冠心病临床路径0309013011.docx
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冠心病临床路径0309013011
急性左心功能衰竭临床路径表单
适用对象：
第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10:
150.1）
患者姓名：
性别：
_年龄：
_门诊号：
住院号：
住院日期：
_年_月—日出院日期：
_匸月_日标准住院日7-14—
发病时间：
—年—月—日时分到达急诊科时间：
年月日时分
时间
到达急诊科30分钟内
到达急诊科30-120分钟
主要诊疗活动
□完成病史采集与体格检查
□描记“18导联”心电图并对其作出评价
□生命体征监测，完善检查
□对急性左心衰作出初步诊断和病情判断
□向患者家属交待病情
□心内科专科医师会诊
□持续心电监护
□无创血压监测
□血氧饱和度监测
□完善检查
□进一步抢救治疗
□尽快收入监护病房住院治疗
重
占
八、、
医
嘱
长期医嘱：
□持续心电监测
□无创血压监护
□血氧饱和度监测
临时医嘱：
□描记“18导联”心电图
□血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖
□静脉应用利尿剂
长期医嘱：
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□卧床
□记24小时出入量
临时医嘱：
□调整血压药物
□快速房颤者纠正心律失常药物
□吗啡3-5mgiv（酌情）
□拍床旁X线胸片
□作床旁超声心动图
□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
主要护理工作
□协助患者或其家属完成急诊挂号、交费
□入院宣教
□静脉取血
□心衰护理常规
□特级护理
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师
签名
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-4天
主要诊疗活动
□上级医帅查房
□制定下一步诊疗方案
□完成病历书写
□完成上级医师查房记录
□进一步完善检查
□对各系统功能做出评价
□密切观察生命体征
□上级医帅查房
□完成上级医师查房记录
□根据病情调整诊疗方案
□复查有关检查
□上级医帅查房
□完成三级医师查房记录
□根据病情调整诊疗方案
□心衰常规治疗
□复查电解质
重
占
八、、
医
嘱
长期医嘱：
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□吸氧
□卧床
□记24小时出入量
临时医嘱：
□利尿剂
□扩血管药
□升压药（必要时）
□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
□抗心律失常（必要时）
□抗菌药物（必要时）
□复查血气、电解质
长期医嘱：
□心力衰竭护理常规
□特级护理
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□吸氧
□卧床
□记24小时出入量
临时医嘱：
□拍床旁X线胸片（酌情）
□复查电解质
□用药同前
□完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等
长期医嘱：
□心力衰竭护理常规
□特级护理
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□吸氧
□卧床
□记24小时出入量
临时医嘱：
□拍床旁X线胸片（酌情）
□复查电解质
□用药同前，根据病情调整
主要护理工作
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□静脉取血
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□心力衰竭常规护理
□特级护理
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第5-6天
住院第6-13天
住院第7-14天（出院日）
主要诊疗工作
□上级医帅查房
□完成上级医师查房记录
□根据病情调整治疗方案
□心力衰竭常规治疗
□病情稳定者可转普通病房
□上级医帅查房，根据病情调整治疗方案，评估治疗效果，判断可否出院
□完成上级医师查房记录
□心力衰竭常规治疗
口通知患者及其家属
□通知住院处
□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□完成病历书写
□将出院记录副本交给患者
□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
重
占
八、、
医
嘱
长期医嘱：
□心力衰竭常规护理
□一/二级护理（转入普通病房后）
□吸氧（必要时）
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□卧床
□记24小时出入量
临时医嘱：
□复查床旁X现胸片（酌情）
□复查电解质
□利尿剂
□扩血管药（必要时）
□升压药（必要时）
□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
长期医嘱：
□心力衰竭常规护理
□二级护理
□卧床或床边活动
□普食
□心衰常规治疗
临时医嘱：
□复查床旁X现胸片（酌情）
出院医嘱：
□注意事项
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□心力衰竭常规护理
□一级护理
□根据病情可转入普通病房
□心力衰竭常规护理
□二级护理
□出院准备指导
□出院宣教
□协助办理出院手续
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单
适应对象：
第一诊断为不稳定性心绞痛（
行冠状动脉内支架置入术（
ICD-10:
120.0/20.1/20.9）
ICD-9-CM-3:
36.06/36.07）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日
出院日期：
年月
日
标准住院日
7〜14天
发病时间：
年月日
时分
到达急诊科时间:
年
月日
时
分
时间
到达急诊科（0〜10分钟）
到达急诊科（0〜30分钟）
完成病史采集与体格检查
描记“18导联”心电图，评估初始18导联心电图明确诊断，立即口服阿司匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）
开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治主要诊疗活动
心血管内科专科医师急会诊
迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症
确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊
CABG）治疗方案
对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快降患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险
长期医嘱：
重症监护
持续心电、血压和血氧饱和度监测等
吸氧
临时医嘱：
描记“18导联”心电图，X线胸片
血清心肌损伤标志物测定
血常规+血型
重点医尿常规+镜检
便常规+潜血
血脂、血糖、肝肾功能、电解质
凝血功能
感染性疾病筛选
建立静脉通路
其他特殊医嘱
长期医嘱：
不稳定性心绞痛护理常规
一级护理或特级护理
记录24小时出入量
卧床
重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
吸氧
镇静止痛：
吗啡（酌情）
静脉滴注硝酸甘油
主要
护理
工作
协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作
静脉取血
不稳定性心绞痛护理常规特级护理
病情
变异
记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
心血管内科路径
时间
到达急诊科（0〜60分钟）
住院第1天（ecu）
对需要进行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗的高危患者：
向患者及家属交待病情和治疗措施
签署“手术知情同意书”
行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗
术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡格雷）
主要诊疗前水化（肾功能不全者）
维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊冠脉造影和血运重建
完成常规术前医嘱（预防性抗生素）
手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗
监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血红蛋白下降及心肌损伤标志物升高上级医师查房：
危险分层，监护强化和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案完成病历及上级医师查房记录不稳定性心绞痛常规药物治疗预防手术并发症预防感染（必要时）对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，评估手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12〜48小时内完成冠脉造影和血运重建
长期医嘱：
不稳定性心绞痛护理常规
一级护理或特级护理
卧床
重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
吸氧
记录24小时出入量
镇静止痛：
吗啡（酌情）
重点医静脉滴注硝酸甘油急诊血运重建治疗
临时医嘱：
备皮
造影剂皮试
术前镇静
预防性抗感染
足量使用抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）
长期医嘱：
不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理吸氧病危通知卧床或床旁活动流食或半流食重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）保持大便通畅
3受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）ACEI（如无禁忌症：
低血压、肺淤血或
LVEF<0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。
不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物
阿司匹林+氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2〜8天调脂治疗：
他汀类药物钙阻滞剂（酌情）
临时医嘱：
心电图动态监测心肌损伤标志物床旁X线胸片床旁超声心动图
主要
护理
工作
不稳定性心绞痛护理常规特级护理
疾病恢复期心理与生活护理
根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动
病情
变异
记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士签名
医师
签名
不稳定性心绞痛介入治疗临床路径
时间
住院第2天（CCU）
住院第3天（CCU）
继续重症监护
观察穿刺点及周围情况
观察有无心电图变化
监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高上级医师查房：
评估治疗效果，修订治疗方案完成病历、病程记录、上级医师查房记录主要诊疗续不稳定性心绞痛常规药物治疗
对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗
继续重症监护
心电监测
上级医师查房：
评价心功能
继续和调整药物治疗
确定患者是否可以转岀CCU
对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察2〜24小时期间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24〜48小时后出院
转岀者完成转科记录
长期医嘱：
不稳定性心绞痛护理常规
一级护理或特级护理
卧床
床旁活动
半流食或低盐低脂普食
持续心电、血压和血氧饱和度监测等保持大便通畅
3受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）
重点医ACEI或ARB治疗（酌情）
小硝酸酯类药物
阿司匹林+氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2〜8天调脂治疗：
他汀类药物
钙阻滞剂（酌情）
临时医嘱：
心电图
心肌损伤标志物
长期医嘱：
不稳定性心绞痛护理常规
一级护理或特级护理
卧床
床旁活动
低盐低脂普食
保持大便通畅
3受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）
ACEI或ARB治疗（酌情）
硝酸酯类药物
阿司匹林+氯吡格雷联合应用
术后应用低分子肝素2〜8天
调脂治疗：
他汀类药物
钙阻滞剂（酌情）
临时医嘱：
心电图
心肌损伤
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