索赔申请书.docx
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索赔申请书
索赔申请书
索赔申请书模板汇编10篇
索赔申请书篇1
申请人：
朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。
申请事项：
请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。
事实与理由：
20xx年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。
清远市公安局交通警支察队作出责任认定：
一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条
（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。
二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。
三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。
事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。
申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。
事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询
报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。
贵司的工作人员并强调：
一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。
伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。
随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。
在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。
申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。
申请人：
二OXX年三月九日
索赔申请书篇2
中国人寿保险公司：
我叫xxx，男，身份证号码是：
xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx县xx镇xx村五组村民，是xx中学九年级学生xxx（男，身份证号码是：
xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人xxx在xxx医院被确诊患xxxxxx病，经多方医治无效，于xxxx年x月xx日死亡。
今委托被保险人xxx的母亲xxx，女，系xx县xxx镇xxx村五组村民，身份证号码：
xxxxxxxxxxxxxxxxxx，办理被保险人xxx的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理
此致
敬礼！
申请人：
日期：
20xx年XX月XX日
索赔申请书篇3
________________：
本人就职于________________________，于××××年××月××日购买了重大疾病、女工安康互助保障。
投保重大疾病________份，女职工安康________份，保障书号码为________________________________。
××××年××月××日经________________________医院确诊初次患，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。
申请人：
________________________
身份证号：
________________________
××××年××月××日
注意：
本申请书需一式叁份
索赔申请书篇4
北京XX货运有限责任公司：
200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。
设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。
我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度费用（元）
上罩：
两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00
温室：
合页部分及四个边角破裂1900.00
横梁：
中间部分压损800.00
电机上罩50.00
包装箱450.00
修理设备运输费400.00
设备修理人工费1200.00
费用合计6100.00
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。
7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
北京XXXX有限责任公司
20xx年X月X日
索赔申请书篇5
申请人：
XXXX有限公司
住所地：
被申请人：
中国XXXX保险股份有限公司
住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：
其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。
保险单号分别为:
PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。
承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。
20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。
经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。
丢下一句：
你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。
后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。
申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。
20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：
因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。
解决的方案：
对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。
根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。
申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。
机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。
该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。
自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。
而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致
车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。
申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：
本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。
申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。
根据《中国XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。
申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。
被申请人公司根据《中国XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。
故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。
申请人公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。
由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。
XX市
预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。
于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的'损失，共72000元。
《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：
一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。
故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：
XXXX有限公司
20xx年XX月XX日
索赔申请书篇6
案件登录号：
申请事项
住院医疗意外医疗门诊医疗住院安心死亡残疾重疾其它
被保险人姓名_________________性别_________________年龄_________________
身份证号码____________________________单位名称职业____________________________
事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地点__________________________________
现状__________________________________
事故是否已通知本公司□是请注明日期：
年月日□否
事故经过（申请人详细填写）_____________________________________________________________________________________________________
事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是（请附材料）□否
事故者如身故，是否已检验死因□是（请附材料）□否
目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否
若是，请具体说明：
___________________________________________________________________________________________________________
申请人姓名_________________
联系电话_________________
与被保险人关系_________________
□配偶□本人□父母/子女□监护人
理赔通知送达地址___________________________________________________
邮编_________________
如属保险责任，保险金领取方式：
1、银行转帐2、委托（单位/个人）3、自领
开户银行_________________
户名（限申请者本人）_________________
帐号__________________________________
郑重声明：
1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;
2、本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、帐单、司法证明资料等）;
3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;
4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
投保单位证明：
申请人签字：
投保单位签章：
年月日
年月日
索赔申请书篇7
申请人：
XXXX有限公司
住所地：
被申请人：
中国XXXX保险股份有限公司
住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：
其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。
保险单号分别为:
PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。
承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。
20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。
经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。
丢下一句：
你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。
20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：
因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。
解决的方案：
对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。
根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。
申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。
XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。
于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：
XX有限公司
20xx年XX月XX日
索赔申请书篇8
中国人民财产保险股份有限公司广州分公司：
我司已向贵司投保险，
保险单号为：
。
[查询保单]
次保险事故的估计损失金额共计（大写）。
（详细损失项目另附清单）
特此向贵司提出索赔。
XXX公司
年月日
索赔申请书篇9
被保险人：
绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx
保险险别：
医疗责任保险
保单号码：
ADD03xxxx127
保险期限：
自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出险时间：
20xx年6月XX日10时
出险地点：
四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室
患者：
姓名：
胡秀英身份证号：
510702xxxxxxxx8性别：
女年龄：
61岁住址：
四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村
出险原因、经过：
20xx年6月XX日9:
20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:
50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。
20xx年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月XX日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。
此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。
为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：
宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。
依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。
第三方索赔金额：
30000元
损失估计人身伤亡：
30000元财产损失：
估计损失金额总计：
XX000元
索赔方是否已提出诉讼：
是□诉讼时间：
年月日否□√是否有诉讼意向：
是□否□
报案人姓名：
宋xxx
报案方式：
电话□传真□到保险公司□
报案时间：
20xx年6月XX日XX时
联系电话：
08xxx6
地址：
四川省xxxx城镇
（被保险人签章）：
填写本通知书时间：
20xx年7月日
保险公司意见：
受理人：
受理时间：
20xx年6月日
索赔申请书篇10
中国人寿保险公司：
我叫×××，男，身份证号码是：
××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：
××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：
××××××××××××××××××，办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理
此致
申请人：
×××
年月日困
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