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xx人民医院

辐射管理制度

目录

一、辐射管理制度

二、核医学科工作制度

三、仪器管理、操作、保养和维修制度

四、放射性核素订购、领取、保管、使用制度

五、查对制度

六、资料管理制度

七、消毒隔离制度

八、清洁卫生制度

九、核医学科放射性操作及防护规程

十、GELunarDPX-NT双能X线骨密度仪操作规程

十一、GEInfiniaVCHawkeye4SPECT/CT操作规程

十二、核医学科岗位责任职责

十三、核医学科安全保卫制度

十四、DSA机房管理制度

十五、介入放射科工作制度

十六、西门子DSA操作规程

十七、介入科各岗位责任制度

十八、介入科安全保卫管理制度

十九、放射剂量监测计划

二十、放射工作人员培训计划

一、辐射管理制度

1.核医学科为放射性核素使用单位，应严格执行国家相关法律法规，放射性工作场所禁止非相关人员进入，工作场所入口处应设有电离辐射警告标志和工作警示灯。

2.制定《放射源操作规程》、《储源场所安全防护制定》、《放射性事故报告制度》、《放射源使用登记制度》等规章制度。

3.放射性工作人员在进行放射源操作时必须按照《放射源操作规程》使用铅衣、铅眼镜，铅屏风等防护设施，并配带个人测量仪。

4.废弃放射性核素按照《废弃放射源处理方案》处理。

5.放射性核素诊断和治疗是核医学的重要内容之一，在给患者作检查时需要给每位患者静脉注射少量的放射性同位素，做一次相当于拍一次X片，对人体不会造成很大的影响。

6.陪护人员请在普通候诊室等候。

7.为了不使怀孕妇女和小孩受影响，故禁止进入病人候诊室。

二、核医学科工作制度

1.实行科主任负责制。

健全科室管理系统，加强思想教育，改善服务态度，提高诊疗质量，密切与临床科室联系，积极开展医疗、教学、科研和培训工作。

2.根据医院年度工作要求，结合科室具体情况，制定科室年度工作计划，组织实施，定期检查。

年终总结，肯定成绩，找出差距，以便改进与提高。

3.贯彻执行各类各级人员岗位责任制，明确分工。

人员相对固定，适当轮换，以扩大知识面，适应科室工作需要，保证诊疗质量。

4.建全科室会议制度。

每周召开科务会1次，传达院周会内容与要求，小结本周科室工作，研究和安排下周科室工作。

建立定期业务学习制度。

5.自觉遵守医院各项规章制度，坚守工作岗位，严格考勤考核。

6.根据工作需要和技术条件，可设核医学专科门诊和专家门诊，安排高级职称医师或有一定经验的医师担任门诊诊治工作。

对患者检查要认真，病历书写简明扼要，符合规范.关心患者，态度和蔼、耐心。

7.建立和执行医师接诊制度，其工作内容包括:

掌握适应证，填写或补充患者的病史、体检及其他有关特殊检查结果，确定检查项目、部位、方法、放射性药物的品种、剂量;及时处理在检查中出现的问题，显像检查完成后，决定患者可否离去或复查;及时发报告，并安排必要的进一步检查，有不能解决的问题应及时请示上级医师或科主任等。

8.根据工作需要，可设核素治疗病房。

病房应保持整齐清洁，非住院患者不得进人病房。

患者服用放射性核素后，须在专用厕所大小便，不得随意走出病房。

病历应完整，记载内容准确。

住院医师对所管患者每日至少查房2次。

出院时，应向患者详细交代有关事宜。

9.加强质量管理，保证检查质量。

检查结果如与临床表现不符，应研究其原因，必要时应复查。

10.建立集体阅片制度，必要时与放射、超声科组织联合阅片，研究诊断和检查技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

报告书写项目应填写完整，叙述准确、客观、结论合理。

11.加强与其他临床科室联系，不断开展新项目新技术，及时总结工作经验。

12.物品管理应指定专人负责，合理使用。

13.建立差错事故登记制度。

三、仪器管理、操作、保养和维修制度

1.科室仪器设备应建立帐册，专人负责，做到帐物相符。

2.每台仪器均应有操作规程，使用时严格按照规定步骤操作。

新来或进修人员在未掌握使用方法前，不得独立操作仪器。

贵重仪器应专人使用，指定专人负责仪器的保养工作。

3.建立仪器技术档案（使用说明书、线路图、故障及维修记录）。

4.仪器发生故障，应及时报告维修人员，尽快修理。

5.做好“五防”（防寒、防热、防潮、防尘和防火）工作。

6.每日清洁仪器外壳.保持仪器清洁。

7.每3个月清除机内积尘1次，做到定期保养.

8.在非空调室内，高温季节开机时间不得过长，如工作需要，应采取散热措施，必要时可停机散热后再继续使用。

9.SPECT室应保持恒温（温度范围可定在18-25℃），温度梯度不超过3℃/h，相对湿度范围为20%-80%。

10.检查结束后，必须认真搞好室内整洁工作。

11.未经科室批准，仪器设备不得外借。

12.有计划地做好仪器设备更新工作。

四、放射性核素订购、领取、保管、使用制度

1.国家规定订购与使用放射性核素实行许可证制度。

应根据工作实际需要，在规定允许使

用量范围内，制定年度订购计划。

2.放射性核素及放射免疫分析试剂盒应有专人领取和保管，到货后迅速取回，及时登记，妥善保存，防止丢失或变性。

3.使用时，将放射性核素移人专用铅罐内，盖上铅盖，贴妥标签，注明放射性核素种类、放射性浓度及日期，出厂说明书妥加保存，以备查对。

4.99mTc和113mIn发生器按规定步骤与要求安装，质量检测符合要求后方可使用。

5.标记及注射放射性药物时应严格核对，防止发生差错。

应定期质控检查，如需要可随时检测。

6.放射免疫分析试剂盒不符合质控指标者不得使用，以保证检测结果准确可靠。

7.放射性核素到货后，应及时通知患者检查或治疗，以减少浪费。

8.放射性核素空容器应固定地点集中存放和按规定退回生产厂家。

五、查对制度

1.申请单接受检查时，做到三查（查申请单填写是否符合规范、查临床诊断及检查目的是否清楚、查是否已交费）。

2.收集检测标本时，除做到上述三查外，还应检查样品是否符合检测要求。

3.放射免疫分析时，检查试剂盒种类是否相符，有无超过有效期。

4.标记放射性药物时，要查药物种类是否与检查目的相符，查注射放射药物的剂量是否符合检查要求，查注射方法是否符合检查目的。

5.查对检查报告是否符合规范，图片与报告是否一致，SPECT报告有无主治医师以上的人员审签。

6.放射性核素治疗剂量必须经两人计算及核对。

六、资料管理制度

1.检查申请单项目应填写齐全。

检查结束后，申请单应保留存挡。

2.患者应用药物种类、药物标记质量、给药剂量、检查时间以及仪器条件应详细记录。

3.各种检查登记薄应保持整洁，项目填写齐全，及时更换，妥善保存。

4.X线片、软盘及磁带按规定地点存放。

借阅照片应办理借片手续，经借医师签名，按期归还。

5.供教学示教的特殊病例图片应另行存放，应在登记薄上注明，以便查对。

6.加强随访工作，有手术、病理对照结果者，应及时在登记薄注明。

7.建立主要病种随访制度，由医师负责随访，填写随访登记卡片、统计报告与疾病诊断符合率。

七、消毒隔离制度

1.严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。

制备和操作注射用放射性药物时。

应佩戴口罩及工作衣、帽。

2.器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度。

3.传染病及可疑传染病患者检查后，应立即更换检查床单，有关物品要严密消毒。

4.通风橱要保持整齐清洁，定期用紫外线消毒。

5.接受放射性核素治疗或检查的患者，必须使用专用厕所，严禁随地吐痰，污染地面。

6.带有放射性的器具和一次性用品应按放射卫生防护要求妥善处置，防治

污染环境。

八、清洁卫生制度

1.核医学科（室）是开放型放射性工作场所，又是电子仪器比较集中的科室，

应重视科室清洁卫生工作。

2.科室应经常保持整齐清洁，墙壁不得随意张贴，物品用后归还原处。

3.科室清洁工作应由专人负责，具体实施办法视单位实际情况决定。

4.每日上下午各清扫科室1次，并定期组织进行清洁卫生，集中处理仪器

清洁、室内外清扫、物品换洗等事宜，结束时应有检查。

5.毛巾每日换洗1次，其他布类物品每周换洗2次，遇有特殊情况随时更换。

6.进入贵重仪器检查室（SPECT室、PET室、r照相机室及药物制备室等）时，

应换穿工作鞋。

7.高活性区（室）清洁工具应专用，不得拿至其他区（室）使用，以防污染扩散。

九、核医学科放射性操作及防护规程

1.进行放射性操作（mCi）必须戴手套，操作Na131I（1mCi）以上时必须戴口罩，帽子，带有可能污染的手套不得接触任何清洁区东西。

2.放射性操作需在指定地点，强源在通风橱，弱源在低活性区内进行。

3.操作者需穿、带和利用各种防护用具，（铅眼镜，铅围裙，铅砖，长镍等，尽量减少放射性照射）

4.新来人员必须先学习放射性操作条例，学习操作时，必须有人现场指导，考核合格后方能独立操作，工作人员开展新的放射性操作前同样要进行空白测验，考核合格才能上岗。

5.放射性操作完毕，需探测双手等，发现污染，应及时去除污染。

6.遇泼洒等污染需按规定紧急处理，及时报告防护负责人，如除污染不满意时，应做好标记，并采取措施防止扩散和外照射，操作室内备有除污染急救箱，较严重的污染应及时报告科主任。

7.放射性操作室内，严禁喝水，进食，吸烟。

8.固体污染物由受过培训的卫生员处理，每两周送储存室，名称按放射源不同半衰期分类存放。

9.液体污物，按国家规定排放。

十、GELunarDPX-NT双能X线骨密度仪操作规程

（一）准备阶段 

1.打开空调和除湿机一段时间后（室内温度一般在24℃，湿度在40%），再打开机器开关。

打开电脑开关，进入电脑桌面后，打开测量软件程序。

2. 打开全身扫描软件，点质量控制（QA），点击OK， 

直至出现放置体模，放置体模（镭射灯红点对准小十字），点击电脑上的OK，扫描完毕后，点完毕，进入分析界面。

（二）病人扫描 

1.点菜单下新的病人，输入病人一般资料（包括姓名、编号、出生年月日、性别、体重、身高，另外如果是老年女性请输入绝经年龄），再点定位

2.选择部位（腰椎spine），病人躺好，点OK，C臂移动至中央位置，出现镭射灯，给病人定位，腰椎：

病人睡好后，用方垫把双腿尽量垫起，拉伸腰椎，镭射灯对准肚脐（根据病人胖瘦决定，如果病人较瘦，可对准肚脐下缘；如果病人较胖，可对准肚脐上缘），点击电脑上的OK，即可扫描，待扫描完毕，点保存进入分析界面。

3.选择部位（髋femour  L或R）后点定位， C臂会移动一段距离，然后出现镭射灯，给病人定好位，髋关节：

镭射灯对准髂脊下15cm处（也可用手丈量，约一把距离），双脚用三角架固定。

点击电脑上的OK，即可扫描，待扫描完毕，点保存进入分析界面

（三）点菜单下打印报告，（打印界面默认选项无需调整。

点击打印。

打印完毕后点Image菜单下Exit存盘退出。