、危重病人的诊断与抢救程序。
有年度培训计划并组织落实。
1、有完善的质量管理与持续改进的机制和持续改进效果的记录：
每月一次科内质控的会议。
2、有完整的急诊工作制度、规范流程、人员职责。
3、有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程。
4、医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接班制度、规范患者转接及工作记录。
5、有多部门、多科室的协调机制，职责分工和服务时限明确，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
6、有“绿色通道”病情分级和危重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并妥善处理患者的工作流程。
7、有急诊抢救和会诊实施的相关制度及明确的会诊时限。
8、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。
考核要点一项不符扣0.5分
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
三、急诊服务及时、便捷、安全、有效
4分
重点检查急诊会诊、留观、转诊等环节。
了解各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。
能否提供快捷、连贯服务。
必要时用案例演练检查所具备处理急危重症的能力。
1、医院相关科室提供24小时连贯不间断的急诊服务。
2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。
3、输血科有提供24小时急诊用血服务，并有优先规定。
科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于业绩考核。
4、急诊服务具有应急、应变能力。
有重大、紧急、意外事件的处理预案及演练记录。
急诊留观时间平均不超过72小时。
5、有急诊与住院连贯的医疗服务标准、流程及管理文件以及与医院功能任务相适应的急诊服务流程。
6、明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。
考核要点一项不符扣0.5分
四、急诊抢救工作
4分
随机抽查3-5-份留观病历，检查急诊抢救工作的及时性
1、抢救工作及时，由主治医师及以上人员主持与负责。
2、分诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室。
要求从分诊台到开始抢救处置的时间在5分钟内。
3、抢救病人诊疗处置（气道、静脉穿剌、呼吸机）在10分钟内完成。
4、危重抢救病人院内会诊医师5分钟内到达。
5、急诊科内可行简单清创缝合手术及必要救命手术（紧急开胸、穿颅等）。
6、病房手术室应为急诊手术提供24小时服务并有优先程序的规定。
7、急危重症患者抢救成功率≥85%
8、对于危重患者要履行先抢救并及时办理入院手续。
考核要点一项不符扣0.5分
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
五、加强病历监控质量管理
2分
按《赤峰市第二医院运行病例质量评价表》要求，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度落实情况。
1、有急诊抢救记录与留观病历的书写规范、质量评价与改进的程序。
2、认真执行医疗核心制度：
首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等，有相关工作统计指标。
3、科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录，有持续改进记录。
4、对急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。
考核要点一项不符扣0.5分
六、急救设备完好，满足急诊工作需要
4分
检查急救服务设施是否齐备完好，医务人员能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复苏设备。
通讯设施完好、畅通。
用案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。
查阅有关的资料与交班与维收保养记录。
1、医护人员能熟练操作和正确使用抢救设备。
2、各种抢救设备、操作常规齐备完好，有急诊主要设备与设施配置目录，有空缺与应急时的调配方案，有设备操作规程与保养记录，方便查询。
3、抢救室内配备有良好的心肺复苏设备。
急救设备有应急补充方案，保证在五分钟内到位。
4、配有适宜的通信、联络设备，运行良好。
5、医用救护车主要抢救设备齐全，急诊出车时间5分钟。
6、医疗器械部门及保障部门能提供“24小时*7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。
7、医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。
考核要点一项不符扣0.5分
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
七、加强急诊检诊、分诊与急诊管理，有效分流非急危重症患者
4分
1、有重大突发事件医疗抢救及演练记录。
2、有急诊检诊、分诊制度并落实。
3、检诊、分诊人员需经过专业培训，熟悉检诊、分诊业务。
4、有患者分诊体系，检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。
5、非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。
7、有急诊抢救患者优先住院的制度和机制，实施急诊分区救治。
6、定期与不定期对急危重患者的流向情况进行分析，有相关制度。
7、有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能及时收入相应病房。
考核要点一项不符扣0.5分
八、落实患者住院、转诊、转科服务管理的工作制度与流程，加强转诊、转科患者的交接管理，为患者提供连续的医疗服务。
4分
8、执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
9、有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
10、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
11、转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。
12、有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。
13、经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果。
，获取患者或近亲属的知情同意。
14、相关人员要知晓上述制度和流程。
考核一项达不到要求扣1分，交接制度落实不到位扣1分
赤峰市第二医院重症监护室医疗质量管理与持续改进措施分值20分
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
一、监护病房设置、设施适宜
2分
实地查看是否按规定要求设置
1、确保重症病人救治的基本设施齐备完好。
2、床位合理利用。
3、人员配备专业合理。
考核要点一项达不到扣0.5分
二、医护人员熟练掌握专业技术操作
4分
现场抽1-2名医务人员，考核专业技术人员的业务水平。
1、熟练进行气管插管。
2、熟练实施机械通气和中心静脉插管等操。
3、有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。
4、对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。
急危重症抢救成功率≥85%。
考核一人达不到要求扣1分
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
三、重症监护室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
2分
1、有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程和诊疗规范。
2、有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
3、对重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
4、科室内有定期质量评价。
5、科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于业绩考核。
6、转入转出患者与标准的符合率≧90%
7、疾病严重程度评估率100%
考核要点一项达不到扣0.5分
四、病房管理制度的执行情况
4分
查阅制度、诊疗常规、技术操作规程等掌握情况。
检查3-5份病历，查制度的落实执行情况
1、医务人员坚守岗位，严密观察患者病情。
2、严格执行患者入、出重症监护病房标准。
3、有健全的重症监护病房的工作制度：
工作人员制度、转入、转出制度、会诊制度、三级查房制度、病人探视制度、消毒隔离制度、工作人员培训制度等制度，岗位职责和工作标准、重症病患者护理常规、技术操作规程。
考核要点一项达不到扣1分
资料不全扣1分，无资料全扣分
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
五、重症医学科质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标
2分
1、有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
2、落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。
3、有明确的质量与安全指标，包括：
非预期的24/48小时重返重症医学科率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率等。
4、有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。
考核要点一项不符扣0.5分
六、加强运行病历的监控与质量管理
6分
按《内蒙古自治区留观病历质量评价表》要求，抽查5-10病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度落实情况，并按要求进行评分。
1、有危重病人抢救记录，病历的书写规范。
2、认真执行与医疗质量和患者安全相关的医疗核心制度与措施（首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等）甲级病历≥90％、无丙级病历
3、有由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量安全管理小组负责科室医疗质量和安全管理。
4、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
5、质量与安全管理小组履行职责，有定期自查、评估、分析、持续整改措施与成效。
6、患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责
考核要点一项不达标扣0.5分
发现一份丙级病历全扣分
赤峰市第二医院临床检验医疗质量管理与持续改进措施分值15分
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
一、医疗法规的执行
2分
1、检查落实医疗法规的有关资料和具体措施、相关的制度。
2、严格执行《全国临床检验操作规程》、《医院感染管理规范》、《医疗废物管理条例》等有关规定
考核要点一项不达标扣0.5分
二、临床检验项目、服务满足临床需要
4分
检查有用关资料及记录。
现场抽查夜间、日间的急诊检验，能否迅速提供临床检查结果。
查外送项目的有关规定和委托合同或协议。
1、检验项目能满足临床需要，能迅速提供检查结果，提供24小时急诊检验服务。
2、日常需要的检验项目齐全，临床检验的项目必须是经国家批准的准入项目。
3、开展新的检验项目有审批程序与处理记录，收集相关的检验资料。
4、评估新项目开展的意义，并评估开展该检验项目所需的人力、设备及空间资源。
有新项目实施后的跟踪记录。
考核要点一项不达标扣1分
三、检验报告及时、准确、规范有审核制度
3分
检查报告的准确性、及时性及审核制度。
急诊、平诊检验结果报告时间，细菌培养结果报告时间达到规定要求。
1、检验报告单格式规范、统一，有书写制度。
2、检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，有双签字。
3、报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。
4、检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。
5、科室人员定期自查、反馈。
考核一份检验报告单不达标扣0.5分
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
四、临床实验室管理
3分
检查会议记录和规章制度。
1、科室有完善的质量管理与持续改进的规章制度和机制（定期召开质控会议记录，质量管理与持续改进有目标、有分析、有记录）
2、不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核人员予以适当授权。
3、有临床危机值报告制度与工作流程,有“危机值”项目表。
4、根据临床需要和实践总结，更新和完善危机值管理制度、工作流程及项目表。
“危机值”报告制度的有效性评价。
5、相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
考核要点一项不达标扣0.5分
五、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评
3分
检查全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评的有关资料。
失控记录和失控处理程序。
检查省的临床检验中心室间质评合格证明。
1、开展的检验项目均有室内质控、有完整的质控记录。
有失控记录和失控处理程序。
标本采集、保存、传递和验收有明文的规定。
不及格的标本有处理的程序和规定
2、没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，向临床出具检验报告。
3、参加卫生部或自治区临床检验中心所组织的室间质控指标达到规定要求。
4、卫生部质评不及格项目有分析、处理程序、改进措施。
考核要点一项不达标扣0.5分
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