广东省新冠病毒疫苗接种知情同意书.docx

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广东省新冠病毒疫苗接种知情同意书

广东省新冠病毒疫苗接种知情同意书

（中文版）

受种者姓名：

性别：

出生日期：

年月日

【疾病简介】新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。

临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。

多数患者预后良好，少数患者病情危重。

随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。

根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。

通常接种疫苗的禁忌包括：

（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；

（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。

与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。

以上内容可详见疫苗说明书。

【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，按有关规定进行补偿。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

如有疑问请咨询医疗卫生人员。

本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项，并如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。

监护人/受种者（签名）：

日期：

年月日

监护人与受种者的关系：

○母亲○父亲○其他（请注明）_______________

医疗卫生人员（签名）：

日期：

年月日

为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。

发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期

对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应

未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病

妊娠期妇女 

严重慢性疾病* 

○是○否

○是○否

○是○否

○是○否

○是○否

*号表示本疫苗接种慎用情况

医学建议：

您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种○建议接种○推迟接种○不宜接种

医护人员：

日期：

______年____月____日

联系电话：

接种单位（盖章）：

本人已接受健康询问，同意医学建议。

受种者/监护人：

日期：

______年____月____日

InformedConsentforCOVID-19VaccinationinGuangdong

NameofRecipient:

Gender:

DateofBirth:

（yyyy/mm/dd）

[BriefOverview]

CoronavirusDisease2019（COVID-19）isanemergingandacuterespiratoryinfectiousdisease.Itsclinicalmanifestationsmainlyincludefever,drycoughandfatigue.Afewpatientsmaysufferfromcongestion,runnynose,sorethroat,conjunctivitis,muscleachesordiarrheaamongothersymptoms.Amajorityofpatientspresentagoodprognosiswhilefewmaybeincriticalcondition.Asthepandemicspreadsglobally,COVID-19hasposedaseriousthreattopublichealth.InabidtostrengthenCOVID-19preventionandcontrol,COVID-19vaccinationiscurrentlyavailableforage-appropriatepopulationgroups.

[VaccineEfficacy]

Thisvaccinecouldengagethebody’simmuneresponseagainstCOVID-19andthuscouldbeusedtopreventdiseasescausedbyCOVID-19.

[Contraindications]

Pleaserefertothevaccineproductinstructionsforspecificinformationofcontraindications.Thefollowinggroupsareusuallynotincludedintheeligibilityrangeforthevaccine:

1.Individualswithallergiestothevaccineoranyingredientsofthevaccine;

2.Individualswhoaresufferingfromacutediseases;

3.Individualswhoaresufferingfromacutephasesofchronicillnesses;

4.Individualswithafever;

5.Womenduringpregnancy.

[AdverseReactions]

Afterthevaccination,injectionsitereactionsmainlyincludeinjectionsitepain,whilesomemighthaveinjectionsiteitching,swelling,hardnessorredness,etc.;systemicreactionsmainlyincludefatigue/weakness,whilesomemighthavefever,musclepain,headache,cough,diarrhea,nausea,anorexiaorallergicreactions.

[Notice]

Therecipientsshallstayattheobservationareaofthevaccinationfor30minutesafterbeinginoculated.Ifanyadversereactionoccurs,pleasetimelyseekmedicaladviceandreporttothevaccinationsite.Pleasekindlybenotedthatthisvaccine,likeothers,mightnotguarantee100%protectiontoallrecipients.Pleaserefertothevaccineproductinstructionsforspecificdetails.

[AdverseEventsFollowingImmunization（AEFI）Compensation]

Ifvaccine-associatedadverseeventsarediagnosed,orthepossibilityofsuchadverseeventscannotbeexcludedafterdiagnosisormedicalevaluation,compensationwillbeprovidedaccordingtoapplicableguidelines.

PleasereadtheaboveInformedConsentandfaithfullyprovidehealthandcontraindicationinformationoftherecipient.Pleaseconsultmedicalorhealthcarestaffwhenanyquestionsarise.

Ihavefullyunderstoodthetype,efficacy,contraindications,adversereactionsandthenoticeofstayingonsiteforatleast30minutesafterbeinginoculated,etc.IwillprovidethemedicalpractitionerwithfaithfulinformationaboutmyhealthconditionsandaboutwhetherornotIhavecontraindicationstothevaccination.

Guardian/Recipient（Signature）:

Date:

（yyyy/mm/dd）

Therelationshipbetweentheguardianandtherecipient:

○Mother○Father○Others（Pleasestatehere）_______________

MedicalPractitioner（Signature）:

Date:

（yyyy/mm/dd）

Inordertoensurethesafetyandefficacyofthevaccination,themedicalpractitionerswillenquireaboutthefollowinginformationandprovidemedicaladviceaccordingly.

Areyousufferingfromafever,anyacutediseasesoracutephasesofanychronicillnesses?

Areyouallergictothevaccineoranyingredientsofthevaccine,orhaveyouhadanysevereallergicreactionstoanyvaccinesbefore?

Areyouhavinganyunmanagedepilepsy,encephalopathyorotherprogressiveneurologicaldiseases?

Areyoupregnant?

Areyousufferingfromanychronicdiseases?

* 

○Yes○No

○Yes○No

○Yes○No

○Yes○No

○Yes○No

* showsthatvaccinationshouldbeprudentlyassessedifyouhavethiscondition.

MedicalAdvice:

Thevaccinationis○recommended○recommendedtodelay○notrecommendedtotherecipient.

MedicalPractitioner:

Date:

（yyyy/mm/dd）

Tel:

Institution（Stamp）:

IhavebeenenquiredaboutmyhealthinformationandIacceptthemedicaladvice.

Recipient/Guardian:

Date:

（yyyy/mm/dd）

광둥성신종코로나바이러스백신접종동의서

（广东省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书）

수종자이름:

성별:

생년월일:

년월일

【질병요약소개】신종코로나바이러스감염증（코로나19,COVID-19）은새로발생한급성호흡기전염병으로임상은주로발열·건기침·무기력증등증상을나타내며소수의환자는코막힘·콧물·인두통·결막염·근통·복봉등의증상을동반한다.대다수의환자는예후가양호하고소수의환자가중태에빠졌다.전염병이만연됨에따라전세계대중의건강에심각한위협이되고있다.현재코로나19방제필요에따라적령층을위한신종코로나바이러스백신접종이진행된다.

【백신작용】본제품을접종하면기체에항신종코로나바이러스면역력을자극해신종코로나바이러스로인한질병을예방하는데활용할수있다.

【접종금기】백신접종금기는제품설명서를참조해야한다.일반적인백신접종의금기는다음을포함한다.①백신또는백신성분에알레르기가있는경우.②급성질환자.③만성질병의급성발작기에처한경우.④발열중인경우.⑤임신기여성.

【불량반응】접종후국소부작용은접종부위통증위주이며국부가려움증,붓기,경결,홍조등이있으며전신불량반응은피로감위주이며발열,근육통,두통,기침,설사,메스꺼움,거식,알레르기등이있다.

【주의사항】접종후30분간현장관찰한다.만약접종후부적증상이생기면즉시치료에응하고접종실시기관에보고한다.다른백신의효과와같이본백신도모든수종자에게100%보호효과를주지못할수도있다.상기내용은백신설명서를참조할수있다.

【이상반응보상】조사진단이나검정을거쳐이상반응혹은이상반응을배제할수없는것으로판명될경우관련규정에따라보상한다.

위내용을잘읽어보시고수종자의건강상태와접종금기여부등을사실대로제공하시기바란다.의심되는사항은의료진에게문의하십시오.

본인은백신의종류,작용,금기,불량반응과현장관찰등주의사항을파악하고건강상태와접종금기여부등을사실대로제공한다.

보호자/수종자성명（서명）:

일시:

년월일

접종대상자와의관계:

□어머니□아버지□기타

의료진성명（서명）:

일시:

년월일

안전하고효과적인접종을위해의료진은다음과같은건강정보를묻고의학적건의을한다.

*번은본백신접종신중상황을표시한다.

①발열,각종급성질환,만성질환급성발작기예아니오

②백신이나백신성분에알레르기가있어과거에백신이심하게알레르기반응을일으킨적이있다예아니오

③미통제간질,뇌질환,다른진행성신경계질환예아니오

④임신기여성예아니오

⑤심각한만성질환*예아니오

의학적건의:

이번신종코로나바이러스백신접종

접종가능접종지연접종금기

의료진성명:

일시:

년월일

전화번호:

접종기관（날인）:

본인은이미건강문의를받았고의학적건의에동의한다.

수종자（보호자）성명:

일시:

년월일

広東省新型コロナワクチン接種に関する

了承同意書

被接種者名前：

性別：

生年月日：

年月日

【新型コロナの概況】新型コロナウイルス肺炎（新型コロナ、COVID-19）は新種急性気道伝染病であります。

臨床症状は発熱、空咳、体のだるさが主なものとされ、鼻詰まり、鼻水、喉の痛み、結膜炎、筋肉痛、下痢などを伴う患者も少数出ます。

また、大部分の患者はよい回復ができた一方、重篤な症状にかかっている人も少数います。

感染病の広がりにつれて、全世界の人々の健康に大きな脅威をもたらしています。

現在、新型コロナ制御のニーズに基づき、適齢者に新型コロナワクチンの接種を行います。

【ワクチンの効果】本ワクチンの接種は新型コロナウイルスに対抗する免疫力が生まれるように体を刺激し、新型コロナウイルスが引き起こした病気を予防するのに使われます。

【接種禁忌】ワクチン接種の禁忌事項は製品説明書をご参考ください。

普通、ワクチン接種の禁忌は以下となっています：

（1）ワクチン或いはその成分にアレルギーがある方。

（2）急性疾患を持つ患者。

（3）慢性病の急性発作期にある方。

（4）発熱者。

（5）妊娠期間中の女性。

【副反応】ワクチン接種後に出る局所の副反応は接種部位の疼痛を主として、一部のかゆさ、腫脹、凝りと紅暈・発赤なども含まれます。

全身の副反応として疲労と体のだるさを主に、発熱、筋肉痛、頭痛、咳、下痢、吐き気、食欲不振とアレルギーなども含まれます。

【注意事項】接種後は30分間現場で待機してご観察ください。

接種後に体の具合が悪くなる場合は即時に病院に行った上で接種機構にも伝えてください。

他のワクチンと同じように、本ワクチンの接種もすべての接種者に100％の予防効果を保障できません。

詳しくはワクチン説明書をご参考ください。

【異常反応補償】調査診断或いは鑑定によって異常反応又は排除不可能と判明された場合、関連規定に基づき補償を行います。

以上の内容をまじめにご覧になった上で、被接種者の健康や接種禁忌等についての実の状況を隠さずに提供してください。

疑問の場合は医療関係者にお問い合わせください。

当方は既にワクチンの品種、効果、禁忌、不良反応及び現場観察等の注意事項をよく理解し、健康と接種禁忌等の状況を事実通りに提供しました。

後見人・被接種者（サイン）：

期日：

年月日

後見人と被接種者の関係：

○母○父○その他（ここにご記入）________

医療関係者（サイン）：

　　　期日：

年月日

安全かつ有効な接種を行うために、医療関係者は以下の健康情報について確認し、医学上のアドバイスを提出します。

発熱、各種の急性病、慢性病、慢性病の急性発作期

ワクチン又はその成分にアレルギーがあり、過去にひどいアレルギー反応経験あり

未制御の癲癇、脳症、他の進行性神経系疾患のある方

妊娠期間中の女性

重度慢性病* 

○是○否

○是○否

○是○否

○是○否

○是○否

*は本ワクチンの接種を控えるべき状況

医学上のアドバイス：

今回新型コロナワクチンのご接種は○可○延期○中止

医療関係者：

期日：

______年____月____日

電話番号：

接種機構（捺印）：

本人は健康相談を受けた上で、このアドバイスに同意します。

受種者・後見人：

期日：

______年____月____日

ConsentementéclairépourlavaccinationcontreleCOVID-19dansleGuangdong

（广东省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书）

NomduReceveur:

Sexe:

Datedenaissance:

（aaaa/mm/jj）

[Introductiondelamaladie]

Lapneumoniecauséeparlenouveaucoronavirus（COVID-19）estunenouvellemaladieinfectueuserespiratoireaiguëe.Lesprincipalesmanifestationscliniquessontlafièvre,latouxsècheetlafatigue.Unpetitnombredepatientssontaccompagnésdebouchonnasal,d’écoulementnasal,dedouleursdepharynx,deconjonctivite,demyodynieetdediarrahée.Lepronosticestfavorablepourlaplupartdespatients,tandisqu’unpetitnombred’entreeuxpourraientdansunétatcritique.Lapropagationdel’épidémieconstitueunemenacegravepourlasantépubliquemondiale.EnfonctiondesbesoinsactuelsdepréventionetdecontrôleduCOVID-19,lavaccinationcontreleCOVID-19pourlapopulationenâgeappropriéestactuellementencours.

[Efficacitéduvaccin]

L’inoculationstumuleledéveloppementd’uneimmunitécontreleCOVID-19etsertàprévenirlesmaladescauséesparleCOVID-19.

[Contre-indications]

Lescontre-indicationsconcernantlavaccinationseréfèrentàladescriptionduvaccin.Lespopulationssuivantesnedevraientpasêtrevaccinées:

1.Personnesallergiquesauvaccinouàsescomposants ;

2.Personnessouffrantdemaladiesaiguëes ;

3.Personnesenphaseaiguëedemaladieschroniques ;

4.Personnessouffrantdelafièvre ;

5.Femmesenceintes.

[Effetsindésirables]

Aprèslavaccination,leseffetsindésirablespartielocauxsontdominéspardesdouleurssurlesited’injection,ainsiquepardesdémageaisonslocales,desgonflements,dessténosesetdesrouges.Leseffetsindésirablessystéatiquessontdominésparla