射频镇痛治疗机制.docx

射频镇痛治疗机制.docx

《射频镇痛治疗机制.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《射频镇痛治疗机制.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

射频镇痛治疗机制

射频镇痛治疗机制

一、物理机制：

频率：

射频治疗的交流电频率大于460Hz，是非生理电频率。

这种超高频的电流不会干扰身体生物电，对人体是安全的。

射频发生器通过针型电极引导连续放射的电流，在温差电偶电极间产生一束高频电流，通过一定阻抗的组织时使组织内离子在高频电流作用下发生振动，与周围质点相互摩擦而产生热量，切割该组织并使该组织蛋白质凝固。

调节射频输出功率的大小，使针形电极处的神经组织局部达到所需的温度和形成一定范围的组织凝固灶，可影响痛觉信号的传导和阻止疼痛的发作。

物理作用：

射频镇痛仪有监控功能，如：

自检、神经刺激、电流、电压、功率、温度、阻抗、热凝模式甚至加热曲线图等。

通过调节发生电流量的大小与持续时间的长短，可控制针尖加热的温度、时间，起到控制热凝面积的大小。

将穿刺针进入靶点，然后把传递电流和反馈针尖温度的温差电极放入套针中，在靶点上形成热凝球体。

当温度固定时，所用射频套针裸露针尖的长短或直径的大小均与损伤范围的直径成正比。

传导至神经以诱发其感知放电所需的刺激电压的大小，与电极距神经的远近成反比。

通电进行神经刺激时，若电极正好在神经上，引起神经放电的50－100Hz频率的最小电流是0.5mA左右，相当于在500欧姆电阻上有0.25V的电压。

如果刺激电压越低，获得的感觉刺激越强，则表明电极距神经越近。

一般认为，最适当的神经热凝距离是3mm以内，

所以刺激电压应在0.3－0.6V。

电压小于0.3V诱发感觉刺激时，电极可能在位于神经中。

电压增到2V才感觉到痛刺激时，电极可能距神经0.5cm以上。

低频率的电流会刺激运动神经元诱发肌肉搐动，将运动刺激电压调节至感觉刺激阈值的2倍以上而不出现肌肉搐动，或者2Hz频率、2V电压仍无肌肉运动，则可推测针尖附近0.5cm以内无运动神经经过或运动神经处于髓鞘的保护下，此时，加温热凝感觉神经治疗疼痛不会伤及运动神经。

射频电极在体外加热60－65度时出现蛋白凝固，80度时组织起焦痂反而影响热凝的范围，高于85度可引起组织细胞的沸腾、脱水甚至烧焦和缩小热凝范围，高于90度可能引起靶点组织过热和拨出电极时组织撕裂。

在特定的温度下，热凝范围的大小与持续加热和时间呈线性关系，但达到一定水平后即不再增高。

电极尖端温度75度时最大损伤发生在40秒，超过60

秒后损伤面积不再进一步增加。

因此希望热凝面积达到最大范围时，主张逐步提高加热的温度，到达预定温度后再持续60秒，长于80秒的热凝不会提高热凝效果反而增加不良反应。

射频损伤大小与针尖的非绝缘段的长度、电极直径加热温度、电流通过时间、电极周围组织的特点等因素有关。

影响射频镇痛的有效性和持久性因素：

1、神经纤维与电极的距离，距离越大损伤越小。

2、神经根和神经节的大小。

3、有无脑积液或血液，因脑积液可作为绝缘体和散热体，血流可带走热能，但也有认为脊液可使热损更均匀，热凝效果更好。

4、有无硬脊膜起绝缘作用。

5、热凝的温度，Kleef等发现40－67度的射频同样有效，温度大于45度时可引起神经传导阻滞和治疗慢性疼痛。

二、生理机制：

1、神经纤维直径与射频热凝温度：

周围感觉神经有两类不同直径的神经纤维：

一是：

有髓的Aδ纤维直径3－4μm和无髓鞘的C纤维直径0.5－2μm。

管痛温觉传递，对热的耐受性差，高于60度时易破坏。

二是：

直径6－17μm的Aα纤维和Aβ纤维，管触觉传递，对热的耐受性强，温度高达75－80度时仍能保持其传导功能。

热损伤可选择性破坏传导痛觉的神经纤维而其它神经功能不受影响，奠定了射频治疗疼痛的神经生理学基础。

2、神经纤维髓鞘与射频热凝温度

无髓鞘的神经纤维容易受热损伤，因无髓鞘神经纤维的表面积与体积比较大，没有髓鞘的隔绝和保护。

神经纤维在41－45度时开始出现传导阻滞，60度时Aδ和C纤维传导被阻滞，70－75度时被破坏，但传导触觉的Aα和Aβ纤维的功能被保存下来。

热损伤30分钟后，血管内膜结构和肿胀变化。

8H后一些轴突结构破裂和表现早期勒变性。

24h后破坏现象更明显。

1周内发生完全脱髓鞘和轴突的沃勒变性。

3周后小纤维再生。

12周出现连续的髓鞘再生和轴突变大。

三、射频热凝镇痛机制

Kleef和Slappendel在持续90秒的射频研究中，发现40度与67度的射频同样在效，当温度大于45度时可引起神经传导阻滞，治疗慢性疼痛。

四、脉冲射频镇痛机制

有两种机制参与：

热性神经破坏作用和射频电场的神经调节作用。

Sluijter发现脉冲射频可治疗神经性疼痛，脉冲射频电流在神经组织附近形成高电压，但电极尖端温度不超过42度，不会破坏感觉和运动功能。

脉冲射频能增加脊髓后角和后根神经节及脑组织B－内啡肽等镇痛物质，并能抑制脊髓背角C纤维诱发电位长时程反应。

提示脉冲射频可能通过改变中枢镇痛物质或神经髓鞘中的传递结构而发挥镇痛作用。

1、激发了处理疼痛信号传入的中枢疼痛通路的可能性改变，如激活后角浅层的神经元。

2、激活了减少疼痛感受的脊髓抑制机制。

3、类似于电流击穿了电容器，改变了神经髓鞘细胞的功能而对神经纤维传导电生理产生抑制作用。

4、调节中枢神经中疼痛介质如P物质和内啡呔的含量等。

所以有人称脉冲射频为射频[神经调节治疗，或比喻为神经上的针灸作用。

根据临床各科治疗的需要设计了不同类型的射频治疗仪：

心脏传导系统、肝脏肿瘤系统、耳鼻喉科系统、疼痛治疗系统等各种射频治疗仪。

疼痛治疗射频仪在其精确控制热凝温度和范围的原则上，增加了神经刺激功能，其具有精确神经定位作用，减少了顽固性疼痛热凝神经镇痛治疗的并发症。

调整神经作用的脉冲射频模式、椎间盘热凝模式、非神经热凝模式（肌筋膜松解、卡压神经射频松解椎间盘靶点热凝）

1、我国用于疼痛临床最早的射频仪是美国Radionic公司的“Radionic3C-PUL射频镇痛仪”的产品，已有四十年的历史。

2、国内常用的射频镇痛设备还有美国Smith＆Nephew公司的产品。

3、国内常用的射频镇痛设备还有加拿大的Balis公司的产品

4、国内还有北琪射频镇痛治疗仪。

查看原图

二、射频设备组成

1、射频电回路：

由射频电流发生器、电偶电极、穿刺套针和弥散电极板组成。

套管针穿刺到位后，仪器的温差电偶电极放入绝缘的套管内，射频仪产生的射频电流从电极尖端流向置于患者臀部或腿部表面的弥散电极，温差电偶电极与弥散电极之间构成射频发生器的电压，人体组织和两个电极构成回路。

射频电流流过组织产生电场，此电场对组织电解质离子产生电作用力，使离子快速移动，在组织内摩擦生热。

由射频电流发生器、电偶电极（直径0.1-0.3mm，从仪器发生器上传导电流到针尖，同时传导针尖监测到的阻抗和温度到仪器，又叫温差电偶电极）、穿刺套针（0.5-1mm，整根针杆是绝缘的，仅在针尖有2-20mm裸露部可传递电流，射频损伤范围只限于围绕非绝缘的电极尖附近形成椭圆形的损伤区。

）和弥散电极板涂有导电剂和黏胶，5×10cm大小的电极板，经回路使导入体内的电流从体表弥散）组成。

2、射频仪两大基本功能：

监测功能：

仪器面板上都有显示：

阻抗、脉冲频率、电压、电流、治疗时间、加热曲线图等。

阻抗定位：

神经阻抗值为250－260Ω.硬膜外组织阻抗值为400－600Ω.脑积液阻抗值为190－200Ω.

脊髓阻抗值为700Ω.骨组织或椎间盘内阻抗值为400Ω.

治疗功能：

热凝模式、脉冲模式等。

3、神经电刺激模式。

感觉神经刺激与电流电压：

50－100Hz的刺激可引起神经放电的最小电流是0.5mA左右，相当在500Ω欧电阻上0.25v的电压。

最适当的神经热凝距离是3mm内，所以刺激电压应在0.3－0.6v内，小于0.3V可诱发出感觉刺激时，电极可能在神经上。

电压增加到1V才感觉到痛的刺激时，电极距离神经已经大于5mm。

运动神经刺激与电流电压：

低频率的电流会刺激运动神经诱发肌肉搐动，为使感觉神经热凝时不累及运动神经，需要在50－100Hz的刺激后再做2Hz的运动刺激，运动刺激电压需调节至感觉刺激阈值2倍以上而不出现肌肉搐动。

也就是说2Hz和2V刺激仍无肌肉运动，则可推测针尖附近至少5mm以内无运动神经通过或运动神经处于髓鞘的保护下。

4、射频镇痛治疗模式

射频热凝模式：

单极与双极射频热凝模式（长9mm长，一极做为射频的电极针，另一极作为电极板，以形成射频电流回路。

患者身上不需要弥散电极板。

应用于椎间盘破裂的修复和减压时，配套有特殊的冷水循环降温套针和泵。

做骶髂关节痛的治疗时，在后面做15－20个热凝点，热凝温度80度，持续60秒。

）。

脉冲射频调整镇痛模式：

间断发出脉冲式电流传导至针尖前方。

能量传递不会破坏运动神经功能，针尖加热温度、脉冲频率及持续时间均可调整。

间断发出脉冲式电流传导至针尖前方。

能量传递不会破坏运动神经功能，针尖加热温度、脉冲频率及持续时间均可调整。

椎间盘温控热凝模式：

加热后椎间盘的胶原蛋白因受热变性而封闭椎间盘纤维环裂缝以及缩小椎间盘体积。

2005年，我国疼痛医生进行椎间盘靶点治疗，可快速松解椎间盘突出物对神经根的局部压迫而不影响椎间盘髓核，保护了椎间盘的生理功能。

射频镇痛治疗技术是安全有效的物理破坏性神经阻滞治疗方法之一，凡应用于神经破坏阻滞的原则均可用于射频热凝治疗。

可安全用于多个躯体感觉神经的第一级神经元，如半月神经节、脊神经后根节和外周神经等。

1、射频镇痛治疗技术的适应症：

经无创保守治疗无效的慢性疼痛患者、

致痛原因不清或原因明确而无法除者、

药物治疗不佳或不能耐受药物不良反应或不愿服药者、

经无创保守治疗无效而出现心理障碍者、

通过其它镇痛治疗技术无效者、

患者及家属能充分理解热凝后有可能产生皮肤麻木、虫爬样异感、烧灼痛等去传入性疼痛症状，以及运动无力等并发症，疼痛再复发等问题，并签名同意。

具体一点：

1.盘源性腰痛；2.除马尾综合症,椎间盘危象,椎管骨性狭窄以外的椎间盘突出症；3.周围神经痛；4.软组织疼；5.肌腱末端综合症；6.交感神经损毁；7.癌痛；8.神经外科应用；9.除后纵韧带骨化综合症以外的颈椎间盘突出症包括脊髓型；10、心内科治疗房颤等。

2、射频镇痛治疗技术主治病症：

三叉神经痛、舌咽神经痛、顽固性枕颈肩背腰腿痛（脊神经后支痛或小关节疼痛综合征，对后支总干或内侧支或外侧支进行热凝）、头臂手胸腹壁会阴或下肢缺血性疼痛以及烧灼样交感疼痛（可行腰胸颈交感神经节热凝）、头枕颈手胸下肢顽固性躯体疼痛（选择相应的周围神经进行热凝）、癌性疼痛或压迫性疼痛（行肿瘤或神经射频热凝治疗）、外周各神经支痛、偏头痛和搏动性头痛（腭神经节治疗）、盘源性疼痛（如下腰痛、牵涉性颈肩痛、颈性头痛、交感紊乱等行椎间盘射频热凝，）、肌筋膜疼痛综合征（行肌筋膜挛缩射频热凝松解术）、周围神经卡压性疼痛（松解卡压神经的软组织）、神经性疼痛或缺血性疼痛（交感神经节射频治疗）。

3、射频镇痛治疗技术注意事项：

1、有适应症、没有穿刺禁忌症（如凝血障碍）、能与治疗合作。

2、装有起搏器和脊髓刺激器的要注意相关并发症的发生。

3、有可能出现永久中枢神经后遗症的（如肠或膀胱功能减弱或失禁）、老年血流动力学不稳，行后根射频可能会局部血流改变而影响临近脊髓氧供而出现射频对侧的不全麻痹等也要禁忌。

4、要注意避免损伤血管。

因只能鉴别神经。

4、脉冲射频镇痛治疗技术

对禁忌行热凝治疗的神经性疼痛患者，运用脉冲射频治疗可取得显著效果，并且不出现神经热离断效应，术后不会出现感觉减退、酸痛、灼痛和运动障碍。

多数在数天内反应较好。

疗效与多种因素有关：

与诊断的准确性、操作的精确度以及局麻药应用有关。

尤其与脊髓病变有关，各个环节需分别处理，如术后常见原疼痛部位和性质发生改变，治疗部位缓解缓解而邻近部位却出现疼痛或原疼痛加重，是因为原疼痛部位较明显掩盖了邻近部位的疼痛。

1－3周术后不适，有时难以形容的施术部位深部向周边距离的放射痛。

远期疗效有待于深入研究，一般半年后常返回要求再次治疗。

各种神经痛经脉冲射频后，优良率50－80%。

5、椎间盘射频热凝技术

椎间盘源性疼痛包括：

以下几种神经根性疼痛、窦椎神经性疼痛或交感神经性疼痛。

一是椎间盘膨出型痛或轻度根性痛：

髓核射频热凝整形治疗，也可椎间盘双极射频热凝整形减压治疗。

二是纤维环破裂引起的般源性痛：

纤维环热凝整形治疗。

三是间盘轻度突出痛或轻度根性痛：

等离子射频减压治疗。

四是间盘突出引起的根性痛：

突出物靶点射频减压。

6、肌筋膜挛缩射频松解技术

是我国疼痛医生开发出来的新治疗技术。

该疾病是门诊比椎间盘突出更常见的疾病，射频松解比以往使用的其它松解技术更有效、更安全，可替代外科松解治疗。

特别是在颈部、臀部有重要神经的部位，当用其它方法达不到治疗效果时，射频技术既解除周围神经痛，又可改善病变神经的血供。

既松开了肌筋膜与骨面瘢痕或粘连点外，，又热凝了局部增生的未梢神经纤维，局部反应性充血改善了肌肉的营养并促使新生的小血管长入肌肉内。

肌筋膜挛缩盘射频松解的主要肌肉有：

颈项部：

枕后肌、枕寰筋膜、颈后肌群、肩胛提肌、斜方肌、胸锁乳突肌、菱形肌、冈上肌、冈下肌、肩胛上肌、肩胛下肌、大小圆肌。

上臂肌：

肱二三头肌、三角肌、前臂伸肌腱（网球肘）、指掌腱鞘筋膜、腕桡尺管。

胸背腹部：

胸大肌、竖脊肌、腹直肌、前后锯肌、腰方肌、髂腰肌。

腰臀部：

骶脊肌、棘上韧带、臀大中小肌、腰大肌、犁状肌、上下孖肌。

腿部：

股后肌群、股方肌、股二头肌、阔筋膜张肌、髂胫束、耻骨肌、内收肌、鹅足肌腱、髌下脂肪垫、足底腱膜、踝周肌腱、跖管。

7、射频松解的主要周围神经有：

枕神经：

上颈枕后肌。

脊神经后支：

下颈后肌群、黄韧带、竖直肌、横突间韧带。

肩胛上神经：

冈上肌群。

臂从、膈神经：

斜角肌。

桡神经：

桡骨茎突管。

尺神经：

尺管。

大隐神经：

肌内收肌管。

胫神经：

腓肠肌及跖管。

腓总神经：

腓管。

腓浅神经：

胫前肌。

腓深神经：

踝前伸肌腱。

肋间神经：

竖脊肌。

坐骨神经：

犁状肌、孖肌。

臀上皮神经和肌外侧皮神经：

髂棘肌、臀大肌、髂上前刺纤维管。

股神经：

耻骨肌、髂腰肌。

闭孔神经：

闭孔肌。

髂腹下神经：

髂腹股沟管。

8、晚期肿瘤射频热凝技术

射频技术准确热凝神经缓解疼痛可进入肿瘤内可同时热凝神经和肿瘤很受患者和家属欢迎。

麻醉医生和疼痛医生进行射频针穿刺比其他医生更有优势。

射频技术应用于神经热凝镇痛比神经阻滞、化学药物破坏性阻滞更有优势、更科学、更安全、更有效：

并发症少，因有神经监测和温度调控功能，可精确辨认和热凝靶点组织。

冷冻其尖端形成的冰球体积大，影响神经部位操作的精准要求。

苯酚、肉毒素和已醇同样缺乏精准性，常需反复注射。

神经阻滞时间短。

射频不像直流电那样造成组织粘连或烧焦，也没有气体生成。

病历讨论：

患者，男，58岁。

因“腰部疼痛伴双下肢疼痛、麻木3个月”入院。

10年前因“腰椎间盘突出”，在某大医院行“腰4髓核摘除术”。

本次入院查体：

腰部纵行切口10cm长，L4－5椎间压痛明显、叩痛阳性、双椎旁压痛阳性、右侧座骨神经走行压痛阳性、直腿抬高试验左45度、右25度，双小腿后、外侧皮肤感觉减退。

本次入院辅助检查：

腰CT:

腰4—5间盘突出、腰5－骶1膨出；MRI：

腰4－5脱出、腰椎退行性变。

片子见上图：

根据片子情况，请大家讨论射频热凝治疗方案？

并判断疗效如何？

病历讨论:

患者男,84岁,因"右颈肩痛不能入睡一周"入院.基础病多:

高血压/糖尿病/冠心病都有,尚稳定.请阅片后计论治疗方案: