缓慢性心律失常陈柯萍.docx
《缓慢性心律失常陈柯萍.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《缓慢性心律失常陈柯萍.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
缓慢性心律失常陈柯萍
缓慢性心律失常
心律失常诊治中心陈柯萍
缓慢性心律失常是临床常见的心律失常，在老年人中发生率更高。
根据其发生的部位，缓慢性心律失常可以分为：
病态窦房结综合征、房室阻滞以及室内传导阻滞。
一、病因及病理
缓慢性心律失常的常见病因：
①特发性的传导系统纤维化、退行性变等；②各种器质性心脏病如心肌病、风湿性心脏病、冠心病尤其是心肌梗死后；③各种原因的心肌炎症，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染药物：
④迷走神经兴奋，常为夜间发生、非持续性；⑤药物影响，如洋地黄和抗心律失常药物；⑥高血钾、尿毒症等；⑦心脏外科手术损伤、导管射频术并发症。
病态窦房结综合征的病理改变主要为淀粉样变性或脂肪浸润、窦房结胶原支架异常、窦房结动脉病变等不明原因的退行性病变，导致窦房结及其邻近组织的器质性病变。
房室阻滞的病理改变主要为传导系统或心肌退行性变，如原因不明的心脏支架退行性变、原因不明的传导系统纤维化，其它病变引起的心肌纤维变性、退行性变导致传导阻滞。
二、临床表现
缓慢性心律失常起病隐袭，进展缓慢，有时被偶然发现。
其临床表现主要取决于心动过缓的程度，如心率不低于50bpm，可以不引起症状。
如心率低于50bpm或者出现大于3秒的长间歇，可以出现相关的症状即症状性心动过缓。
所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头昏、黑朦等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及充血性心力衰竭等，可持久或间歇发作。
出现症状性心动过缓是植入永久起搏器的适应证。
三、心电图特征
1．病态窦房结综合征（SickSinusSyndrome,SSS），简称病窦综合征：
由于窦房结或其周围组织的功能障碍导致窦房结冲动形成障碍，或窦房结至心房冲动传导障碍所致的多种心律失常和多种症状的综合病征。
病态窦房结综合征包括一系列心律失常：
窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征。
心电图表现为①严重的窦性心动过缓，每分钟少于50次。
②窦性停搏和（或）窦房阻滞。
③慢—快综合征，表现为阵发性心动过速和心动过缓交替出现，患者症状可由于心动过速或/和心动过缓，药物治疗心动过速可加重心动过缓使治疗矛盾。
心动过速为室上性心动过速，心房颤动或扑动。
④慢性心房颤动在电复律后不能转为窦性心律。
⑤持久的缓慢的房室交界区性逸搏节律，部分患者可合并房室传导阻滞和束支传导阻滞。
下面分别介绍：
窦性心动过缓（SinusBradycardia），窦性心律慢于每分钟60次称为窦性心动过缓。
常见于健康成人，尤其是运动员、老年人和睡眠时，其它常见原因药物影响如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（硫氮卓酮、异搏定）、洋地黄等。
心电图为窦性心律，心率低于每分钟60次，常伴有窦性心律不齐，严重窦性心动过缓时可产生逸搏（图1）。
此时，心电图可产生房室分离，需与房室阻滞鉴别。
前者窦性心率慢于逸搏心率，后者窦性心率快于逸搏心率。
图1.窦性心动过缓
窦性停搏（SinusArrest），窦性停搏是指窦房结不能发放冲动导致一段时间内不产生冲动，心房无除极和心室无搏动。
心电图示在一段较平常P－P间期显著延长的时间内不见P波，或P波与QRS波均不出现，而长的P－P间期与基本的窦性P－P间期之间无公倍数关系（图2）。
长间歇后可出现结性或室性逸搏。
如窦性停搏时间过长，可出现结性或室性自主性心律。
若房室交界区或心室未能及时发出冲动，病人可有头晕，甚至发生昏厥和抽搐，即Adams－stodes综合征。
图2 窦性停搏及交界性逸搏
窦房阻滞（SinoatrialBlock），窦房阻滞是指窦房结冲动的短暂阻滞，即窦房结产生的冲动，部份或全部不能到达心房，引起心房和心室停搏。
窦房阻滞按其阻滞程度可分一度、二度和三度。
一度和二度窦房阻滞从心电图上无表现，只有二度窦房阻滞才能从心电图上表现出来。
心电图表现为P波之间出现长间歇。
是基本P－P间期的倍数。
窦性停搏则没有这样的倍数关系，可据此进行鉴别诊断，有些病例可见文氏现象。
与二度房室阻滞中的文氏现象相似，表现为P－P间期而不是R－R间期进行性缩短，直至出现长间歇（图3）。
窦房阻滞后可出现结性或室性逸搏。
图3 二度窦房阻滞文氏现象
慢快综合征心动过缓与心动过速交替出现。
心动过缓为窦性心动过缓，窦房阻滞、窦性停搏。
心动过速为室上性心动过速，主要为房性心动过速、心房扑动和心房颤动（图4）。
图4.慢快综合征
逸搏与逸搏心律（EscapeBeatandEscapeRhythms）
逸搏是基本心搏延迟或阻滞后，异位起搏点被动地发生冲动所产生的心搏。
最常发生的部位是房室交界区，但亦可发生于心室或心房。
连续发生的逸搏称为逸搏心律。
交界区性逸搏心律为连续3次以上的交界性逸搏。
心率慢而规则，每分40－60次，P波见不到或呈交界区型，即在Ⅱ、Ⅲ、avF导联中倒置，AvF中直立。
QRS波群形态与窦性时相同。
P波可能在QRS波群之前、中或后。
室性逸搏心律为起源于心室内的异位逸搏心律，心率每分30－40次，见于窦房结或心房和房室交界组织处于抑制状态或位于房室束分支以下的三度房室传导阻滞时，亦可由奎尼丁等药物中毒引起，亦常为临终前的一种心律。
心电图示心室律规则或不规则，QRS波群宽大畸形（起源于束支近端的畸形可不明显）。
临终前的室性逸搏心律，QRS时限可达0.16秒以上，并呈多种形态、心室率慢而规则，室性一般心律可严重影响心排出量，引起低血压、休克或Adms-Stokes综合征。
2．房室阻滞（Atrioventricular Block）
房室阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。
分为不完全性和完全性两类。
前者包括一度和二度房室阻滞，后者又称三度房室阻滞，阻滞部位可在房室结，希氏束及双束支。
一度房室阻滞：
每个P波后都有相应的QRS波出现，但是P-R间期延长。
心电图表现为P－R间期＞0.20秒，每个P波后均有QRS波群。
（图4）。
理论上，这一延迟可以在传导系统的任意一点上出现，但实际上最多发生于房室结或以上位置。
在90%的病例中，当阻滞发生于房室结水平时QRS波变窄。
而在超过45%的病例中，当发生束支传导阻滞或I°房室传导阻滞合并宽QRS波时可表示房室结以下水平阻滞。
图5 一度房室阻滞
二度房室阻滞 部分心房激动不能传至心室，心电图显示一部分P波后无相应的QRS波，房室传导比例可能是2:
1；3:
2；4:
3……。
二度房室传导阻滞可分为两型。
Ⅰ型又称文氏（Wenckebach）现象，或称莫氏（Mobitz）Ⅰ型，Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型，Ⅰ型较Ⅱ型为常见。
在典型的II°I型房室阻滞中，发生阻滞的心动周期前有渐进的P-R间期延长和R-R间期缩短。
心电图表现P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏；R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻；包含受阻P波的R－R间期比两个P－P间期之和为短；阻滞后的第一个心动周期中会伴随一个P－R间期的缩短（图6）。
II°I型房室传导阻滞几乎都发生于房室结水平，尤其当伴随窄QRS波时。
图6.P－R间期逐渐延长直到心室搏动脱落，心室频率不规律。
II°II型房室阻滞与I型相同的是，部分P波未传到心室而不能产生QRS波。
所不同的是，II型阻滞的发生无P－R间期延长。
而且阻滞后的第一个心动周期也无变化。
心电图表现P－R间期固定，可正常或延长。
QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:
1；2:
1；3:
1；3:
2；4:
3等。
下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。
II型阻滞的水平在房室结下，即希氏束内及希氏束以下。
逸搏心律的起搏位点较低，因此心律不稳定，发生猝死的危险性大。
逸搏心律的频率越慢，QRS越宽大畸形，说明逸搏位点越低，危险性也越大。
需要永久起搏治疗。
2:
1房室阻滞，在这一特殊类型中，每隔一个P波才有QRS波，所以就无法判断未下传的P波后是否有P-R间期的延长（图8）。
因此，2:
1阻滞不能诊断为II度I型或II度II型阻滞。
除依据QRS波的宽度以外，可以通过Holter检查，观察Holter记录上有无II度I型或II度II型的心电图表现，据此判断此2:
1阻滞为哪一型。
图7.2:
1阻滞不能诊断为II度I型或II度II型阻滞
三度房室阻滞又称完全性房室阻滞 心房冲动完全被阻不能传到心室，心电图表现为完全的房室分离，P波与QRS波群相互无关；心房速率比心室速率快；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持（图8）。
阻滞水平既可以在房室结也可以在房室结下。
依据异位QRS波的宽度和频率有助于判断阻滞的部位，如阻滞位于希氏束分支以上，则逸搏起搏点多源于房室交界区紧靠分支处出现高位心室自主心律，QRS波群不增宽。
如阻滞位于双束支，则逸搏心律为低位心室自主心律，QRS波群增宽或畸形。
邻近房室交界区高位逸搏心律的速率常在每分钟40－60次之间，而低位心室自主心律的速率多在每分钟30－50次之间。
图8.三度房室阻滞，心房冲动不能传导到心室，心室频率=37bpm，心房频率=130bpm，P波与QRS波的关系不固定。
3．室内阻滞（IntraventricularBlock）
室内阻滞指的是希氏束分支以下部位的传导阻滞，一般分为左、右束支阻滞及左前分支、左后分支阻滞。
束支阻滞、分支阻滞及非特异性室内阻滞通常无症状，不需直接治疗，但常有不良的预后意义。
尤其对于心力衰竭合并室内阻滞者，其死亡率增加，是心脏再同步治疗的指征。
右束支阻滞 可见于健康者，但在前壁心肌梗死时RBBB的出现提示实质性损害。
在结节病,新出现的RBBB可能提示进行性心脏受损。
暂时性RBBB可发生于肺梗死后。
心电图表现为表现在QRS波群异常：
①V1导联呈rsR/型，r波狭小，R'波高宽；②V5、V6导联呈qRs或Rs型，S波宽；③Ⅰ导联有明显增宽的S波、avR导联有宽R波。
④T波与QRS波群主波方向相反。
完全性与非完全性右束支传导阻滞表现在QRS时限上，前者QRS时限≥0.12秒，后者则<0.12秒。
左束支阻滞QRS波群异常，心电图表现为①V5、V6导联出现增宽的R波，其顶端平坦，模糊或带切迹（M形R波），其前无q波；②V1导联多呈rS或QS型，S波宽大；③Ⅰ导联R波宽大或有切迹；④T波与QRS波群主波方向相反。
QRS时限≥0.12秒为完全性阻滞，QRS<0.12秒为非完全性阻滞。
左束支阻滞使ECG其他诊断受干扰，如急性前壁心肌梗死。
左前分支阻滞 心电图表现为①电轴左偏－45°～－90°；②Ⅰ、avL导联为qR型，R波在avL大于Ⅰ导联；③Ⅱ、Ⅲ、avF导联为rS型，S波在Ⅲ导联＞Ⅱ导联；④QRS＜0.11秒，大多数正常。
左后分支阻滞 心电图表现为①电轴右偏（达＋120°或以上）；②Ⅰ，avL导联为rS型，Ⅱ、Ⅲ、avL导联为qR型；③QRS＜0.11S。
双束支阻滞双束支阻滞是指左、右束支主干部位传导发生障碍引起的室内传导阻滞。
每一侧束支传导阻滞有一、二度之分。
若两侧阻滞程度不一致，必然造成许多形式的组合，出现间歇性，规则或不规则的左、右束支阻滞，同时伴有房室阻滞，下传心动的P－R间期、QRS波群规律大致如下：
①仅一侧束支传导延迟，出现该侧束支阻滞的图形，P－R间期正常；②如两侧为程度一样的一度阻滞，则QRS波群正常，P－R间期稍延长；③如两侧传导延迟（一度）而程度不一，QRS波群呈慢的一侧束支传导阻滞图形，并有P－R间期延长，QRS波群增宽的程度取决于二束支传导速度之差，P－R间期延长程度取决于下传的束支传导性；④两侧均有二度或一侧为一度，另一侧为二度，三度阻滞，将出现不等的房室传导和束支传导阻滞图形；⑤两侧都阻断，则P波之后无QRS波群。
当一幅心电图前、后对照能看到同时有完全性左束支阻滞及完全性右束支阻滞的图形，伴或不伴有房室阻滞，可以肯定有双侧束支阻滞。
如仅见到一侧束支阻滞兼有P－R间期延长或房室阻滞，只能怀疑，因这时的房室阻滞也可由房室结、房室束病变引起，若希氏束电图检查仅有AH延长而HV正常，可否定双侧束支阻滞。
三分支阻滞：
右束支传导阻滞伴交替的左前分支和左后分支阻滞引起左束支和左束支的传导阻滞（称三分支阻滞），这种形式常伴有莫氏Ⅱ型房室阻滞。
四、诊断
1．心电图及Holter等心电检查：
主要通过心电图及Holter等心电监测方法以确诊。
对于间歇性发生的缓慢性心律失常，Holter检查可了解到最快和最慢心率、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞等缓慢性心律失常，有助于明确诊断。
2．阿托品试验：
对于怀疑病窦综合征患者可以进行阿托品试验，方法为静注阿托品1.5～2mg，注射后1、2、3、5、10、15、20分钟分别描记心电图或示波连续观察，如窦性心律不能增快到90次／分和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性。
如窦性心律增快＞90次／分为阴性，多为迷走神经功能亢进，有青光眼或明显前列腺肥大患者慎用。
3．经食道心房起搏检测窦房结功能 经食道插入双极起搏导管，电极置入左房后面，然后接人工心脏起搏器，行快速起搏，频率由每分钟90次、100次、120次，逐渐增至每分钟150次，每次调搏持续1分钟，然后终止起搏，并描记心电图，看窦房结经历多长时间能温醒并复跳，自停止刺激起搏至恢复窦性P波的时间为窦房结恢复时间。
病窦综合征者固有心率在80次／分以下（予阿托品2mg加心得安5mg静注后测定），窦房结恢复时间＞1500m.s，窦房传导时间＞180m.s。
4．心内电生理检查缓慢性心律失常的心内电生理检查内容包括评定窦房结功能、评定房室结功能以及评定希浦氏纤维系统功能。
具体方法如下：
1）应用一种低频率（比窦性心率低10～20bpm/min）和两种较高频率心房起搏30～60s测量窦房结恢复时间和校正的窦房结恢复时间。
2）在基础状态和心房递增刺激下测量HV间期，评价希浦系统功能。
如果基础评估不能得出结论，应用阿吗啉（1mg/kg,iv），普鲁卡因酰胺（10mg/kg,iv）或双异丙吡胺（2mg/kg,iv）缓慢静脉输入进行药物诱发。
5．运动试验 踏车或平板运动试验时，若运动后心率不能明显增加，提示窦房结变时功能不良。
如果同时有伴随症状，也是植入永久起搏器的适应证。
6.植入性循环心电监测仪（ImplantableLoopRecorder，ILR）是埋植皮下的长程心电图记录设备，电池寿命为14～18个月，当事件发生后，患者激活ILR记录，则仪器能记录激活前42分钟及激活后2分钟的心电图。
其优点是能获得持续高质量的心电图记录及事件记录，因此能判断症状与心电图之间的相关性。
缺点是为有创性的检查手段，一次投入的费用较昂贵，而且不能同时记录血压等其他生理参数。
对于不明原因晕厥，怀疑与心律失常有关，但无足够临床证据的患者可进行ILR检查。
图9为一不明原因晕厥患者植入ILR后记录的一次晕厥发作，心电图提示为缓慢心律失常，植入起搏器后患者晕厥不再发生。
图9.一例不明原因晕厥患者植入ILR后，一次晕厥发作时记录的心电图
五、治疗
（一）病因治疗 首先应尽可能地明确病因，如心肌炎则可用能量合剂、大剂量维生素丙静脉滴注或静注；急性心肌梗死进行冠状动脉血运重建，改善冠脉供血等。
外科术后损伤所致，用激素治疗减轻充血、水肿。
（二）药物治疗 对于心率慢，出现心动过缓症状明显的患者可以试用阿托品，麻黄素或异丙肾上腺素以暂时提高心率。
避免使用减慢心率的药物如β受体阻滞剂及钙拮抗剂等。
必要时植入永久心脏起搏器
（三）植入永久心脏起搏器 出现症状性心动过缓是植入永久起搏器的适应证，下面分别介绍
病窦综合征
病窦综合征在临床上是最为常见的一种起搏器适应证，植入起搏器对患者的生活质量肯定能带来好处，也能使部分患者的生存时间延长。
在考虑是否应行起搏治疗时，应仔细评价上述心律失常与症状的关系，包括使用动态心电图等多种手段。
心脏电生理捡查可测得一些参数如窦房结恢复时间等来评价窦房结功能，但因其敏感性和特异性较差，临床意义不大。
病窦综合征也可表现为窦房结变时性功能不良，对运动或应激无反应或反应低下。
频率适应性起搏器可使该类患者在体力活动时心脏的频率提高以至适应生理的需求。
对于运动员和长期有较大运动量的年青人来说，平时的心率就比较慢常低于50甚至40次，休息和睡眠时心率则更慢，但窦房结功能正常，也无症状，心率慢是由于增强迷走神经功能引起，一般不考虑起搏治疗。
2002年ACC/AHA/NASPE修改后的适应证：
1．第1级适应证：
（1）病窦综合征表现为症状性心动过缓；或必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗，而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者。
（2）因窦房结变时性不佳而引起症状者。
2．第Ⅱ级适应证：
Ⅱa：
（1）自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率<40bpm，虽有心动过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓有关。
（2）不明原因晕厥，若合并窦房结功能不全或经电生理检查发现有窦房结功能不全。
Ⅱb：
清醒状态下心率长期低于40bpm，但症状轻微。
3．第Ⅲ级适应证：
（1）无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓（心率<40bpm）。
（2）虽有类似心动过缓的症状，业已证实该症状并不来自窦性心动过缓。
（3）非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。
成人获得性完全性房室阻滞
房室阻滞分为一度、二度、三度（即完全性阻滞）。
高度房室阻滞是指连续两个或两个以上P波被阻滞的严重二度阻滞。
按解剖学分类阻滞位置可以在希氏束上、希氏束内和希氏束下。
依阻滞的严重程度不同患者可以从没有症状到因过缓的心室率而出现晕厥等严重症状，严重的症状也可由于继发于心动过缓时的室性心动过速。
房室阻滞患者是否需要心脏起搏器治疗，在很大程度上取决于患者是否存在与心动过缓相关的症状。
根据临床试验的结果植入心脏起搏器肯定能改善三度房室阻滞患者的生存率。
对一度房室阻滞起搏治疗的必要性难以结论。
临床上有一种情况为长P－R综合征，由于P－R间期过长超过300ms，造成心室舒张期充盈减少产生类似起搏综合征的临床表现，使用双心腔起搏纠正P－R间期能改善患者临床症状。
二度I型房室阻滞若为窄QRS波阻滞位置一般在房室结，进展为三度房室阻滞并不常见，一般不需起搏治疗。
二度II型房室阻滞多为结下阻滞，特别是宽QRS波者，易于进展为三度房室阻滞，预后较差。
起搏治疗是必需的。
因此对房室阻滞是否需要起搏治疗决定于阻滞位置及患者是否有症状。
2002年ACC/AHA/NASPE修改后的适应证如下：
1．第I级适应证：
（1）任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者：
1）有房室阻滞所致的症状性心动过缓（包括心力衰竭）。
2）需要药物治疗其它心律失常或其它疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓。
3）虽无临床症状，但业已证实心室停搏≥3s或清醒状态时逸搏心率≤40bpm。
4）射频消融房室交界区导致的三度房室阻滞。
5）心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞。
6）神经肌源性疾病（肌发育不良、克塞氏综合征等）伴发的房室阻滞、无论是否有症状均列为I级适应证，因为传导阻滞随时会加重。
（2）任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓。
2．第Ⅱ级适应证：
Ⅱa：
（1）任何部位无症状的三度房室阻滞，清醒时平均心室率≥40bpm，尤其是合并心肌病和左室功能不全患者。
（2）无症状的二度Ⅱ型房室阻滞，心电图表现为窄QRS波。
若为宽QRS波则应列为I级适应证。
（3）无症状性二度I型房室阻滞，因其它情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平。
（4）一度或二度房室阻滞伴有类似起搏综合征的临床表现。
Ⅱb：
（1）合并有左室功能不全或充血性心力衰竭症状的显著一度房室阻滞（P－R间期>300ms），缩短AV间期可能降低左房充盈压而改善心力衰竭症状者。
（2）神经肌源性疾病（肌发育不良、克塞氏综合征等）伴发的任何程度的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。
3．第Ⅲ级适应证：
（1）无症状的一度房室阻滞。
（2）发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度I型房室阻滞。
（3）预期可以恢复且不再复发的房室阻滞。
慢性室内双分支和三分支阻滞
反复晕厥是双分支和三分支阻滞常见的表现。
尽管无肯定的证据起搏能降低猝死的发生率，但能减轻患者的症状。
在这一类患者有时症状是由合并的室性心动过速引起，必要时应行电生理捡查加以评价。
在这类患者中电生理捡查还具有另外一个重要性，那就是在双分支阻滞患者HV间期延长进展为三度阻滞和发生猝死的机会增加，应考虑起搏治疗。
下面是ACC/AHA/NASPE2002年修改后的适应证:
1.第I级适应证：
（1）双分支或三分支阻滞伴间歇性三度房室阻滞。
（2）双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室阻滞。
（3）交替性双侧支阻滞。
2.第Ⅱ级适应证：
Ⅱa：
（1）虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除系其它原因（尤其是室性心动过速）引起的晕厥。
（2）虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100ms。
（3）电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞。
Ⅱb：
（1）神经肌源性疾病（肌发育不良、克塞氏综合征等）伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。
3．第Ⅲ级适应证：
（1）分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞。
（2）分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状。
与急性心肌梗塞相关的房室阻滞
急性心肌梗塞伴发房室阻滞的患者，心脏起搏器的适应证在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。
与其它永久性心脏起搏适应证不同，伴发房室阻滞的心肌梗塞患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件，而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定作永久性起搏。
急性心肌梗塞伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。
因此，考虑永久性心脏起搏时必须注意传导异常的类型以及梗塞部位、心电紊乱与梗塞的关系等。
至于心肌梗塞前已存在的束支阻滞对急性心肌梗塞后死亡率的影响，观点尚不统一。
而左束支阻滞合并高度或三度房室阻滞、右束支阻滞合并左前或左后分支阻滞，则属预后不良的表现。
如果急性心肌梗塞伴发的房室阻滞可望恢复或对远期预后无不良影响（如下壁急性心肌梗塞时），则一般不需要植入永久起搏器。
2002年ACC/AHA/NASPE修改后的适应证:
1．第I级适应证：
（1）急性心肌梗塞后持续存在的希氏束以下的二度或三度房室阻滞。
（2）房室结以下的短暂性二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者。
如果阻滞部位不清楚则应进行电生理检查。
（3）持续和有症状二度或三度房室阻滞。
2．第Ⅱ级适应证：
Ⅱa：
无。
Ⅱb：
房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞。
3．第Ⅲ级适应证：
（1）不伴室内阻滞的短暂性房室阻滞。
（2）伴左前分支阻滞的短暂性房室阻滞。
（3）单纯左前分支阻滞。
（4）持续性一度房室阻滞伴有陈旧性或发病时间不明的束支阻滞。
参考文献：
1.ACC/AHA/NASPE2002GuidelineUpdateforImplantationofCardiacPacemakersandAntiaR－RhythmiaDevices:
SummaryArticle.Circulation2002;106:
2145-2161.
2.TaskForceonSyncope,EuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesonmanagement（diagnosisandtreatment）ofsyncope.EuropeanHea
升级会员 