血栓的治疗.docx

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血栓的治疗

目录

∙一、西医

∙1、治疗

∙2、预后

∙二、中医

∙1、辩证论治

∙2、分期治疗

∙3、专方专药

∙4、外治法

下肢深静脉血栓形成怎样治疗？

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向您详细介绍下肢深静脉血栓形成的治疗方法，治疗下肢深静脉血栓形成常用的西医疗法和中医疗法。

下肢深静脉血栓形成应该吃什么药。

一、西医

1、治疗

少数下肢深静脉血栓形成能导致致命性的肺栓塞，因此治疗应包括下肢静脉血栓本身以及如何预防肺栓塞的发生，急性期治疗方法主要有手术治疗和非手术治疗2种，2种方法各有特点，何种方法更优目前尚有争论。

慢性期治疗方法有药物治疗、手术治疗和压迫治疗。

1.急性治疗

（1）一般处理：

下肢深静脉一旦血栓形成，病人应卧床休息，减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会，切忌按摩挤压肿胀的下肢。

患肢抬高使之超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。

卧床时间一般在2周左右，2周后，穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消肿，减轻症状。

（2）抗凝治疗：

抗凝治疗是下肢静脉血栓治疗中应用最早且最广泛的方法，抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的蔓延，配合机体自身的纤溶系统溶解血栓，从而达到治疗的目的，同时它能有效地减少肺栓塞的发生，在肺栓塞防治中有着举足轻重的作用。

其他手术或非手术治疗方法一般均应同时用抗凝治疗作为辅助治疗。

抗凝治疗的时间可贯穿整个病程，一般需1～2个月，部分病人可长达半年～1年，有的甚至需终生抗凝。

但下列情况禁用抗凝治疗：

消化道溃疡者、肝、肾功能严重不全者、近期发生脑出血者、流产后、先天性凝血因子缺乏者等。

①肝素：

最常用的抗凝药物，其抗凝作用主要是通过增加抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的活性，抑制血栓形成。

肝素起效快，半衰期短，在体内作用稳定。

肝素水溶剂主要为12500U/支，相当于100mg。

给药途径有静脉注射和皮下深脂肪层注射2种，肌肉注射易发生注射部位血肿，不宜采用。

皮下深脂肪层注射方法较简单，但体内肝素浓度不易精确控制，注射部位一般选择腹壁皮下。

静脉注射方法利用微量泵持续静脉给药，此法肝素作用快，剂量容易控制，体内肝素浓度较稳定，容易调节，是较理想的给药方法。

具体方法是先静脉一次性注射肝素50mg即6250U，使肝素体内浓度快速达到峰值，然后将肝素稀释液（肝素200mg即25000U溶于5%葡萄糖盐水500ml）以30ml/h静脉持续滴注。

但有下列情况时肝素用量应减小至20ml/h：

2周内作过手术者;2周内有脑卒中者;血小板计数100×109/L;有出血倾向者。

肝素的剂量个体差异很大，因此需根据实验室监测，随时调节肝素的用量。

目前最常用的肝素监测指标是部分凝血活酶时间（aPTT），用药期间aPTT控制在正常对照的1.5倍或正常值的上限。

APTT首次检测是在肝素6250U静脉注射后，以后每4～6小时检测1次，待稳定后可每12小时检测1次。

肝素的常见副作用包括：

A.出血，用药期间出现皮下瘀点、瘀斑应引起重视，如出现血尿、消化道出血，则应减少或停止用药，出血量大时，可用鱼精蛋白按1:

1的比例静脉注射，对抗肝素的抗凝作用。

B.血小板减少症，可能与肝素引起的体内自身免疫反应有关，发生率在1%～2%，表现为血小板计数减少，严重时出现动脉、静脉内广泛性血栓形成，致使病人死亡或残肢，应引起临床高度重视。

用肝素期间应注意检测血小板计数，如在用药时出现血栓蔓延或有新的血栓出现，应考虑此并发症，并立即停药，改用水蛭素或选择性抗凝血酶药阿加曲班（argatroban）。

C.骨质疏松症，当长期使用肝素时，可能会引起骨质疏松，甚至导致椎体或长骨骨折。

②低分子量肝素：

如前所述，低分子量肝素较肝素有很多优越性，由于它主要针对Ⅹa因子，因此它在抗凝的同时，出血的危险性大大降低。

其良好的组织吸收性、长半衰期，使用药方法变得简单，用药次数也较肝素减少。

市场上销售的低分子量肝素有几种，各种产品的成分和用法各不相同，不能一概而论。

其共同点都是皮下注射为主，下肢深静脉血栓形成时，每12小时注射1次。

使用低分子量肝素一般无需实验室监测，但与肝素一样，低分子量肝素也能引起血小板减少症，虽然其发生率较肝素低，但检测血小板计数有助于早期发现此并发症。

由于低分子量肝素使用较肝素安全，因此目前其在临床上应用越来越多，并有逐渐替代肝素的趋势。

③华法林：

华法林作为口服抗凝药在临床上已得到长期应用，作为口服制剂，华法林成为门诊抗凝治疗的首选药物。

华法林在体内起效慢，一般在服药2～3天后开始起效，因此临床上常同时将它与肝素或低分子量肝素一起使用，待华法林达到治疗作用时，停用肝素或低分子量肝素。

使用方法：

首日7.5mg口服1次，第2天改为5mg口服1次，第3天2.5mg/d，口服，此剂量根据凝血酶原时间（PT）调整。

一般开始每周检测PT2次，将INR值控制在2～3，后改为每周检测1次，逐步过渡到每月检测1次。

下肢深静脉血栓病人华法林的用药时间一般至少2个月，如有过肺栓塞史，华法林用药时间可延长至1年。

（3）溶栓治疗：

溶栓治疗是利用溶栓药物激活体内纤溶酶原，使之变成有活性的纤溶酶，促进血栓的溶解，达到清除新鲜血栓的目的。

溶栓治疗主要有2种，即全身治疗及局部治疗。

全身治疗是将溶栓药物注入静脉后随血液流遍全身，溶解血栓。

而局部治疗是通过插管将溶栓药物注入血管后在某一区域内溶栓。

由于下肢静脉血栓形成后侧支循环很容易建立，溶栓药物不容易在局部浓聚，因此在静脉阻塞的远端灌注溶栓药物不如插管至血栓内溶栓效果好。

静脉内有瓣膜阻挡，从健侧插管有时很难到达血栓，一般从患侧胆静脉穿刺顺行插.管至血栓内持续灌注溶栓药物。

目前临床大多采用全身治疗。

溶栓治疗主要针对新鲜血栓，发病后越早使用效果越好。

对于病程3天以上的病人，溶栓效果将有所降低。

临床上观察到一些病程超过3天的病人，接受尿激酶治疗以后，肢体肿胀也迅速消退，可能的机制是尿激酶溶解了近端和远端继发的新鲜血栓，从而促使侧支循环产生，使肢体肿胀消退，但原发血栓往往不能被全部溶解。

即使是3天以内的病人，由于血栓的范围较大，且就诊时距血栓形成大部分已超过24h，因此应用溶栓疗法，也只能溶解继发的新鲜血栓部分，一般较难全部溶解原发血栓。

只有极少数非常早期的病例，血栓可能全部溶解。

溶栓治疗最常见的副作用是出血，发生率达12%～45%，出血与用药剂量、用药方式和用药时间有关。

剂量越大、用药时间越长，出血的危险性越大，全身用药比局部用药出血的危险性大。

皮肤浅表出血较容易控制，但机体深部出血尤其是颅内出血危险性很大，因此当有出血表现时应停用溶栓治疗，必要时输注新鲜血浆以补充凝血因子。

溶栓治疗中肺栓塞的发生机会有所增加，放置腔静脉滤网可能是此较好的预防方法。

溶栓治疗期间应避免任何对血管有损伤的操作，对有下列情况的病人应禁用溶栓治疗：

①体内有活动性出血者;②2个月内有过脑卒中或颅内有病灶者;③2周内有过大手术、器官活检术或较大创伤者;④围产期妇女;⑤有消化道溃疡或有消化道出血史者（不包括痔疮）;⑥严重肝、肾功能不全者;⑦未得到控制的高血压病人;⑧左心有附壁血栓的病人;⑨亚急性心内膜炎病人等。

对怀孕期妇女、房颤病人、近期施行心肺复苏者、糖尿病视网膜病变病人、近期接受过小手术以及有轻度肝肾功能不全病人应慎用溶栓治疗。

溶栓治疗期间应注意实验室检测，常用的检测包括血细胞比容、血小板计数、凝血酶时间（TT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物测定等。

在准备溶栓治疗时，停止抗凝治疗，并测定上述实验室指标，溶栓治疗开始后每隔3～4h重复检测。

TT或APTT控制在正常对照2倍左右，纤维蛋白原浓度不应1g/L（100mg/dl）。

血细胞比容如下降，应考虑有隐匿的消化道出血。

另外还应注意观察病人的神志变化，及早发现颅内出血。

在溶栓治疗结束后不宜马上进行抗凝治疗，一般需等2～3h后进行，如用肝素则不用首剂冲击剂量。

常用的溶栓药物有下列几种。

①链激酶（SK）：

链激酶是由β-溶血性链球菌产生，最早于1933年由Tillett和Garner发现具有溶栓作用。

它在体内先与纤溶酶原按1:

1化学计量比组成链激酶-纤溶酶原复合物，然后激活纤溶酶原使之成为具有溶栓活性的纤溶酶，链激酶-纤溶酶原复合物逐渐转化为链激酶-纤溶酶复合物，该复合物同样具有激活纤溶酶原的作用。

由于链激酶对血栓中的纤溶酶原与循环血液中的纤溶酶原无选择性，因此当输入体内后有相当一部分与循环中的纤溶酶原形成复合物，从而增加了出血的危险性。

链激酶具有抗原性，进入体内后，容易被链激酶抗体中和，在近期有过溶血性链球菌感染者以及半年内用过链激酶者，血液中链激酶抗体含量较高。

也正因为链激酶有抗原性，部分病人可能发生过敏反应，发生率在1.7%～18%。

因此在使用链激酶前应作过敏试验。

链激酶进入机体后，首先被链激酶抗体中和，剩余部分与循环中的纤溶酶原结合成有活性的复合物，将纤溶酶原激活成纤溶酶。

纤溶酶再和多余的游离链激酶组成复合物，被循环中的抗纤维蛋白溶酶中和一部分，余下的和血栓中的纤维蛋白结合，并将其分解，这一部分才真正起溶栓作用。

链激酶-纤溶酶原复合物和链激酶-纤溶酶复合物的半衰期分别是16min和83min。

链激酶的使用方法如下：

先将25万U链激酶用30min缓慢静脉注射，然后再以10万U/h的速度维持。

在用链激酶前除应作过敏试验外，静脉滴注100mg氢化可的松有助于预防或减小过敏反应。

对近期有过溶血性链球菌感染或半年内用过链激酶的病人，不应使用链激酶。

②尿激酶（UK）：

尿激酶可从尿中提取，或从培养的人胚胎肾细胞中提取。

与链激酶不同，尿激酶无需形成复合物，可直接激活纤溶酶原，溶解血栓。

它对循环中的纤溶酶原及和纤维蛋白结合的纤溶酶原同样有效，因此也无选择性。

尿激酶无抗原性，无需作过敏试验。

其半衰期为14min。

近年尿激酶的使用方法是先用10min将每千克体重4400U的尿激酶静脉注射，随后以4400U/（kg·h）的速度维持。

如果插管介入溶栓，则在超声定位下穿刺患侧腘静脉，顺行将直端多侧孔灌注导管插入血栓，以15万～20万U/h的速度灌注尿激酶，每12小时行X光造影，了解血栓溶解情况，并调整灌注导管的位置，直至血栓溶解。

如用药12h后检查血栓无溶解迹象，则应停药。

各地作者报道尿激酶的实用剂量差异很大。

③组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）：

人体很多组织均能产生t-PA，t-PA在无纤维蛋白存在的情况下，其酶活性很低;但当有纤维蛋白时，其活性明显增强，分解纤溶酶原使之成为纤溶酶，因此t-PA能选择性地作用于血栓内的纤溶酶原，其出血的危险性较上述两种溶栓药物小。

而正因为这种选择性，当与纤维蛋白结合的纤溶酶原迅速减少后，t-PA的溶栓作用明显减弱，因此与无选择性的溶栓药物相比，其溶栓能力相对较低。

目前t-PA主要是用基因工程从黑色素瘤细胞中提取，称为重组t-PA（rt-PA），在人体内的半衰期为4～7min。

t-PA的使用方法是每2小时静脉注射40～50mg，直至症状缓解。

④其他：

目前临床上使用的主要是上述3种溶栓药物，另有一些药物尚处于实验之中。

如酰化链激酶-纤溶酶原复合物、B链纤溶酶-链激酶复合物、前尿激酶等，这些药物在半衰期及选择性方面均有改善。

（4）手术治疗：

静脉手术取栓在20世纪50，60年代曾风行一时，但自70年代起，取栓后血栓再复发的报道越来越多，使人们对取栓术的价值重新认识，而溶栓治疗的安全性逐步增高，也使取栓手术受到一定的限制。

然而仍有部分学者认为取栓手术见效快、安全且简单，只要适应证掌握好，方法改进，并配合抗凝，其成功率还是相当高的。

另有学者认为取栓术与药物治疗的效果相接近。

①适应证：

A.发病时间不超过5天，最好控制在72h内;B.下肢髂、股静脉血栓形成。

手术前应行彩超或下肢静脉造影检查，以明确血栓的部位，应注意血栓是否衍生至下腔静脉。

②手术方法：

手术最好在有X光透视机的手术室中进行。

如血栓局限在一侧髂、股静脉，则于患侧腹股沟沿股静脉行径作一