9A文中医师承和确有专长考核考试相关表格.docx
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9A文中医师承和确有专长考核考试相关表格
中医师承和确有专长考核考试相关表格
1、中医师承出师考核考试申请表
2、中医师承关系合同书
3、中医确有专长考核考试申请表
4、中医确有专长考试人员临床实践证明表
5、中医确有专长人员评议评价推荐表
6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表
7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表
8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表
10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表
表格1:
中医师承出师考核考试申请表
姓名
性别
民族
照片
出生
年月
籍贯
出生
地点
参加工作时间
现从事主要职业
学历
学位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传真
电子邮件地址
个人简历
起止年月
学习(工作)单位
肄
毕业
结
指导老师
姓名
指导老师
单位
指导老师
职称
指导老师
工作年限
指导老师
联系电话
指导老师
通讯地址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指导老师
意见
签名:
年月日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年月日
省辖市卫生(中医)行政部门初审
意见
审核人签章印章
年月日
省中医管理局审核意见
审核人签章印章
年月日
1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
2.表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2:
中医师承关系合同书
指导老师
师承人员
签订日期
公证日期
甲方(指导老师):
乙方(师承人员):
姓名:
姓名:
性别:
性别:
出生年月:
出生年月:
单位名称及地址:
单位名称及地址或家庭住址:
依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》(卫生部第52号令)的有关规定,经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下,建立师承学习关系,双方订立合同如下:
一、师承教学时间:
自年月日至年月日止,总计不少于1500学时(需有教学记录)。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构):
三、师承教学的基本目标(包括职业道德及业务水平):
四、师承教学的主要内容:
1.中医专业基础知识与基本技能:
2.中医学术经验:
3.中医技术专长:
五、师承教学的方式方法:
六、指导老师职责:
自觉遵守国家的法律、法规,具有良好的医德医风,严谨的科学态度,爱岗敬业,为人师表,保证临床(实践)带教时间,精心组织教学,悉心传授学术经验和技术专长,按照确定的师承教学计划,保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责:
自觉遵守国家的法律、法规,具有良好的医德医风,严谨的科学态度,勤奋好学,尊师守纪,保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长,认真做好跟师笔记,及时归纳整理,并加以研究。
诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核,完成教学计划确定的学习任务,努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。
八、其它:
本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证,师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份,具同等法律效力,另一份由公证机构留存备案。
甲方(签字或盖章):
乙方(签字或盖章):
签订日期:
年月日签订日期:
年月日
注:
1、签订本师承关系合同必须用钢笔(或签字笔)书写,不得使用圆珠笔。
2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。
表格3:
中医确有专长考核考试申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
籍贯
出生
地点
参加工
作时间
现从事主要职业
学历
学位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮
政编码
联系电话
传真
电子邮
件地址
个人简历
起止年月
学习(工作)单位
肄
毕业
结
本人技术专长述评
县级卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年月日
地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见
印章
年月日
1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
2.表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4.个人简历应从小学写起。
表格4:
中医确有专长考试人员临床实践证明表
姓名
性别
出生年月
联系方式
身份证号码
从事中医临床
实践起止时间
从事中医临床
实践所在单位
执业
机构
意见
(公章)
法人签字:
年月日
乡(镇)卫生院
意见
(公章)
负责人签字:
年月日
县(市、区)卫生局意见
县(市、区)卫生局经办人意见:
签名:
县(市、区)卫生局局长签字:
(公章)
年月日
1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
2.表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
表格5:
中医确有专长人员评议评价推荐表
姓名
性别
出生年月
身份证号码
执业机构
所在
执业
机构
意见
公章
负责人签字:
年月日
县(市、区)卫生局对
居民/患者评议评价情况确认及汇总上报意见
经办人签字:
年月日
公章
负责人签字:
年月日
附件
居民和患者评议评价材料
表格6:
中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表
姓名
性别
出生年月
联系方式
身份证号码
所在执业机构
擅长诊疗技术
证明人
推荐
意见
推荐意见:
证明人签名:
证明人所在机构:
县(市、区)卫生局核实
意见
县(市、区)卫生局经办人意见:
签名:
县(市、区)卫生局局长签字:
(公章)
年月日
1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
2.表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
3.证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长,诊疗技术特色及疗效等。
4.需提交证明人的医师(中医)资格证书、执业证书原件、复印件,所在县(市、区)卫生局审核无误后在复印件上写明“与原件相符”,并签名加盖公章。
表格7:
居民对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
被评议评价者基本情况(由被评议评价者本人填写):
姓
名
性别
年龄
身份
证号
工作试
用单位
住
址
30名居民对技术专长的评议评价情况(上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的居民填写):
姓名
住址
身份证号
及联系方式
对被评议评价者的评议评价内容
你认为他的医术
专长是什么
你认为他医术专长的
治疗效果如何(划√)
执业期间是否
发生过医疗事故
好()一般()差()
好()一般()差()
好()一般()差()
好()一般()差()
好()一般()差()
好()一般()差()
好()一般()差()
好()一般()差()
好()一般()差()
好()一般()差()
被评价人所在医疗机构被评价人所在地居民组织
意见(公章)(村委会或居委会、社区)意见(公章)
表格8:
患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
被评议评价者基本情况(由被评议评价者本人填写):
姓
名
性别
年龄
身份
证号
工作试
用单位
住
址
30名患者对技术专长的评议评价情况(上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的患者填写):
姓名
住址
身份证号
及联系方式
所患疾病
对被评议评价者的评议评价内容
你认为他对你所患疾病
治疗效果如何(划√)
执业期间是否
发生过医疗事故
好()一般()差()
好()一般()差()
好()一般()差()
好()一般()差()
好()一般()差()
好()一般()差()
好()一般()差()
好()一般()差()
好()一般()差()
好()一般()差()
被评价人所在医疗机构被评价人所在地居民组织
意见(公章)(村委会或居委会、社区)意见(公章)
表格9:
河南省中医师承人员出师考核考试报名汇总表
序号
报名号
姓名
性别
出生年月日
身份证号
户籍所在地
指导老师姓名
指导老师职称
指导老师
专业
备注
备注:
报纸质表格和ERCAL电子文档各一份。
报名号为:
年度+1(师承)+41+省辖市代码+四位数编码例:
张三20RR241010001
市卫生局(中医管理局)、省直管县(市)卫生局(中医管理局)负责人签字:
:
审核人签字:
公章年月日
表格10:
河南省中医确有专长人员考核考试报名汇总表
序号
报名号
姓名
性别
身份证号
所在单位
所属中医专长
执业年限
取得有效行医资格
备注
备注:
报纸质表格和ERCAL电子文档各一份。
报名号:
年度+2(专长)+41+省辖市代码+四位数编码例:
张三20RR241010001
市卫生局(中医管理局)、省直管县(市)卫生局(中医管理局)负责人签字:
审核人签字:
公章年月日