上海市高新技术产业化度生物医药产业转化项目申请书.docx

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上海市高新技术产业化度生物医药产业转化项目申请书

是否涉密：

是□否□

类别：

生物制品□化学药物□医疗器械□现代中药□

研发服务外包□其它□

上海市高新技术产业化

2010年度生物医药产业化项目

申请书

项目名称：

项目承担单位：

（加盖单位公章）

建设地点：

（区、县）路号　　

单位负责人：

职务：

项目负责人：

职务：

通讯地址：

邮政编码：

固定电话：

手机：

E-mail：

项目起止日期：

年月至年月

2010年月日订

填报说明

1、本项目申请报告是项目承担单位申报《上海市高新技术产业化2010年度生物医药产业化项目》的重要依据，各栏目务必认真填写。

填写时各栏目不得空缺，无此内容时填“无”。

文字叙述应简洁，数据应真实、准确、可靠。

项目负责人必须确保书面文本和电子文本的一致性。

书面材料一律打印，采用仿宋体小4号字填写。

外来语同时用原文和中文表达。

2、表中选择栏目，请在相应的“□”内画“■”。

文字、标点，计量单位要准确。

3、“港、澳、台商投资企业”指与港、澳、台商合资经营企业，港、澳、台商独资经营企业及港、澳、台商投资股份有限公司；“外商投资企业”指中外合资、合作经营企业、外资独资企业和外商投资股份有限公司。

4、“企业总收入”指企业全年的产品销售收入、技术性收入和与本企业产品相关的商品的销售收入、其它业务收入、营业外收入等各种收入的总和。

“交税总额”指增值税+所得税+其它税；“税后利润”指收入减去所有成本、费用及各种税之后的净利润；“资产总额”包括：

流动资金、长期投资、固定资产、无形资产、递延资产和其它资产。

“固定资产”指固定资产的净现值。

5、“申报项目的主要内容”中的“

（一）项目相关的生产许可与知识产权情况”，请分领域进行填写。

6、项目投资构成中，“总投资”指贷款+企业自有+其他资金。

7、项目承担单位根据有关要求或项目的具体需要，可另提出项目补充说明文件。

8、申请报告经评审通过后，即作为项目合同书的附件。

一、基本情况

企业名称

企业代码

所属行业统计代码

邮政编码

通讯地址

注册地

法人

代表

情况

姓名

性别

身份证号□护照□军官证□

最高学历

任现职时间

电话

E－mail

项目

负责人

电话

传真

手机

E-mail

项目

联系人

电话

传真

手机

E-mail

职工总数

大专以上学历的科技人员数

从事研究开发的科技人员数

上年度研究开发经费占总销售额的比例（%）

开户银行

帐号

信用等级

单位隶属

中央单位□地方单位□

经济类型

国有企业□集体企业□联营企业□私营企业□

有限责任公司□股份有限公司□股份合作企业□外商投资企业□

港、澳、台商投资企业□其他企业□

注册资本

　万元

其中外资（含港澳台）比例

％

企业2009年末财务情况，新成立企业填写成立至申报前一月的财务情况（单位：

人民币万元）

企业总收入

销售收入

出口创汇

交税总额

税后利润

利税率（%）

资产总额

固定资产

资产负债率（%）

企业主导产品

项目建设地是否

处于生物医药产业基地内

是□基地名称：

否□

二、申报项目的主要内容

（一）-A项目相关的生产许可与知识产权情况，如新药证书、GMP证书、生产批文、专利等（注：

生物制品、化学药物和现代中药领域项目填写）

1、新药证书（如涉及多个药证，请自行增加）

产品1：

（请填写产品名称）

□已获得新药证书号：

□未获得预计获得日期：

□正在进行Ⅲ期临床试验临床批文号：

□完成全部临床，已申请新药证书

2、GMP证书

□已获得证书号：

□未获得预计获得日期：

□生产线未建□生产线在建□生产线已建待认证

3、生产批文（如涉及多个产品，请自行增加）

产品1：

（请填写产品名称）

□已获得生产批文号：

□未获得预计获得日期：

产品2：

（请填写产品名称）

□已获得生产批文号：

□未获得预计获得日期：

4、项目相关专利情况

申请号/专利号

名称

专利类别

（一）-B项目相关的生产许可与知识产权情况，如产品注册证、生产许可证、专利、软件著作权等（注：

医疗器械领域项目填写）

1、产品注册证（如涉及多个产品，请自行增加）

产品1：

（请填写产品名称）

□已获得注册证号：

□未获得预计获得日期：

□已申请受理号：

□已送检送检号：

产品2：

（请填写产品名称）

□已获得注册证号：

□未获得预计获得日期：

□已申请受理号：

□已送检送检号：

2、生产许可证：

□已获得许可证号：

□未获得预计获得日期：

3、项目相关专利情况

申请号/专利号

名称

专利类别

4、项目相关软件注册登记情况

注册号

软件名称

（一）-C项目相关的合同、人员组成、现有主要设备与知识产权情况（注：

研发服务外包领域项目填写）

1、研发服务外包合同情况（如涉及多个合同，请自行增加）

合同1：

（请填写合同名称）

委托方：

合同金额：

万元

合同有效期：

年月日至年月日

合同2：

（请填写合同名称）

委托方：

合同金额：

万元

合同有效期：

年月日至年月日

合同3：

（请填写合同名称）

委托方：

合同金额：

万元

合同有效期：

年月日至年月日

2、人员组成情况

职工

总数

从事研发服务的人员数

学士及以上学历人员数

硕士及以上学历人员数

博士及以上学历人员数

3、现有主要设备

设备名称

规格/型号

主要用途

（一）-D项目相关的生产许可、知识产权情况、人员组成、现有主要设备等情况（注：

除上述领域以外的“其它”领域项目请参照上述领域自行填写）

1、

2、

3、

4、

5、

（二）申报项目产品的市场需求情况和同类产品市场情况（注：

研发服务外包领域项目不需要填写本栏）

（三）申报项目的技术竞争优势（如采用的工艺技术路线的合理性、成熟性，节能减排、设备选型及主要技术指标等）

（四）项目产业化总体指标及年度预期指标。

1、项目产业化总体指标（项目设计生产能力、投产后预计年产值等）

2、年度预期指标（单位：

人民币万元）

年度

产能

产值（收入）

利润

税金

2010

2011

2012

注：

研发服务外包领域项目不需要填写“产能”一栏。

（五）申报项目投资规模、资金来源及分年度投资计划情况

投资规模：

万元

其中：

银行贷款万元

自有资金万元

其他资金万元

年度投资计划

2010年前已发生数万元（在建项目）

2010年万元

1_______________________________________________________________________________________________________________2011年万元

2012年万元

（六）申报项目投资的内部收益率、投资利润率、投资回收期、贷款偿还期等指标的计算和评估情况

（七）申请项目的主要建设内容

（八）申请项目的主要研究内容及创新点

（九）申报项目实施进度计划和重要节点目标

年份

进度计划和节点目标

2010年前已完成内容（在建项目）

2010

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

2011

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

2012

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

（十）项目申请资助经费的使用预算（单位：

人民币万元）

预算内容

申请资助额

填表说明

合计

（十一）附件清单（无特殊说明请提供复印件，复印件上须加盖申请单位公章）

1、企业资质证明：

法人营业执照□，税务登记证□，组织机构代码证□，企业统计年报中的法人单位基本情况（101-1表）□；

2、财务状况证明：

（新成立企业提供成立以后的相关材料）

企业年度审计报告2009□、2008□；

财务报表2009□、2008□；

3、项目建设行政审批证明材料：

环评审批批复件□，建设项目核准/备案文件□，

项目建设设计文件批复件□，建设工程规划许可证□，

施工许可证□。

4、项目投资概算书□；

5、生产许可证明：

新药证书□，GMP证书□，生产批文□，产品注册证□，生产许可证□；

6、资金来源证明：

项目银行贷款承诺书（意向书）□，自有资金证明材料（原件）□；

7、其它有关证明：

奖励证书□，知识产权证明□，合作单位协议书□，研发服务外包合同□，其它：

（十二）承诺申明

我单位保证提供的上述材料真实、可靠、完整，所有复印件与原件内容一致无误。

若有弄虚作假行为，愿意承担相应责任。

法定代表人（授权人）：

公章

年月日

（十三）项目所在园区意见

主管领导签字：

公章

年月日

（十四）项目所在区科委意见

主管领导签字：

公章

年月日