疑似肺结核诊断性抗感染治疗.docx

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疑似肺结核诊断性抗感染治疗

疑似肺结核诊断性抗感染治疗

一、诊断性抗感染治疗定义及适应证

（一）诊断性治疗定义

诊断性治疗又称试验性治疗，顾名思义乃是指未能获得病原学或其它有力证据的情况下，为达到明确诊断的目的而采用的有针对性的试验性治疗，根据其对治疗的反应（效果）进行综合分析，以期为诊断提供有参考或提示或决定性意义的依据。

肺结核是肺部感染性疾病之一，有细菌学或病理学检查阳性结果的患者可以确诊，有典型症状、影像学、免疫学检查阳性结果的患者也可以做出临床诊断，对于一些临床表现不典型的患者，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查及其它辅助性诊断资料选择适宜的抗菌药物进行试验性抗感染治疗，这种试验性治疗肺部感染性疾病称诊断性抗感染治疗。

（二）诊断性治疗的适应证

按照新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008），肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。

对暂时不能确诊而不能排除非结核性的肺部炎症的疑似肺结核患者可进行诊断性抗感染治疗。

疑似肺结核定义：

疑似病例：

凡符合下列条件之一者为疑似病例。

1．有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性。

2．仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。

（见附件一）

诊断性抗感染治疗适应证：

1．起病较急，有明显的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等感染症状，血象检查有白细胞增多、中性粒细胞占优势及/或核左移（注意：

病毒感染或有些特殊感染白细胞总数不增多或可降低）；

2．肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下叶等非结核好发部位病变为主，影像以渗出病变为主，如片絮状浸润影或斑片影，或某肺段或肺叶不张或实变等；

3．肺内空洞周围有明显的炎性浸润，空洞内有液平，且无糖尿病、艾滋病等基础疾病；

4．排除肺部肿瘤及其它肺部疾患，如：

结节病、胶原系统疾病的肺部表现和肺寄生虫感染等

5．无使用抗菌药物禁忌证。

二、诊断性治疗的原则

肺部感染性疾病最常见的是细菌性、支原体、衣原体、军团菌等感染，为排除非结核性感染，除了在诊断性抗感染治疗前，尽可能进行相应病原学检查外，常需选用适当的抗感染治疗，治疗无效则作为肺结核诊断的佐证。

诊断性抗感染治疗原则：

1．在未获病原学证据前，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查及其他辅助性诊断资料选择适宜的抗菌药物进行经验性抗感染治疗。

2．可按社区获得性肺炎常见致病菌选用β-内酰胺类、新大环内酯类进行抗感染治疗。

疗程一般为2周，如果胸部X影像有空洞，以及具有组织坏死征象时，则需适当延长治疗时间。

在中止治疗前必须至少48小时至72小时无发热，临床症状明显好转至消失。

3．不应选择氟喹诺酮类、氨基糖苷类等具有明显的抗结核活性的药物。

4．在得到感染病原和药敏结果后，应参考先前的治疗效果，继续应用或换用敏感药物。

5．选药要有明确的指针,不仅要有适应证,还要详细询问药物过敏史，排除禁忌症。

6．要有目的地联合用药,可用可不用的药物尽量不用,联合用药时要排除因药物之间相互作用可能引起不良反应的药物。

三、诊断性治疗的方法

（一）抗感染诊断性治疗对象

诊断性抗感染治疗对象为不能排除下呼吸道感染，社区获得性肺炎等疑似肺结核患者。

社区获得性肺炎的最常见病原菌，肺炎链球菌约占2/3，其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、金葡菌、化脓性链球菌、卡他莫拉菌、克雷伯菌属、军团菌等。

采取的治疗需依据患者的年龄、基础疾病、可能的病原菌，特别要根据患者肺部感染的严重程度决定是在门诊治疗还是需要住院治疗。

一般轻、中度感染者在门诊治疗，严重肺部感染或病情（半天内）急剧进展患者应嘱其住院治疗。

（二）肺部感染程度分级

1．轻度肺部感染：

呼吸道症状轻微，有时轻度咳嗽或咳痰，无明显胸痛和气喘，体温正常或低热，肺部听诊无明显干湿罗音，白细胞总数和中性粒细胞百分比正常或略有升高，胸部X线显示少许或散在斑片状阴影，无明显空洞和胸腔积液。

2．中度肺部感染：

有较明显呼吸道症状和全身症状，可伴有胸痛和轻度胸闷，体温低热或中度发热，肺部听诊可有干湿罗音，白细胞总数和中性粒细胞百分比正常或明显升高，胸部X线显示散在斑片状阴影或呈大叶性实变或伴有空洞，或空洞内有液平面和/或胸腔积液。

3．严重肺部感染：

呼吸道症状和全身症状明显，高热伴有胸闷，呼吸困难，呼吸频率在30次/分以上，伴有低氧血症、中性粒细胞降低等。

（三）门诊治疗

1．年龄在60岁以下，无基础疾病的轻、中度感染者可首选青霉素类或第一代头孢菌素，包括阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛等口服，也可选用头孢唑啉、氨苄西林/舒巴坦静脉滴注。

疑为肺炎支原体、肺炎衣原体或军团菌感染者加用红霉素或阿奇霉素口服或静脉滴注等。

2．年龄在60岁以上，但呼吸频率在30次/分以下，无低氧血症，无肝、肾功能减退和中性粒细胞降低等实验室异常的轻中度社区获得性肺炎首选第一代、第二代头孢菌素，包括头孢唑啉、头孢呋辛、头孢丙烯口服或静脉滴注，也可选用氨苄西林/舒巴坦静脉滴注；若疑为不典型病原体感染（支原体、衣原体或军团菌）应加红霉素等大环内酯类抗生素。

3．抗感染疗程一般为2-3周，根据病情必要时可延长至1个月或2个月，如慢性肺化脓症。

（四）住院治疗

门诊抗感染治疗不满意，无效或病变有进展，需要联合应用抗生素者；或患者合并有慢性阻塞性肺病，糖尿病血糖控制不满意者；慢性心、肾功能不全等基础疾病者；或呼吸频率在30次/分以上，伴有低氧血症，心率〉100次/分，胸片显示多肺叶病变者应住院治疗。

可选氨苄西林/舒巴坦联合大环内酯类抗生素静脉滴注。

有肺基础疾病患者需应用对铜绿假单胞菌有效的药品，哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟等联合红霉素。

慢性脓胸则以厌氧菌感染较常见，可选择抗厌氧菌药品等。

（五）治疗方案及药品用量、用法

根据我国细菌耐药状况结合文献报道，推荐社区获得性肺炎的治疗方案见表1。

表1常见肺部感染的经验治疗

感染种类

相伴情况

可能病原菌

首选药品

可选药品

社区获得性肺炎

不需住院无基础疾患青壮年

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌属

青霉素、氨苄西林或阿莫西林±红霉素等大环内酯类

头孢唑啉、或头孢呋辛±红霉素、氨苄西林/舒巴坦

不需住院有基础疾患老年

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌属、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌

第一、二代口服头孢菌素±红霉素等大环内酯类

头孢氨苄、头孢克洛、氨苄西林/舒巴坦、红霉素等大环内酯类

需住院

同上

第二、三代头孢菌素±红霉素或氨苄西林/舒巴坦±红霉素等

头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟等联合红霉素等

诊断性抗感染的常用药品、用法和用量参见表2。

表2诊断性抗感染的常用药品、用法和用量

常用药品

用量

用法

注意

青霉素类

青霉素Ⅴ

最高剂量不超过3g/日，儿童剂量25-50mg/kg，成人剂量1-2g/日

成人每日分3-4次口服，儿童每日分4次口服

对青霉素和青霉素类过敏者禁用本品

氨苄西林

成人剂量2g-4g/日

4g-12g/日

最高剂量不超过16g/日

儿童剂量50-100mg/kg/日，

每日分4次口服

每日分3-4次静脉

每日分4次口服

同上

阿莫西林

成人剂量1.5g-4g/日，儿童体重低于20kg按剂量40-80mg/kg/日

每日分3-4次口服

对本品和青霉素过敏者禁用

哺乳期妇女用药暂停

哌拉西林

成人剂量4g-12g/日

严重者增至16g/日

儿童剂量80-100mg/kg.日

儿童严重者增至300mg/kg

每日分3-4次静脉

每日分4次静脉

对本品和青霉素过敏者禁用

头孢菌素类

头孢唑啉

成人剂量0.5g-1g/次

严重者1-1.5g/次

儿童剂量50mg/kg/日

严重者增至100mg/kg/日

每日3-4次肌注或静脉

每日4次静脉

每日分3-4次静脉

对本品和其他头孢菌素过敏者禁用

头孢氨苄

成人剂量0.25g-0.5g/次，首剂0.5g，以后0.25g/次，最高剂量4g/日

儿童剂量20-40mg/kg.日

每日4次口服

对本品和其他头孢菌素

过敏者禁用，肾功能减退患者应减量应用

头孢拉定

成人剂量1g-2g/日

儿童剂量20-40mg/kg/日

成人剂量4g-6g/日

儿童剂量50-150mg/kg/日

每日分2-4次口服

每日分2-4次服用

每日分2-4次静脉

每日分2-4次静脉

对本品和其他头孢菌素过敏者禁用，肾功能减退患者应减量应用

头孢克洛

成人剂量0.25g/次

较重感染剂量可加倍

儿童剂量20mg/kg/日

最大剂量不超过1g/日

每日3次口服

同上，其他，孕妇不宜应用。

头孢丙烯

成人剂量0.5g/次

儿童剂量7.5-20mg/kg.日

每日2次口服

同上，其他，哺乳期妇女用药暂停，<6月婴儿不推荐应用。

头孢他啶

成人剂量1g/次

严重感染2g/次

新生儿30mg/kg，次

儿童30-50mg/kg，次

每日2-3次静脉滴注

每日3次静脉滴注

每日分2次静脉滴注

每日分3次静脉滴注

同上

头孢哌酮

成人剂量2-4g/日

严重感染可增至6-12g/日

儿童100-150mg/kg/日

每日分2次静脉滴注

每日分2-4次静脉滴注

每日分3次静脉缓慢滴注

同上

氨苄西林/舒巴坦（2：

1）

成人剂量1.5/次

每日2-4次静脉滴注

同上

头孢吡肟

成人剂量1-2g/次

危重感染2g/次

每日2次静脉滴注

每日3次静脉滴注

同上

大环内酯类

红霉素

成人剂量0.75-1.5g/日

儿童20-40mg/kg/日

成人及儿童均为20-30mg/kg/日

每日分3-4次口服

每日分3-4次口服

每日分2次静脉滴注

对本品过敏者禁用肝病患者和孕妇不宜应用

交沙酶素

成人剂量0.8-1.2g/日

较重感染可增至1.6g/日

儿童30mg/kg/日

每日分3-4次口服

每日分3-4次口服

参见红霉素

罗红霉素

成人剂量0.15g/次

0.3g/日

儿童2.5-5mg/kg/次

每日2次口服

每日1次口服

每日2次口服

参见红霉素

阿奇霉素

成人剂量0.25-0.5g/日

小儿首剂10mg/kg.日

以后5mg/kg.

每日1次口服

对本品过敏者禁用，肝病患者消除半衰期略有延长

（六）抗感染治疗注意事项

1．青霉素类和头孢菌素应做皮试，如皮试阳性，可选大环内酯类抗生素。

既往有青霉素过敏休克者避免选用青霉素。

2．青霉素类应避免静冲，应溶解在0.9%生理盐水中静脉滴注。

3．红霉素与0.9%生理盐水混合会发生沉淀反应，应放在5%葡萄糖液中，但糖尿病患者应用5%葡萄糖液时，必要时可加适量普通胰岛素。

注意药物配伍禁忌。

4．每一种抗生素的选择要结合患者的病情和体重以及全身状况，具体用法、用量和药品的不良反应详见每种药品的说明书。

5．无抢救设备，无静脉滴注条件，无医师执照者的防治部门，不宜开展抗感染治疗。

6．如患者间断咳血丝痰或血痰，在抗感染治疗的同时，建议患者到综合医院检查纤维支气管镜和痰细胞学，排除支气管肺癌。

7．对反复应用广谱抗菌素治疗肺部感染者或长期应用免疫抑制药（如：

糖皮质激素），要注意有无真菌性肺炎，特别是免疫力低下者更多见。

建议对患者痰和便进行真菌培养（注意：

有些真菌不易检测，需要特殊仪器或下呼吸道取痰检测方能确诊），在基层可通过痰和便的革兰氏染色涂片和菌丝检查进行初筛，如该检查显示痰和便的细菌量明显减少，而有大量菌丝，则提示真菌感染可能性大，建议口服氟康唑等药物进行诊断性抗真菌治疗，疗程根据复查结果而定，一般治疗时间宜长，可同时给予整肠生治疗。

附图：

疑似肺结核诊断流程

肺结核可疑症状者

痰结核菌、X线胸片检查

痰结核菌阴性，胸片不能除外非结核肺部感染

抗感染诊断性治疗

（不选抗结核药和喹诺酮等有抗结核活性抗生素）

好转

未好转

重复痰检和胸片

痰菌阴性

痰菌阳性

胸部X线和临床评估

病灶明显吸收，临床症状好转

病灶无明显吸收

可除外其他肺部疾病

肺部炎症

肺结核

四、疑似肺结核患者诊断治疗结果的判定和意义

临床上具有呼吸道症状，伴有或不伴有发热，X线胸片显示肺部病变的患者，常常被怀疑患有肺结核病或肺部感染，特别当痰结核菌检查阴性时，更需要及时进行鉴别诊断。

常规的做法是首先选用对结核分枝杆菌无杀菌和抑菌作用的抗感染药物予以诊断性治疗，以初步确定诊断。

在选用抗感染药物试验治疗的过程中需对患者各项指标进行跟踪观察，治疗2-3周时需对治疗的结果给予全面的评价，此时大多数患者可获得明确的诊断。

（一）观察项目和检查的频度

通过对各项检查指标的观察，可较为直观地看到疾病的动态变化和疾病演变的过程，便于判断治疗结果。

1．临床症状，体征

（1）在抗感染治疗的全过程中均需要随时观察患者症状，体征的变化。

（2）症状，体征：

包括呼吸道症状和全身症状。

①呼吸道症状：

主要有咳嗽，咳痰，胸痛，喀血，呼吸困难等及相应体征。

②全身症状：

主要有体温升高，乏力，盗汗等。

2．实验室检查指标的变化：

（1）末梢血象的变化：

重点是白细胞总数和分类计数，特别是中性粒细胞和淋巴细胞数值。

（2）观察频度：

至少每周检测1次。

3．细菌学的改变：

包括痰结核菌涂片（每次3个标本），有条件的单位还应做普通细菌（每次1个标本）的涂片以及真菌检查，同时送检结核菌及普通菌培养。

抗感染治疗2周后至少应做1次涂片复查。

4．X线胸片检查：

抗感染治疗2周后应复查胸片，观察病灶吸收的程度。

（二）观察项目指标的确定和意义

1．临床症状，体征的指标

（1）消失：

经抗感染治疗2-3周、临床症状和体征完全消失。

提示患者为肺部细菌性感染（炎症）。

（2）好转：

经抗感染治疗2-3周、临床症状和体征仍然存在，但程度上较治疗前减轻。

①明显减轻：

提示肺部细菌性感染的可能性较大，需继续抗感染治疗。

②减轻：

提示肺部感染或肺结核的可能性参半，需参照血象变化，PPD结果及X线胸片病灶的变化综合进行考虑，疑为肺部细菌性感染时需加强抗感染治疗，疑为肺结核时需经相应检查后，予以抗结核治疗。

（3）不变：

经抗感染治疗2-3周、临床症状和体征无变化、考虑为抗感染治疗无效。

经参照血象，PPD结果及X线胸片，在可以完全排除肺部感染及其它肺部疾患的情况下，应考虑肺结核。

当不能排除肺部感染时，需更换抗感染药继续治疗。

（4）加重：

经抗感染治疗2-3周，临床症状和体征加重（治疗1周后已提升抗感染药物级别）为抗感染治疗无效。

必须参照血象，PPD结果及X线胸片综合考虑做出判断。

此时除应考虑肺结核病并做相应检查进行抗结核治疗外，尚需做其他相应的检查、以除外其他病原体（真菌，支原体，寄生虫等）感染及其它疾患，如肺部肿瘤。

2．化验数值（主要是白细胞总数和分类计数）的变化

（1）升高：

经抗感染治疗2-3周，白细胞总数及中性粒细胞比例超过正常值的上限，并较治疗前升高时，X线胸片显示病灶增多或无吸收迹象，提示：

感染尚未控制或感染加重、需加强抗感染治疗。

（2）不变：

经抗感染治疗2-3周，白细胞总数及中性粒细胞比例无变化。

需参照临床症状和体征，X线胸片病灶的变化以及PPD结果进行考虑。

当白细胞总数及中性粒细胞计数维持在正常范围，肺部病灶无吸收，特别是PPD皮试和抗结核抗体显示阳性时基本上可排除普通细菌感染、而应考虑为肺结核病。

难以排除感染时，需提高抗感染药的级别再继续治疗1-2周。

（3）降低：

经抗感染治疗2-3周，白细胞总数降低，中性粒细胞比值下降时，参照X线胸片病灶显著吸收或一定程度的吸收，提示感染已被控制或减轻、基本可确定为细菌性感染、必要时还需继续抗感染治疗1-2周。

此后、如病灶仍不能完全消散，不能完全排除肺结核病的可能。

3．细菌学的改变：

（1）涂片检查

①痰结核菌涂片检查：

阳性可确诊肺结核病；阴性不能排除或确定肺结核病，需多次重复检查。

②痰普通细菌涂片检查：

阳性可确诊肺部感染或者肺结核病合并肺部感染，阴性不能排除或确定肺部感染，需多次重复检查。

（2）培养

①痰结核分枝杆菌培养：

阳性可确诊肺结核病，阴性不能排除或确定肺结核病，需多次重复检查并结合临床症状、体征、PPD结果综合判断。

②痰普通细菌培养：

阳性可确诊肺部感染，阴性不能排除或确定肺部感染，需多次重复检查并结合临床症状、体征、PPD结果综合判断。

⑶其他病原体检测：

无论涂片或培养、阳性时即可明确诊断，阴性时不能确定，需重复检查。

4.X线胸片检查：

与治疗前比较

（1）完全吸收：

经抗感染治疗2-3周肺部病灶完全吸收，提示抗感染治疗有效，确定为肺部普通细菌感染。

（2）显著吸收：

经抗感染治疗2-3周肺部病灶吸收原病灶的二分之一以上，提示抗感染治疗有效，提示基本确定为肺部感染。

（3）吸收：

经抗感染治疗2-3周肺部病灶吸收不足原病灶的二分之一，提示抗感染治疗有效，提示肺部感染可能性较大。

（4）不变：

经抗感染治疗2-3周肺部病灶无吸收，提示抗感染治疗无效，肺部感染可能性不大，需要参照临床症状和体征，血象变化及PPD结果予以判断，在可以完全排除肺部感染的情况下，则应考虑为肺结核。

当不能排除肺部感染时，需提升抗感染药级别继续治疗1-2周，病灶仍未能吸收则可进行肺结核诊断性治疗。

（5）增多：

经抗感染治疗2-3周肺部病灶增多，提示：

①目前的抗感染治疗无效，需要参照临床症状和体征，血象变化及PPD结果予以判断，在可以完全排除肺部感染的情况下，则应行肺结核诊断治疗。

②当不能排除肺部感染时，需提高抗感染药的级别再继续治疗1-2周。

③存在其他病原体感染及其它肺部疾患的可能，需做相应的检测。

（三）综合治疗结果的判定

肺部发生炎性病变，痰结核菌阴性患者经抗感染治疗，疗效结果的判定需综合各项指标予以评定。

1．有效

经抗感染治疗，患者症状和体征完全或一定程度消失，白细胞恢复正常范围，X线胸片显示病灶显著吸收或吸收。

2．可能有效

经抗感染治疗，患者症状和体征获得一定程度改善，白细胞恢复正常或仍不正常，X线胸片显示病灶部分吸收，PPD（-），抗结核抗体（-）时，判定患者可能为肺部普通细菌感染，需提高抗感染药物的级别，继续治疗1-2周，不考虑肺结核病。

3．可能无效

经抗感染治疗，患者症状和体征无改变，白细胞仍不正常或恢复正常，X线胸片显示病灶基本无吸收，PPD（+），抗结核抗体（+），判定患者可排除肺部普通细菌感染，结核病的可能性大，需予以抗结核治疗。

4．无效

经抗感染治疗，患者症状和体征无明显改善，白细胞恢复正常或仍不正常，X线胸片显示病灶与治疗前比较无变化，PPD（+），抗结核抗体（+），患者排除肺部普通细菌感染及其它肺部疾患，应予以抗结核治疗。

五、诊断性抗感染治疗的不良反应及防治

（一）常用抗感染药物的不良反应

1．青霉素类，常用的有青霉素（青霉素G）、青霉素V、氨苄西林、羟氨苄青霉素、哌拉西林和甲氧西林等，常见不良反应有：

（1）过敏反应：

包括皮疹、药物热、血管神经性水肿、血清病样反应和过敏性休克，其中过敏性休克最为严重，多在注射后数分钟内发生，仅10%患者发生于半小时之后，表现为血压急剧下降、意识障碍、重则抽搐、昏迷，可在短时间内死亡。

在休克出现之前或同时常出现皮肤潮红，痒、皮疹、胸闷、气急、发绀、心悸、出汗、面色苍白、脉速虚弱、肢冷，病人可有烦躁、恶心、吐等表现。

各种制剂、不同给药途径都可引起过敏性休克，以注射用药发生率高，与药物剂量大小关系不明显，皮试本身也偶可引起过敏休克。

（2）毒性反应：

低剂量青霉素一般不引起毒性反应，大剂量使用时，可出现神经精神症状，如反射亢进、知觉障碍、幻觉昏睡等，也有短暂性精神失常。

大剂量也可扰乱凝血机制，致出血倾向，个别有转氨酶升高。

（3）胃肠道反应：

如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、食欲不振等，以口服给药较常见。

2．头孢菌素类，常用有头孢氨苄、头孢克洛、头孢拉定、头孢呋口辛、头孢噻肟，头孢克肟，头孢曲松、头孢他啶和头孢哌酮等。

常见不良反应有：

（1）过敏反应：

包括皮疹、荨麻疹、哮喘、药物热、血管神经性水肿和青霉素类的过敏性休克，头孢菌素和青霉素两类药物间表现不完全的交叉过敏反应，对青霉素过敏者约有10%-30%对头孢菌素药物过敏，反之对头孢菌素药物过敏则绝大多数对青霉素药物过敏。

（2）胃肠道反应和菌群失调：

表现恶心、呕吐、食欲不振等，应用时间长可致肠道菌群失调，维生素B族和K族缺乏，也可引起双重感染。

（3）肝毒性：

大剂量应用时可致转氨酶、碱性磷酸酶、血胆红素升高。

（4）造血系统毒性：

偶见红细胞、白细胞和血小板减少，嗜酸性粒细胞增多。

（5）肾毒性：

偶见血尿素氮、肌酐升高，与高效利尿剂或氨基苷类药物合用时，肾损害增强，头孢噻啶尤为明显。

3．大环内酯类，常用药物有红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素等。

常见不良反应有：

（1）肝毒性：

常规剂量下肝毒性较少，主要表现胆汁淤积、胆红素升高和转氨酶升高。

（2）胃肠道反应：

少数可发生腹泻、腹痛、恶心、消化不良、便秘、味觉改变等，一般为轻度反应。

（3）过敏反应：

表现为药物热、药物疹和荨麻疹等。

（4）注射给药时可引起局部刺激，不宜肌肉注射，静脉滴注时可能引起静脉炎。

（5）其他不良反应：

少数发生耳鸣、头痛、头晕、血清肌酐升高等。

由于疑似肺结核的抗感染诊断性治疗不宜应用氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物，其他很少使用的抗感染药，在此不介绍其不良反应。

（二）不良反应的观察和处理

1．过敏性休克

应用青霉素前了解是否用过青霉素，有无过敏史。

对无青霉素过敏史患者成人7日内、儿童3日内未用过青霉素者均应进行皮试。

曾有青霉素过敏或皮试强阳性反应史者不宜再使用青霉素。

头孢菌素用前是否进行皮试按产品说明书要求执行。

有时皮试本身也可能引起过敏性休克，皮试期间也应对患者密切观察，如皮试阴性而患者有胸闷、头晕、哮喘，皮肤痒等症状，也不应给药，并予抗过敏处理。

皮试阴性无症状者在用药过程中也有可能出现过敏反应，如患者出现不适，应立即停止给药，严密观察，如无不良反应在注射药物后需观察20分钟方可离开。

过敏性休克属于临床急诊，一旦发生应立即给0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，如果病情需要，间隔15-20分钟重复注射，多数病人在半小时内休克症状逐渐好转，如不见明显好转，应及早静脉滴注糖皮质激素（地塞米松10-20mg或氢化可的松200-400mg），并及时补充血容量，首剂补液500ml可快速滴入，保持呼吸道畅通并给氧。

对神态、血压、心率呼吸等生命体征进行严密监测。

2．其他过敏反应

皮疹、荨麻疹等如果较轻微局限，可抗过敏、对症治疗观察，如果继续发展应停可疑药物，如果皮疹较重、广泛或药物热、哮喘等应及时停药，积极抗过敏治疗，必要时补液同时短期应用糖皮质激素。

3．胃肠道反应

轻度恶心、腹泻、肝功能正常，一般可对症处理，个别有不可控制的恶心、呕吐，或有胃炎、溃疡病者应停药处理。

4．肝损害

用药前了解肝病史和肝功能情况，用药过程中出现单纯转氨酶升高，无明显症状者可在保肝治疗下继续用药观察，如转氨酶或总胆红素≥2正常值上限，伴有厌食、腹胀、恶心等症状时应停药，保肝观察。

常用保肝药有益肝灵，护肝片、肌苷、硫普罗宁，水飞蓟宾，还原型谷光甘肽，茵栀黄口服液等。

5．其他不良反应

多数仅在个别或大剂量使用情况下发生，如神经精神症状，白细胞、红细胞、血小板下降，出血倾向等根据病情可减少用药剂量或停药，给予相应处理，如给予维生素B族