医疗机构设置申请书等表格模板.docx

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医疗机构设置申请书等表格模板

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:

设置单位（人）：

地址：

联系人：

联系方式：

申

请

核

定

项

目

类别

名称

选址

所有制形式

经营性质

床位（牙椅）

服务对象

诊疗科目

投资总额

其他

提交文件目录：

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

⑹

⑺

⑻

设置单位（人）：

（章）

年月日

填写说明：

1.被申请机关：

填写设置审批机关；2.设置单位（人）：

填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：

填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：

按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：

填写申请的医疗机构名称；6.选址：

拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：

从下列形式中选择相应项目填报：

（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：

填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：

填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：

（只能填报一个）a、社会b、部；11.诊疗科目：

完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：

按照省级卫生行政部门规定填写。

附表2

设置医疗机构审核意见表

名称：

选址：

床位（牙椅）：

服务对象：

服务方式：

所有制形式：

经营性质：

诊疗科目：

法定代表人（主要负责人）：

备注:

初审

部门

意见

签字:

年月日

主管

领导

意见

签字:

年月日

（厅）局长

核批

签字:

年月日

附表3

设置医疗机构批准书

批准文号:

字〔〕号

____________________:

经核准同意按照下列事项设置医疗机构:

类别:

名称:

选址:

经营性质：

床位（牙椅）:

服务对象:

诊疗科目:

投资总额:

其他:

本批准书有效期至年月日止。

批准机关:

（章）

年月日

注：

本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日纠正本批准书。

填写说明：

“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。

附表4

设置医疗机构备案书

卫生局：

经我单位研究决定，设置一所为服务的医疗机构，该医疗机构选址在；投资总额为。

请予以备案，并请核定以下项目：

类别：

名称：

诊疗科目：

床位（牙椅）：

其他

备案单位：

（章）

年月日

附表5

设置医疗机构备案回执

：

编号：

年月日报我局的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。

核定项目如下：

类别：

名称：

诊疗科目：

床位（牙椅）：

其他：

此复

卫生局（章）

年月日

附表6

医疗机构设置备案处理意见书

卫生厅（局）：

你厅（局）提交的关于设置审批的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：

签章：

年月日