企业安全生产标准化.docx

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企业安全生产标准化

评审申请

申请企业：

申请行业：

有色专业：

有色金属压力加工

申请性质：

等级：

申请日期：

年月日

国家安全生产监督管理总局制

申请材料填报说明

1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。

2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。

“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。

3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。

“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。

4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。

5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，年月日”。

6.“企业简况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业简况、本企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。

7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。

8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。

9.“安全生产监督管理部门意见栏”，申请三级的企业由当地县（市）、区安监局填写意见并盖章，申请二级的企业由当地设区的市安监局填写意见并盖章。

一、基本情况表

申请企业

地址

企业性质

安全管理机构

员工总数

人

专职安全管理人员

人

特种作业人员

人

固定资产

万元

主营业务收入

万元

倒班情况

□有□没有

倒班人数

及方式

法定代表人

电话

传真

联系人

电话

传真

手机

电子信箱

本次申请

□初次评审□延期

□一级□二级□三级

本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：

□一级□二级□三级□无

本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：

如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：

本企业安全生产标准化自评小组主要成员

姓名

所在部门职务职称

电话

备注

组长

成员

二、企业重要信息表

．企业简况：

.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：

.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：

.有无特殊危险区域或限制的情况：

三、其他事项表

.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?

□是□否

.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：

◇安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）

◇工商营业执照复印件

◇安全生产标准化管理制度清单

◇安全生产组织机构及安全管理人员名录

◇工厂平面布置图

◇重大危险源资料

◇自评报告（见附件）

◇自评扣分项目汇总表

◇评审需要的其他材料

.企业自评评分：

（百分制，一位小数）

.企业自评结论：

法定代表人（签名）：

（申请企业盖章）

年月日

.上级主管单位意见：

负责人（签名）：

（主管单位盖章）

年月日

.安全生产监督管理部门意见：

负责人（签名）：

（安全监管部门盖章）

年月日

宁波市安全生产标准化

评审委托备案表

（甲方）拟委托（乙方）承担甲方（专业）三级安全生产标准化评审工作。

委托企业负责人（签名）：

单位（盖章）

年月日

审查单位

审查内容和结果

结论

县（市）、区安监局

、评审单位资质是否符合要求。

□

、评审单位未在该企业承担同类安全安全生产标准化咨询工作。

□

、

同意□

不同意□

经办人（签名）：

（单位盖章）年月日

审查单位

审查内容和结果

结论

评审组织单位

、评审单位资质是否符合要求。

□

、

同意□

不同意□

经办人（签名）：

批准人（签名）：

年月日

备注：

此表中的条款符合要求的在□打√，不符合要求的在□打×。

附件：

宁波市工贸企业安全生产标准化达标自评报告

企业名称：

安全生产标准化工作情况概述：

附：

《企业安全生产标准化自评汇总表（有色金属压力加工）》。

注：

“安全生产标准化工作情况概述”填写说明：

、标准化创建时间；、开展标准化创建主要工作措施；、创建标准化后取得成效；、自评发现问题及整改落实情况；、其他有关标准化创建情况说明。

企业安全生产标准化自评汇总表

（有色金属压力加工）

序号

考评类目

考评项目

标准分值

实扣分

实得分

备注

一、安全生产目标

目标

监测与考核

二、组织机构和职责

组织机构和人员

职责

三、安全投入

安全生产费用