产科顺产表格化病历实用模板.docx

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产科顺产表格化病历实用模板

产科表格化病历模板

一、产科入院记录

病案号

姓名：

入院日期：

年月日午时分

病历：

全身检查：

年龄：

岁职业：

建卡：

是否

体温：

脉搏：

血压：

呼吸：

第一次产前检查孕周产前检查共次

一般发育：

营养：

好，中，差

孕次：

末次月经：

身高：

cm体重：

Kg

产次：

预产期：

查体合作：

是否

月经周期：

天/天

表情：

安静忧虑烦躁痛苦

皮肤：

淋巴结：

入院主诉：

头部：

巩膜：

颈部：

气管甲状腺颈静脉怒张

胸：

乳房乳头

此次妊娠经过

心

肺：

腹肝脾

肾：

脊柱：

肛门：

会阴：

四肢：

腱反射

浮肿：

无Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°

产科检查

宫高：

cm腹围：

cm胎心：

次/分

胎位：

胎儿估重：

g

接收产前宣传教育：

有无

先露：

固定半定浮

既往孕产史：

人流（药流）次引产次

骨盆形态：

正常不正常

早产次足月产次

骨盆外测量：

ISICECTO

现有子女;男人，女人

肛查：

末次生产日期：

年月日

宫缩：

特殊妊娠分娩史：

见下

胎膜：

破裂未破

羊水：

清亮Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°未见

入院诊断：

既往史：

诊疗计划：

签名：

二、住院待产检查记录

姓名：

住院号：

年龄：

床号：

日期

时间

血压（mmHg）

水肿

尿蛋白

宫底（cm）

胎位

胎心（次/分）

先露

高低

备注

签名

三、缩宫素引产记录

姓名：

住院号：

年龄：

床号：

诊断：

年月日

日期

时间

缩宫素

单位+/毫升

血压（mmHg）

脉搏（次/分）

胎心（次/分）

宫缩

肛查

阴查

宫口（cm）

先露高低

附注处理

签名

浓度

剂量（滴度/分或ml/h）

强度

持续时间

间歇时间

缩宫素引产记录（续页）

姓名：

住院号：

年龄：

床号：

诊断：

年月日

日期

时间

缩宫素

单位+/毫升

血压（mmHg）

脉搏（次/分）

胎心（次/分）

宫缩

肛查

阴查

宫口（cm）

先露高低

附注处理

签名

浓度

剂量（滴度/分或ml/h）

强度

持续时间

间歇时间

四、待产记录

姓名：

住院号：

床号：

年龄：

岁妊娠次数：

经产次数:

血型:

ABO:

RH:

感染性标志物：

HBV:

HIV:

TP:

HEV:

HCV:

核实孕周：

并发症：

临产后评估记录

日期

时间

血压

mmHg

体温C°

脉搏（次/分）

胎心（次/分）

胎儿大小（g）

宫缩

胎位

胎膜

肛查

阴查

宫颈容受度（%）

宫口cm

先露高低

检查者

强度

持续时间

间歇时间

已破

未破

临产时间：

胎膜破裂时间：

入院处理：

产程经过

日期

时间

血压

mmHg

体温C°

脉搏（次/分）

胎心（次/分）

宫缩

肛查

阴查

宫颈容受度（%）

宫口cm

胎膜

羊水颜色

先露

小便

检查者

强度

持续时间

间歇时间

已破

未破

自解

未解

处理

待产记录（续页）姓名：

住院号：

床号：

床

产程经过

日期

时间

血压

mmHg

体温C°

脉搏（次/分）

胎心（次/分）

宫缩

肛查

阴查

宫颈容受度（%）

宫口cm

胎膜

羊水颜色

先露

小便

检查者

强度

持续时间

间歇时间

已破

未破

自解

未解

处理

五、分娩记录

姓名：

住院号：

年龄：

岁床号：

产程开始：

年月日时分

胎膜破裂：

自然人工月日时分

羊水：

色清黄染Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°量：

ml

宫口开全：

年月日时分

胎儿娩出

自然胎吸产钳

臀助产臀牵引

胎儿娩出：

年月日时分

胎盘娩出：

年月日时分

胎盘胎膜

胎盘：

自然人工剥离完整不完整植入残留

产程

一

二

三

总程

胎膜：

完整不完整

胎盘重量g体积cm³

脐带

附着:

（中央侧方边缘羊膜）长度cm

缠绕：

无有（颈体肢）周

真结：

无有假结：

无有脱垂：

无有

会阴裂伤：

无Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切开：

侧切正中缝合：

内针外针麻醉：

会阴阻滞麻醉局部麻醉

宫颈：

无有：

裂伤长cm部位点缝合：

连续间断针

产后出血：

产时出血量ml产后1小时ml产后2小时ml产后2小时总量ml

血压：

胎盘娩出后mmHg产后1小时mmHg产后2小时mmHg

新生儿

性别：

男女体重：

g身长：

cm畸形：

死胎死产新生儿死亡

阿氏评分

生后时间

呼吸

心率

肌张力

喉反射

皮肤颜色

总分

评分者

一分钟

012

012

012

012

012

五分钟

012

012

012

012

012

十分钟

012

012

012

012

012

早吸吮：

是否皮肤接触：

是否

头部塑形：

无有产瘤：

无有：

大小cm部位

新生儿复苏措施：

擦干保暖清理呼吸道正压通气气管插管胸外按压

药物：

产时用药：

产后用药：

特殊情况记录：

医生审核：

接生者：

缝合者：

巡回者:

六、产后记录

姓名：

住院号：

年龄：

岁床号：

床

日期

产后

日数

乳腺

宫底高度

子宫压痛

恶露

会阴

小便

签名

乳量

泌乳

乳头

颜色

量

味

正常

红肿

畅

不畅

畅

不畅

凸

凹

备注：

乳量：

++充足+足±不足

七、阴道分娩出院记录

住院号

姓名

年龄

岁

入院日期

住院天数

天

出院日期

入院情况

孕周

血压

（mmHg）

宫缩

宫高

胎位

胎心次/分

先露

宫口（cm）

胎膜

骨盆

Hb

（g/L）

WBC

尿蛋白

入院诊断

住院经过

引产方式：

临产时间：

分娩时间：

分娩方式：

自然顺产产钳胎吸臀助产臀牵引

麻醉：

出血量ml

胎方位

新生儿情况

体重（Kg）

Apgar评分

性别

男女

胎盘娩出：

胎盘：

自然人工剥离完整不完整植入残留

胎膜：

完整不完整

清宫：

是否

会阴

撕裂无有Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切开：

侧切正中

缝合

否针

住院特殊情况

产妇情况：

婴儿情况：

出院情况

产后天数

体温（C°）

血压（mmHg）

宫底

恶露

伤口愈合

乳房

乳量

Hb

新生儿结局

出院诊断

出院医嘱

产后随诊日期：

母乳喂养宣教：

计划生育宣教：

处方：

特殊告知:

病历审核者：

病历记录者：