高强度聚焦超声与子宫动脉栓塞治疗瘢痕妊娠的疗效及安全性分析.docx

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高强度聚焦超声与子宫动脉栓塞治疗瘢痕妊娠的疗效及安全性分析

高强度聚焦超声与子宫动脉栓塞治疗瘢痕妊娠的疗效及安全性分析

摘要：

目的比较高强度聚焦超声（HIFU）与子宫动脉栓塞（UAE）治疗瘢痕妊娠（CSP）的临床疗效及并发症。

方法回顾性分析2017年1月至2019年3月在我院诊断为CSP并接受HIFU或UAE治疗的患者，HIFU组:

73例CSP接受HIFU治疗后清宫治疗,UAE组:

61例CSP接受UAE治疗后清宫治疗,术后随访≥6个月。

对两种治疗方法的清宫出血量、住院时间、住院费用、疼痛评分、术后月经情况等指标行统计分析。

结果两组清宫出血量、清宫显效率及总体有效率、β-HCG下降至正常的时间、月经恢复来潮时间及不全流产发生率均无明显差异（P＞0.05），HIFU组疼痛评分、住院天数、住院费用、术后月经量减少发生率均明显低于UAE组（P＜0.05）。

结论HIFU联合清宫与UAE联合清宫均可有效治疗CSP。

相对于UAE联合清宫，HIFU联合清宫治疗CSP在减轻疼痛、减少住院时间和住院费用方面有优势，对术后月经量影响小。

关键词：

高强度聚焦超声；子宫动脉栓塞；瘢痕妊娠；清宫；

Theclinicalefficacyandsafetyofhigh-intensityfocusedultrasoundanduterinearteryembolizationin

thetreatmentofcesareanscarpregnancy

ABSTRACT：

ObjectiveTheaimofthisstudywastoretrospectivelyinvestigatetheclinicalefficacyandsafetyofhigh-intensityfocusedultrasound（HIFU）forthetreatmentofacesareanscarpregnancy（CSP）comparedwithuterinearteryembolization（UAE）.Methods73patientswithCSPweretreatedbyHIFUcombinedwithsuctioncurettage.61patientsweretreatedwithUAEfollowedbysuctioncurettage.Patientswerefollowedupformorethan6months.Theirclinicaldatawereanalyzedandthetreatmenteffectandsafetywereobserved.ResultsTherewerenostatisticaldifferencesbetweenHIFUgroupandUAEgroupintheamountofbleeding,treatmentsuccessrate,β-HCGdroppedtonormaltime,timetoresumemenstruationandincidenceofincompleteabortion.Therewerestatisticaldifferencesinpainscore,hospitalizationtime,hospitalizationexpensesandamountofmenstruationafteroperation.ConclusionsHIFUandUAEareeffectivetreatmentsforCSP.ComparedwithUAE,HIFUhastheadvantagesofalowerpainscore,shorterhospitalizationtimeandlesshospitalizationexpenses,andhaslesseffectontheamountofmenstruationafteroperation.

Keywords：

cesareanscarpregnancy（CSP）;high-intensityfocusedultrasound（HIFU）;uterinearteryembolization（UAE）;suctioncurettage

剖宫产后瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）是指受精卵着床于既往剖宫产子宫瘢痕处的异位妊娠，可导致胎盘植入、子宫破裂甚至危及孕产妇生命[1]。

随着剖宫产率提高及二胎政策的放开，CSP的发生率逐年上升。

目前UAE联合清宫是治疗CSP的临床较常用方法，但是子宫动脉栓塞（uterinearteryembolization，UAE）对子宫内膜及卵巢功能存在一定的影响。

近年来有较多研究显示高强度聚焦超声（high-intensityfocusedultrasound，HIFU）联合清宫治疗CSP是安全及有效的[2、3]。

本研究通过对比观察HIFU联合清宫与UAE联合清宫治疗CSP的临床疗效及安全性，旨在探索一种治疗CSP安全有效的方法。

1资料与方法

1.1一般资料

2017年1月至2019年3月在深圳市妇幼保健院诊断为CSP，并接受治疗HIFU联合清宫或UAE联合清宫治疗的患者，纳入标准：

（1）既往有剖宫产手术史；

（2）有停经史，尿、血妊娠试验阳性；（3）三维超声诊断为CSP；（4）未接受其他方式（药物、手术等）治疗；（5）HIFU治疗者声通道安全，无肠道管粘连。

排除标准:

（1）Ⅲ型包块型CSP患者；

（2）其他严重全身性疾病无法耐受治疗；（3）可疑妊娠滋养细胞疾病者；（4）活胎孕周＞10周，稽留流产孕周＞12周。

HIFU组73例，UAE组61例。

1.2研究方法

1.2.1HIFU治疗方法：

采用重庆海扶医疗科技股份有限公司生产的JC200D型高强度聚焦超声治疗系统。

在芬太尼联合咪唑安定药物镇静镇痛下进行HIFU治疗，层间距设定3mm。

治疗在超声实时监控下进行，超声能量集中于瘢痕处的孕囊组织。

超声造影剂六氟化硫微泡静脉注射对比观察治疗前后孕囊着床处的血流变化。

1.2.2UAE治疗方法

所有患者在局麻下行UAE，均先行双侧子宫动脉造影后再行栓塞介入术，栓塞双侧子宫动脉,采用聚乙烯醇微粒（直径约0.5～0.7mm）各100mg栓塞左右侧子宫动脉。

栓塞后造影显示双侧子宫动脉主干存在而分支消失时停止栓塞治疗。

术后穿刺点加压包扎制动24h。

1.2.3B超引导下负压吸宫术

所有患者在HIFU或UAE治疗后24-48h内在静脉全麻下行经腹B超引导的负压吸宫术。

术前常规予缩宫素静脉滴注。

取膀胱截石位，以7号吸管吸宫，负压不超过400mmHg。

如出现瘢痕处活动性渗血，采取宫腔内放置14号Foley尿管气囊内注射生理盐水压迫子宫瘢痕处止血［4］及宫颈注射垂体后叶素1u保守治疗；HIFU组如经保守治疗控制出血无效予以及时转UAE或其他手术方式治疗，视为HIFU治疗失败。

UAE组如经保守治疗控制出血无效予以及时行开腹手术治疗，视为UAE治疗失败。

1.2.4观察指标

（1）HIFU治疗时间、辐照时间、治疗强度、平均治疗功率、HIFU治疗及24h内的疼痛评分（采用视觉评分法）以及HIFU治疗过程中的不良反应；UAE治疗时间、UAE治疗及24h内的疼痛评分及治疗过程中的不良反应。

（2）两组吸宫术中阴道流血量（采用目测法）、治疗显效率及总体有效率。

评价标准[5]：

清宫时阴道流血量≤100ml为显效；清宫时阴道流血量＞100ml，经过对症治疗后，阴道流血控制为有效；清宫时阴道流血量＞100ml，且经过对症治疗无法控制出血，需要转手术治疗为无效。

显效率＝显效例数/总例数×100％，总体有效率＝（显效例数+有效例数）/总例数×100％。

（3）两组的住院时间及住院费用。

1.2.5术后随访

所有患者吸宫术后每周监测β-HCG至正常，均随访≥6个月。

指标：

β-HCG下降至正常的时间、月经复潮时间、不全流产发生率、术后月经量情况（采用与自身术前月经对比，分减少、增多、无变化、闭经四个评价指标），月经量异常者经阴道三维彩超观察有无宫腔粘连情况。

如月经量减少或彩超提示宫腔粘连可能、患者有再生育要求者予以宫腔镜检查。

1.3统计分析

采用SPSS13.0统计软件，计量资料采用

±

表示，采用t检验，计数资料用

2检验及非参数秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者的临床资料特征

HIFU组与UAE组患者的年龄、停经时间、剖宫产次数、人流次数、孕囊平均直径、妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层厚度厚度、距离末次剖宫产时间、术前β-HCG、活胎比例无统计学差异（P＞0.05）。

见表1。

HIFU组CSPI型24例、II型42例、III型7例，UAE组I型16例、II型42例、III型3例，两组的CSP分型无统计学差异（P＞0.05）。

表1两组患者的临床资料

临床资料

HIFU组

（n=73）

UAE组

（n=61）

P

年龄（岁）

34.2±3.9

34.5±4.9

0.561

停经时间（d）

45.1±6.8

48.6±7.5

0.427

剖宫产次数

1.4±0.5

1.5±0.5

0.331

人流次数

1.7±1.3

1.8±1.2

0.290

妊娠囊与膀胱间的子宫肌层厚度（mm）

2.6±1.3

2.2±0.8

0.569

平均孕囊直径（cm）

1.3±0.6

1.5±0.8

0.131

距离末次剖宫产的时间（m）

57.8±37.8

61.1±36.7

0.210

术前β-HCG

73206.6±57132.2

81320.6±51453.8

0.092

活胎

36

34

0.285

2.2两组治疗情况及疗效

HIFU组治疗时间13～128min，平均（37.3±19.4）min；辐照时间119～1152s，平均（406.9±165）s；治疗强度250～720s/h，平均（527.4±102.5）s/h；治疗功率315～400w，平均（385.7±24.6）w。

术毕HIFU组73例患者病灶瘢痕处血供均明显减少。

UAE组治疗时间25～112min平均（35.8±15.3）min，术毕均成功栓塞双侧子宫动脉血供。

两组HIFU与UAE的操作时间、清宫出血量、清宫显效率及总体有效率无统计学差异（P＞0.05）。

见表2。

HIFU组2例出血多保守治疗后血止，出血量分别为120ml、160ml，其余71例出血量均＜100ml。

UAE组1例清宫术中发生大出血及子宫穿孔，出血量500ml转开腹瘢痕妊娠病灶切除术，1例清宫术中出血多保守治疗血止，出血量150ml，其余59例出血量均＜100ml。

HIFU组疼痛评分、住院天数、住院费用均明显低于UAE组（P＜0.05）。

见表2。

表2两组患者治疗情况及疗效比较

HIFU组

UAE组

P

操作时间（min）

37.3±19.4

35.8±15.3

0.351

疼痛评分

1.7±0.7

6.4±0.8

0.000

清宫出血量

28.3±14.9

25.3±19.9

0.630

住院天数（d）

3.9±1.3

5.1±2.0

0.000

住院费用（元）

12003.4±1265.8

14783.5±2773.4

0.000

清宫显效率

97.2%

96.7%

0.613

清宫总体有效率

100%

98.4%

0.208

2.3术后随访

HIFU组与UAE组随访均≥6个月，无1例失访。

两组HCG下降至正常的时间、月经恢复来潮时间及不全流产发生率无统计学差异（P＞0.05），HIFU组术后月经量减少发生率明显低于UAE组（P＜0.05）。

见表3。

HIFU组有2例发生术后月经量减少，三维彩超检查均未显示宫腔粘连，其中1例患者有再生育要求予以宫腔镜检查未见宫腔粘连，1例患者无再次生育要求未行宫腔镜检查。

UAE组18例发生月经量减少，其中1例术后发生不全流产行宫腔镜残留物电切术，术后月经量少，因有再生育要求再次行宫腔镜确诊宫腔粘连；2例三维彩超显示宫腔粘连，患者有再生育要求进一步宫腔镜检查均确诊宫腔粘连；其余15例三维彩超未显示宫腔粘连且无生育要求未进一步宫腔镜检查。

术后随访HIFU组有3例足月剖宫产，2例早期妊娠胚胎存活要求终止妊娠，1例现孕24周胎儿一般情况好，1例再次发生CSP；UAE组4例足月剖宫产，1例再次发生CSP。

表3两组患者随访情况比较

HIFU组

UAE组

P

HCG下降至正常的时间（d）

33.5±9.7

31.3±10.5

0.125

月经恢复来潮时间（d）

48.7±13.7

45.5±13.7

0.350

不全流产（例）

0

2

0.274

术后月经量减少例数

2

18

0.000

2.4并发症及不良反应

HIFU组1例I型CSP患者术前B超示胚胎未存活、妊娠囊与膀胱间的子宫肌层厚度0.32cm，清宫后每周监测β-HCG逐渐下降，至术后28dβ-HCG开始上升，由137mIU/ml上升至229.8mIU/ml，经阴道三维彩超检查宫内及瘢痕处未见异常，予以甲氨蝶呤治疗（20mg每日肌注，连用5天），β-HCG进行性下降，在术后56天HCG下降为正常。

UAE组1例II型CSP术前B超示胚胎存活、妊娠囊与膀胱间的子宫肌层厚度0.1cm，清宫术中发生子宫穿孔行开腹瘢痕妊娠病灶切除术；1例在UAE术后第二天右小腿肌间静脉血栓形成，范围约2.2cm×0.3cm转血管内科保守治疗后痊愈；1例46岁患者术前月经周期规律25～28d，UAE术后闭经，性激素检查显示FSH45IU/L，诊断卵巢功能衰竭；1例43岁患者术前月经周期规律23～28d，术后月经周期延长为4～5月，性激素检查FSH35IU/L。

3讨论

CSP是一种特殊部位的异位妊娠，随着二胎政策的放开，CSP发病率明显上升。

发病机制尚不明确，可能与剖宫产造成子宫肌壁形成缺损及裂隙，绒毛通过这类异常通道着床种植，发生蜕膜化不足或底蜕膜缺失，从而侵及子宫肌层形成瘢痕妊娠，可导致凶险性前置胎盘、子宫破裂、失血性休克，严重危害患者生命[6]。

CSP一旦确诊，需及时选择适宜的治疗方案终止妊娠，预防清宫术中大出血及子宫破裂，保留生育能力。

临床较常采用UAE联合清宫治疗CSP，UAE通过栓塞双侧子宫动脉，减少妊娠病灶血供，瘢痕病灶局部缺血缺氧促进胚胎及滋养细胞坏死、萎缩，可以有效降低清宫术中可能出现的大出血风险[7]。

HIFU联合清宫治疗CSP是近年来逐渐广泛应用于临床的新技术。

HIFU通过利用超声波具有的组织穿透性和可聚焦性等物理特征，将体外发射的低能量的超声波聚焦到子宫瘢痕处的孕囊组织，通过超声波的热效应、空化效应、机械效应，使靶点温度达到60℃以上，使瘢痕处孕囊组织产生凝固性坏死，并能破坏直径<200μm的血管及毛细血管[8]，能有效减少瘢痕处孕囊周围的血流灌注，使孕囊与肌层更容易被剥离，减少清宫大出血风险。

朱小刚等[3]采用HIFU联合宫腔镜清宫术治疗CSP367例，证明HIFU联合宫腔镜下清宫术治疗CSP是安全有效的。

张炼等[9]报道HIFU联合B超监控下清宫治疗CSP82例是安全有效的。

本研究中HIFU联合清宫与UAE联合清宫均可有效治疗CSP，HIFU组总体有效率100%，UAE组总体有效率98.4%，仅1例因子宫穿孔大出血转开腹瘢痕妊娠病灶切除术。

HIFU操作及术后24小时疼痛评分、住院时间及住院费用明显低于UAE组。

胡雅芬等[10]报道，UAE术后疼痛发生率高达92.7%，其中严重疼痛为25.0%，是UAE常见的不良反应。

术中短暂性子宫缺血、组胺等炎性物质的分泌、毒素的吸收以及相关的一系列缺血反应，常导致患者术后出现较长时间难以忍受的持续性或间断性下腹、臀部及腰骶部疼痛[11]。

HIFU治疗术后无明显疼痛。

术后即可行走，无需制动24h，有效避免长时间制动导致的静脉血栓。

HIFU为非介入性无创治疗，无X射线污染，无需麻醉，恢复快，为患者提供相对舒适的治疗方式。

有研究报道UAE可能对卵巢功能及子宫内膜存在不可逆的损伤[12-15]。

子宫肌瘤患者行UAE术后短期6个月内，内膜厚度变薄、内膜下血流计数较前减少，子宫内膜容受性下降[16]。

本研究中HIFU组发生2例术后月经量减少，宫腔镜检查未见宫腔粘连。

UAE组18例发生月经量减少，其中3例因有再生育要求行宫腔镜检查证实有宫腔粘连，其余15例因无生育要求未行宫腔镜检查。

HIFU组术后月经量减少发生率明显低于UAE组。

可能的原因是HIFU仅在子宫前壁瘢痕处孕囊植入部位沿孕囊壁进行聚焦辐照治疗，未对宫腔其余部位进行辐照治疗，而UAE栓塞双侧子宫动脉可能对宫腔子宫内膜均存在影响。

Kim等［15］回顾分析32例平均年龄为39.4岁（27～44岁）行UAE的子宫肌瘤患者，与术前基础值相比，术后3月及12月时的E2、LH、FSH及卵巢体积无明显变化，但术后3月及12月时的AMH和AFC较术前明显下降。

小于40岁组中，术后12月时的AMH较术后3月时有所恢复,但仍低于预期值，而在大于40岁组中无恢复的迹象，认为UAE对绝经前女性卵巢功能存在一定的影响，年轻女性的卵巢功能易得到恢复。

本研究中UAE组1例患者发生闭经诊断卵巢功能衰竭，1例月经周期较术前明显延长，性激素显示卵巢功能明显下降，患者年龄分别为46岁、43岁。

UAE对卵巢功能可能存在一定影响，可能与高龄孕妇卵巢储备能力较差，对UAE后缺血缺氧等耐受力低下有关，具体有待进一步前瞻性对比研究。

本研究中HIFU组和UAE组均有1例再次CSP，可能与HIFU、UAE治疗CSP均未处理子宫原切口瘢痕有关。

临床上有研究报道采用子宫瘢痕妊娠切除术治疗CSP，术中同时修补子宫瘢痕[17],术后CSP发生率是否低于UAE、HIFU治疗，尚待进一步临床研究。

HIFU与UAE治疗CSP术后再次CSP的发生率是否有差异，因本研究中有再生育要求的样本量少，随访时间短，有待扩大样本量，延长随访时间进一步研究明确。

因此，相对于UAE联合清宫，HIFU联合清宫治疗CSP在减少住院时间和住院费用、减轻疼痛方面有优势，对术后月经量影响小，是治疗CSP的一种安全、有效、舒适的方法。

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