完整病历-右股骨干骨折.doc
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XX市人民医院病历
姓名：
王智住院号：
160933
入院记录
姓名：
王智工作单位：
——
性别：
男性地址：
XX市XX区XX路12号
年龄：
80岁入院时间：
2016-11-2810：
00
婚姻：
已婚记录时间：
2016-11-2812：
00
民族：
汉族病史陈述者：
患者及其家属
职业：
--可靠程度：
可靠
籍贯：
XX省XX市联系人及电话：
王南139********
主诉：
摔伤右大腿肿痛活动障碍2小时。
现病史：
患者约于2小时前，在步行时不慎摔倒，当即感右大腿疼痛剧烈，活动受限，并见右大腿明显畸形。
当时无昏迷，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无胸闷气促，无腹痛，无大小便失禁等症状。
伤后未做任何处理，遂由家急送来我院，门诊行DR检查提示“右股骨干骨折”，门诊给予小夹板固定后，以“右股骨干骨折”收入我科。
既往史：
否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：
五官器：
头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：
无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：
无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：
无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：
无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：
无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：
无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：
无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：
原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：
无。
婚育史：
已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：
否认家族性遗传病史。
否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。
体格检查
生命体征：
体温：
36.4℃,脉搏：
88次/分,呼吸：
20次/分,血压：
120/80mmHg。
一般情况：
发育正常。
营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：
无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。
眼部：
眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。
巩膜无黄染。
角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。
双侧瞳孔等大同圆。
对光反射敏感，调节反应正常。
晶状体清亮透明。
视力正常。
耳部：
外耳道无分泌物，无疖肿。
耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。
乳突无压痛。
鼻部：
无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。
通气良好。
鼻窦无压痛。
口腔：
无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。
口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。
牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。
牙发育正常。
无缺齿及义齿，无龋病。
伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。
悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。
咽部无充血及滤泡。
咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：
对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。
甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。
胸壁无肿块及血管扩张。
肺脏视诊：
呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：
语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：
反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。
听诊：
呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。
语音传导双侧相等。
心脏视诊：
心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：
心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：
左右心界正常，如右表所示。
左锁骨中线距前距正中线10cm。
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2Ⅱ 2
2Ⅲ 4
3Ⅳ 6
Ⅴ8
听诊：
心率88/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，
腹部视诊：
呈肥胖体型，腹式呼吸存在。
无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：
全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。
叩诊：
肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，
听诊：
肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。
外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。
活动好。
四肢情况详见专科情况。
神经系四肢运动及感觉正常。
膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
专科情况
骨盆挤压实验及分离试验阴性，右大腿明显肿胀，外翻畸形，近端向前、外及外旋方向移位，远端向内、后方向移位，右下肢明显缩短，右下肢未端，感觉、血运尚可。
右髋关节、膝关节活动正常，无明显压痛。
辅助检查
（2016-11-28；XX市人民医院）右大腿正侧位DR：
右股骨中段骨折。
摘要
患者男性，80岁。
因摔伤右大腿肿痛活动障碍2小时入院。
查体：
骨盆挤压实验及分离试验阴性，右大腿明显肿胀，外翻畸形，近端向前、外及外旋方向移位，远端向内、后方向移位，右下肢明显缩短，右下肢未端，感觉、血运尚可。
右髋关节、膝关节活动正常，无明显压痛。
辅助检查：
右大腿正侧位DR：
右股骨中段骨折。
入院诊断：
初步诊断：
1、右股骨干中段骨折。
医师签名：
医师签名：
-3-医师签名：
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