普外科中级资料外科病人的体液失调基础知识.docx
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普外科中级资料外科病人的体液失调基础知识
外科病人的体液失调
大纲要求
1.概述：
量、分布、组成、代谢、平衡调节
2.水和钠的代谢紊乱
3.钾、钙、镁、磷的代谢异常
4.酸碱平衡紊乱
5.水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则
概述
一、体液：
细胞内液+细胞外液
体重百分比：
男性60%，女性50%，新生儿80%
电解质分布
细胞外液
细胞内液
主要阳离子
Na+
K+、Mg2+
主要阴离子
Cl-、HCO3-、蛋白质
HPO42-、蛋白质
渗透压：
细胞内=细胞外=290～310mmol/L
二、体液代谢
1.水代谢
（1）水的摄入：
2000～2500ml/d,其中直接摄入水1700～2200ml.体内氧化生成水200～400ml。
（2）水的排出：
2000～2500ml/d
1）肾排出：
1000～1500ml/d。
2）皮肤的蒸发和出汗：
500ml/d；体温每升高1℃，水分丧失增加100ml/d。
3）肺呼出：
400ml/d，非显性失水皮肤蒸发和肺呼出的水分。
4）肠排出：
消化液8000ml/d，吸收98%，排出100ml/d。
2.钠代谢常人体钠总量3700mmol
（1）钠摄入：
食物，4.5g/d（含Na+约77mmol）。
（2）钠排出：
主要肾排出（70～90mmol/d），少量汗排出。
（3）钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。
三、体液平衡调节——两系统均作用于肾脏
1.下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统渗透压升高时，通过调节使之正常。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统血容量下降时，通过调节使之正常。
血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量。
体液失衡—脱水
1.等渗性缺水——急性缺水，水钠等失
病因：
消化液的急性丧失，如肠外瘘、呕吐、腹泻
体液丧失在第三间隙，如胸腹腔、肠梗阻、感染区
临床表现
缺水：
皮肤、唇舌干燥，少尿
缺钠：
恶心、厌食、乏力，可无明显口渴
血容量下降：
脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降
诊断：
病史及临床表现
实验室检查：
血液浓缩、Na+、Cl-正常，尿比重升高
治疗：
治疗原发病
补充水钠：
平衡盐水或等渗盐水，前者更优
补等渗盐水量（L）=（HCT上升值/正常值）×体重（kg）×0.20+日需水（2L）+日需钠（4.5g）或（4～6g）
容量不足先三千，若无不足给一半，见尿以后要补钾
2.低渗性缺水——慢性缺水、继发性缺水，更缺钠，易发生休克
病因：
消化液持续大量丢失，如长期呕吐、胃肠减压
大创面的慢性渗液
利尿剂
临床表现：
无口渴
轻度130～135mmol/L，食欲差、头晕、乏力、尿钠减少
中度＜130mmol/L，尿少、血压不稳、尿中不含Na+、Cl-
重度120mmol/L以下，神志不清、休克和昏迷
体液失衡—脱水
诊断：
病史和临床表现
尿Na+和Cl-明显减少
血清Na+低于135mmol/L。
血浆渗透压降低：
（血钾+血钠）×2+血糖+尿素氮（mmol/L）
RBC、Hb、HCT、BUN升高
尿比重下降至1.010以下
治疗：
补Na+量（mmol）=[Na+正常值-Na+测得值]×体重×0.6（女性为0.5）；17mmolNa=1g钠盐
（1）轻、中度缺钠：
一半量+日需要量4.5g（第一天），和日需水量2000ml，其余一半的量，可在第2日补充。
（2）重度缺钠：
休克者，应先补充血容量；高渗盐水（5%氯化钠溶液）200～300ml,尽快纠正血钠过低，根据病情再决定是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。
（3）缺钠伴酸中毒：
在补充血容量和钠盐后，常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。
（4）尿量达到40ml/h，补充钾。
3.高渗性缺水——原发性缺水，缺水更多
病因：
水分摄入不够－静脉营养补水不足
水分丧失过多－大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷
临床表现
轻度2%～4%口渴
中度4%～6%极度口渴，有乏力、尿少和尿比重增高，
唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷
重度 >6% 躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷
诊断：
病史和临床表现
血清Na+升高，血浆渗透压升高
尿比重升高；
RBC、Hb、HCT升高
治疗：
（1）根据临床表现：
每丧失体重1%补液400～500ml；
（2）根据血钠浓度：
补水量（ml）=[Na+正常值-Na+测得值]×体重×4
（3）计算的补水量分2日补充，当日给一半量，加上日需水、钠量；尿量超过40ml/h后补钾。
4.水过多－水中毒或稀释性低血钠
病因：
ADH分泌过多或肾功能不全
机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液
临床表现
（1）急性水中毒：
颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。
（2）慢性水中毒：
体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。
体液失衡—脱水
诊断：
血浆渗透压下降，
RBC、Hb、HCT、血浆蛋白量下降，
红细胞平均容积升高、红细胞平均血红蛋白浓度下降－细胞水肿表现
体液失衡—脱水
治疗：
重在预防
严格限制入水量：
出入量
利尿：
20%甘露醇、速尿
高渗盐水：
5%NaCl，迅速改善体液的低渗状态和减轻脑水肿
体液失衡—脱水
体液失衡—钾代谢紊乱
1.低钾血症
病因：
补钾不足：
进食不足、营养支持时补充不足
丢失过多：
排钾利尿剂
消化液丧失：
呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘
钾分布异常：
碱中毒，H+-K+交换
低钾血症－血清钾低于3.5mmol/L
临床表现：
最早表现为肌无力，四肢-躯干-呼吸肌，吞咽、呼吸困难、腹胀，腱反射减弱
典型心电图改变是T波降低、变宽、双相或倒置，U波出现
代谢性碱中毒，反常性酸性尿
临床表现-ECG
治疗
治疗原发病
补钾：
速度、浓度、见尿补钾；1.5gKCl（一支）=20mmolK+
速度：
20mmol/h以下（细胞外液K+总共60mmol）
浓度：
外周3‰（一支/500ml），中心静脉15‰（一支/100ml）
尿量>40ml/h后静脉补钾
2.高钾血症
病因：
摄钾过多：
含钾的药物、组织损伤，输入库存血
肾排泄功能减退：
急性肾衰，保钾利尿剂，盐皮质激素不足
钾分布异常：
酸中毒，H+-K+交换
血清钾超过5.5mmol/L
临床表现：
（1）有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱
（2）严重者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压
（3）心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心脏停搏
（4）心电图表现：
T波高尖（典型表现），QT间期延长，随后QRS增宽，PR间期延长。
体液失衡—钾代谢紊乱
治疗：
（1）停：
停止摄入钾
（2）排：
促进K+排除，利尿，透析，应用阳离子交换树脂；
（3）转：
使K+暂时转入细胞内，NaHCO3溶液，高糖（25%）+胰岛素（1：
4）
（4）抗：
对抗心律失常，10%葡萄糖酸钙溶液
体液失衡—钙的异常
血清钙浓度为2.25～2.75mmol/L。
1.低钙血症
病因：
急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘、甲状旁腺受损等。
临床表现及诊断：
神经肌肉的兴奋增强，如容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足搐搦、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。
血清钙测定低于2mmol/L时，基本上可明确诊断。
治疗：
应纠治原发疾病
静脉补钙
纠治碱中毒
对需要长期治疗的患者，可服乳酸钙，同时补充维生素D。
2.高钙血症
病因：
主要发生于甲状旁腺功能亢进症，其次是骨转移癌。
临床表现及诊断：
疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等。
血钙达4～5mmol/L时，即有生命危险。
治疗：
对甲状旁腺功能亢进症应进行手术治疗。
对骨转移癌患者，可给低钙饮食和充足的水分。
对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸（EDTA）等。
体液失衡—镁的异常
血镁的正常浓度为0.8～1.2mmol/L。
1.镁缺乏
病因：
摄入不足是造成缺镁的主要原因。
临床表现及诊断：
常见的症状有记忆力减退、精神紧张、易激动，神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运动等。
患者面容苍白、委顿。
严重缺镁时，患者可有癫痫的发作。
常与低钾血症、低钙血症同时存在。
诊断：
血镁浓度价值不大。
必要时，可作镁负荷试验，对确定镁缺乏的诊断有较大的帮助。
治疗：
一般可按0.25mol/（kg·d）的剂量为患者补充镁盐。
肾功能正常，而严重缺镁时，可按1mol/（kg·d）补充镁盐。
镁缺乏的完全纠正需时较长，故在解除症状后，仍需继续每日补镁1～3周。
2.镁过多
病因：
主要发生在肾功能不全时，偶见于硫酸镁治疗子痫。
早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和严重酸中毒。
临床表现及诊断：
有疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降等。
血镁增高较多时，心电图PR间期延长，QRS波增宽和T波升高。
晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。
治疗：
停：
停止给镁
抗：
静脉缓慢输葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。
排：
如血清镁浓度仍无下降或症状仍不减轻，应及早采用腹膜透析或血液透析
同时要积极纠正酸中毒和缺水
体液失衡—磷的异常
正常血清无机磷浓度为0.96～1.62mmol/L。
1.低磷血症
病因：
甲状旁腺功能亢进症、严重烧伤或感染；大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进入细胞内；磷摄入不足。
临床表现及诊断：
神经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。
重症者可由抽搐、精神错乱、昏迷，甚至可因呼吸肌无力而危及生命。
治疗：
对需要长期输液者，溶液中应每天补充磷10mmol。
有严重低磷者，可酌情增加磷制剂用量。
对甲状旁腺功能能亢进者，手术治疗。
2.高磷血症
病因：
急性肾衰竭、甲状旁腺功能低下等。
酸中毒或淋巴瘤等化疗时可使磷从细胞内逸出，导致血清磷升高。
临床表现及诊断：
导致低钙血症发生，可出现低血钙的症状。
因异位钙化可有肾功能受损表现。
高磷血症时血清无机磷浓度＞1.62mmol/L。
治疗：
除对原发病作防治外，可针对低钙血症进行治疗。
急性肾衰竭伴明显高磷血症者，必要时可作透析治疗。
酸碱平衡
一、体液酸碱平衡的维持
1.肺：
CO2的排出调节。
2.肾：
肾小管上皮排H+，重吸收Na+,保留HCO3-，维持血浆HCO3-浓度。
（1）H+-Na+交换。
（2）HCO3-重吸收。
（3）NH3+-H+结合成NH4+由尿排出。
（4）尿酸化排出H+。
3.血液的缓冲系统血浆中主要的缓冲系统为HCO3-/H2CO3=20：
1。
二、血气分析的各种指标
1.血PH：
正常动脉血pH为7.35～7.45；正常并非不存在紊乱。
2.PCO2：
正常动脉血的PCO2为34～45mmHg，平均40mmHg；反映呼吸性成分的指标。
3.H2CO3：
碳酸的浓度，意义与PCO2相同。
4.实际HCO3-：
（A.B.），指用与空气隔绝的标本测得的HCO3-的实际含量，正常值为22～27mmol/L，平均为24mmol/L，反映血液中代谢成分的含量，但也受呼吸成分的影响。
5.标准HCO3-：
（S.B.），在标准条件下（即血红蛋白的氧饱和度为100%，温度为37℃，PCO2为40mmHg测得的HCO3-的含量；正常值与A.B.相同；是代谢成分的指标，不受呼吸成分的影响；血浆PCO2为40mmHg时，A.B.=S.B.。
6.碱剩余：
（B.E.），正常值﹣3至﹢3mmol/L；正值表示碱剩余，负值表示碱不足；不受血液中呼吸成分的影响，是代谢成分的指标。
7.缓冲碱（B.B.），全血B.B.正常值45～52mmol/L；血浆B.B.正常值42mmol/L。
酸碱平衡-代酸
1.临床表现
（1）呼吸深而快，呼吸气味有酮味。
（2）患者面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷。
（3）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。
（4）常伴严重缺水症状。
（5）易发生心律失常、急性肾衰竭、休克。
（6）尿液酸性。
2.诊断
病史：
严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术；
体征：
深快呼吸；
化验：
血、尿PH下降，[HCO3-]下降，BE负值。
3.治疗
防治病因。
轻症可自行纠正，血浆[HCO3-]＞16～18mmol/L不需治疗。
血浆［HCO3-］＜10mmol/L的患者：
应用NaHCO3治疗，所需HCO3-量（mmol/L）=（正常值-测量值）（mmol/L）×体重×0.4，半量于2～4小时内输完。
边纠正，边测量，边调整。
酸碱平衡-代碱
1.临床表现和诊断
症状：
不明显，可有浅慢呼吸或神经精神症状（谵妄、精神错乱、嗜睡等），严重者可有昏迷。
血气分析：
［HCO3-］值升高，BE升高，PH可正常或升高。
2.治疗纠正碱中毒不要迅速，一般也不要求完全纠正。
积极治疗原发病。
丧失胃液所致代谢性碱中毒：
输入等渗水或葡萄糖盐水。
常伴有低钾血症，补钾
严重碱中毒：
精氨酸、稀盐酸
酸碱平衡-呼酸
1.临床表现及诊断
（1）呼吸困难，换气不足，全身乏力。
（2）有时有期促、发绀、头痛、胸闷。
（3）严重时，可有血压下降，谵妄、昏迷。
（4）血气分析。
急性：
pH明显下降，PC02增高，血浆［HCO3-］正常。
慢性：
pH下降不明显，PC02增高，血浆［HCO3-］增加。
2.治疗
（1）治疗原则：
纠治病因，尽快改善通气。
（2）必要时，做气管插管或切开，使用呼吸机。
（3）如系呼吸机使用不当，调整参数。
（4）单纯给高浓度氧意义不大。
（5）可暂时应用碳酸氢钠，但不宜长期使用。
（6）慢性呼吸性酸中毒治疗困难，可给予控制感染，扩张小支气管、促进排痰等措施。
酸碱平衡-呼碱
1.临床表现及诊断
（1）过度通气，如癔病
（2）可有眩晕，手、足、口周麻木和针刺感、手足抽搐以及Trousseau征阳性。
（3）血气分析：
血pH增高，PC02和［HCO3-］下降。
2.治疗
（1）积极处理原发病
（2）提高PC02：
可用纸袋罩住口鼻，减少C02的排出。
（3）吸入含5%C02的氧气。
（4）如系呼吸机使用不当，可调整参数。
（5）手足抽搐：
静脉注射葡萄糖酸钙。
酸碱平衡-实例
检验项目
检验结果
单位
异常结果提示
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
PH
PCO2
PO2
HCO3-act
HCO3-std
ctCO2
BE（B）
O2sat
K+
Na+
ctHb
酸碱度
二氧化碳分压
氧分压
实际碳酸氢根
标准碳酸氢根
二氧化碳总量
剩余碱
氧饱和度呼碱
钾离子
钠离子
总血红蛋白
7.467
33.1
56.4
23.6
24.8
22.2
0.5
92.0
3.80
132.0
8.2
mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
%
mmol/L
mmol/L
g/dL
↑
↓
↓
↓
↓
↓
检验项目
检验结果
单位
异常结果提示
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
CLAC
PH
PCO2
PO2
HCO3-act
HCO3-std
ctCO2
BE（B）
O2sat
K+
Na+
ctHb
乳酸
酸碱度
二氧化碳分压
氧分压
实际碳酸氢根
标准碳酸氢根
二氧化碳总量
剩余碱呼碱
氧饱和度代酸
钾离子
钠离子
总血红蛋白
0.50
7.401
46.7
132.0
28.4
27.7
26.7
3.7
98.7
3.30
135.0
9.2
mmol/L
mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
%
mmol/L
mmol/L
g/dL
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↓
↓
检验项目
检验结果
单位
异常结果提示
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
PH
PCO2
PO2
HCO3-act
HCO3-std
ctCO2
BE（B）
O2sat
K+
Na+
ctHb
酸碱度
二氧化碳分压
氧分压
实际碳酸氢根
标准碳酸氢根
二氧化碳总量
剩余碱呼碱
氧饱和度代酸
钾离子
钠离子
总血红蛋白
7.467
27.4
102.0
19.6
21.8
18.7
-3.2
98.3
3.60
128.0
7.2
mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
%
mmol/L
mmol/L
g/dL
↑
↓
↑
↓
↓
↓
↓
↓
防治原则
1.外科患者生理需要量
每日水2000～2500ml，
钠4.5g：
生理盐水500ml含钠量
钾3～4g：
氯化钾3支
2.平衡失调时的纠正方法
解除病因，补充血容量和电解质，纠正酸碱平衡失调。
应补充当日需要量、前1日额外丧失量和以往丧失量。
以往丧失量应在2～3日，甚至更长时间内分次补充。
在治疗过程中密切观察病情变化，及时调整用药种类、输液速度和输液总量。
3.制订补液计划的原则
根据病史，临表和化验结果，估计类型和严重程度
积极治疗原发病，确定补液种类和数量、速度
先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿畅补钾
4.安全补液的监护指标
CVP：
正常值为5～10cmH20
观察颈静脉充盈程度
脉搏
尿量
其他：
皮肤、肺部湿啰音、下肢水肿
补液
安全补液的监护指标—CVP
CVP
血压
当前病情
处理
低
低
血容量不足
加快输液
高
低
心功能不全
减慢补液、强心
正常
低
补液试验
补液试验：
于10分钟内静脉输入生理盐水250ml
若血压升高、CVP不变，为血容量不足
若CVP升高，血压不变，为心功能不全
实战练习
低渗性脱水主要指
A.血钾低
B.血钙低
C.血镁低
D.血钠低
E.血磷低
【答案】D
代谢性碱中毒时不应补给氯化钾的情况是
A.尿量钾含量减少
B.尿量低于30ml/h
C.尿量超过60ml/h
D.尿呈酸性
E.尿呈碱性
【答案】B
补钾原则：
首选口服，
见尿补钾，浓度速度
代谢性碱中毒伴有的电解质紊乱是
A.低钾血症
B.高钾血症
C.镁缺乏
D.高钙血症
E.高钠血症
【答案】A
低钾血症错误的临床表现是
A.肌无力为最早的临床表现
B.均有典型的心电图改变
C.常与镁缺乏同时存在
D.可出现T波低平
E.发生碱中毒时尿呈酸性
【答案】B
女性，20岁，因十二指肠溃疡所致幽门梗阻引起反复呕吐15天入院，血钾值为3mmol/L，动脉血pH7.5，首选补液种类应为
A.乳酸、氯化钾溶液
B.氯化钾溶液
C.等渗盐水
D.葡萄糖盐水
E.葡萄糖盐水、氯化钾溶液
【答案】E
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