抗心律失常药物楚建民.docx
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抗心律失常药物楚建民
第35章抗心律失常药物
1、抗心律失常药物分类
表27-1为目前较通用的抗心律失常的分类、各类药物的电生理效应及心电图改变。
表27-1各种抗心律失常药电生理效应及心电图改变
类别
[0]相上升速度
APD
ERP
ERP/
APD
心肌传导速度
旁路传导速度
P-P
PR
QRS
QT
间期
IA
↓↓
↑↑
↑
↑
↓↓
↓↓
↑↑
0↑
↑
↑↑
IB
↓
↓
↑
0↑
↓
↑
0
0
0
IC
↓↓↓
↑
↑
↑
↓↓↓
↓↓
↑↑
↑
↑↑
II
0↓
↓
↑
↑
0
0
↑↑↑
↑
0↑
↑↑
↑III
0↓
↑↑↑
↑
↑
↓
↓↓↓
↑↑↑
↑
0↑
↑↑↑
IV
0
0
↑
↑
↓
0
↑↑↑
↑
0↑
0
↑延长↑减低或缩短O无变化（）QRS增宽所致APD动作电位间期ERP有效不应期
第I类：
膜抑制剂，主要降低心肌细胞对Na的通透性，使0相除极上升程度及幅度减低，从而减慢传导，同时延长快反应纤维有效不应期（ERP），降低4相除极坡度从而减低自律性。
又分为三个亚类：
IA类、IB类和IC类。
第II类：
β-肾上腺素受体阻断剂，主要通过减低或阻断交感神经对心脏的作用，抑制4相自动除极速率，延长房室结传导时间。
第III类：
主要电生理效应是通过延迟复极时间，延长动作电位间期（APD）ERP.
第IV类：
钙离子通道阻断剂，主要通过阻断慢Ca＋＋通道的开放，抑制慢反应纤维的O相后期除极及2相复极速率，从而减低传导速度及延长ERP。
2．临床常用的抗心律失常药物
2．1第I类抗心律失常药物
奎尼丁（quinidine）
[临床药理]具有IA类药细胞电生理效应。
口服吸收快，生物利用度约70%（44-98%）。
90%经肝脏代谢，10-13%的原形药从尿中排出。
单次服药他t1/24-6小时。
心律失常者稳态为t1/24.5小时。
高效液相法有效血药浓度0.7-5ug/ml，中毒浓度5ug/ml。
[适应症]室上性心动过速（室上速）、房性或结性早搏、心房纤颤（房颤）、心房扑动（房扑）；预激综合征（预激）合并室上性心律失常；室性早搏（室早）、室性心动过速（室速）及心室颤动（室颤）。
[禁忌症]对奎宁或本品过敏者：
孕妇及乳母；洋地黄中毒；心源性休克；严重肝、肾功能损害；起搏或传导功能异常；低血钾均应视为禁忌。
[不良反应]心脏传导阻滞及加重心衰，多形性室速或室颤；腹泻、恶心、呕吐、头晕及耳鸣；低血压、惊厥、精神障碍、呼吸抑制、皮疹、发热及溶血性贫血减少。
[用法]转复阵发性室上速、房颤及房扑时，用药前1天先试服0.2g，观察过敏及特异质反应。
第1天0.2g，每2小时1次，连续5次；如无效且无不良反应，第2天增至每次0.3g；第3天0.4g，每2小时1次，连续5次。
每日总量不应超过2.5g，恢复窦性心律后改为维持量，维持量用0.2g，1日3-4次。
。
缓释片维持量为300-325mg，8-12小时1次。
普鲁卡因胺（procainamide）
[临床药理]具有IA类药细胞电生理效应，口服吸收快而完全，吸收率可达75-95%，主要在肝脏代谢。
治疗血浆浓度范围为4-20ug/ml，4-10ug/ml。
[适应症]室早、室速、阵发性室上速、预激合并室上性心律失常及房颤或房扑经电转复后的维持治疗。
[禁忌症]对本药或普鲁卡因过敏；有红斑狼疮或病史；起搏或传导功能障碍；种症肌无力；严重低血压；肝肾功能障碍慎用。
[不良反应]对本药可致心脏停搏及传导阻滞；室性心律失常包括多形性（扭转型）室速或室颤，静脉注射因血管扩张产生低血压。
胃肠反应。
红斑狼疮样综合征。
[用法]室上性或室性心律失常者服0.5-0.75g每4小时1次，每日总量不宜超过3.0g；静脉用药先以100mg静注5分钟，必要时每隔5-10分钟复重一次，总量不宜超过10-15mg/kg，或以10-15mg/kg静滴1小时，然后以1.5-2.0mg/kg/h维持。
静脉用药应密切监测血压及心电图。
双异丙吡胺（disopyramide）
[临床药理]具有IA类药细胞电生理效应。
健康人生物利用度约70-80%。
约25%经肝脏代谢，约50%从尿中排出，30%经胆道排出。
肾功能不良者清除延缓可使原药蓄积，长期服药者血药浓度与剂量无关，治疗血药浓度为2-7ug/m或l2-5ug/ml。
[适应症]室早及阵发性室速、预激伴房颤、房扑或室上速；房早或电转复后心律的维持。
静脉用药适于经利多卡因或电转复治疗无效或不宜使用的室速或室上速。
[禁忌症]对本药过敏者：
I度以上房室传导阻滞；病窦综合征；心源性休克；青光睛及尿潴留均不宜用本品。
[不良反应]可致心脏传导阻滞、停搏。
加重室性心律失常包括多形性室速及室颤，产生低血压、心衰。
口干、恶心、厌食、便秘及尿潴留、肝功异常或肝胆汁淤积，粒细胞减少，失眼，精神异常，加重青光眼等，低血糖，阳痿及皮疹。
[用法]成人首次服200mg，然后100-200mg，6小时一次。
静注2mg/kg5分钟以上，每次量不宜超过150mg，20分钟后可重复1次，或继以0.4mg/（kg·h）静滴维持，每天总量不宜超过800mg。
利多卡因（lidocaine）
[临床药理]具有IB类药细胞电生理效应。
口服吸收良好，但肝脏首过效应高达70%，主要经肝代谢，代谢速度与肝血流量有关。
治疗血浆浓度为2-5ug/m，超过l5ug/ml部分人可产生毒性，超过10ug/ml可致严重中毒。
[适应症]适用于AMI、心脏手术，心导管，洋地黄中毒等致室性心律失常。
[禁忌症]II或III度房室传导阻滞、双分支传导阻滞、严重窦房结功能障碍及严重肝功能障碍应慎用。
[不良反应]头昏、倦怠，语言不清，感觉异常，肌肉颤动，甚至惊厥，神志不清及呼吸抑制。
大剂量可致严重窦缓、传导阻滞及心肌收缩力下降。
过敏反应可致皮疹，水肿及呼吸停止。
[用法]首次静脉注射50-100mg2-3分钟，必要时每隔5分钟后重注1次，1小时内不宜超过300mg，继以静脉滴注1-4mg/min维持。
儿童首次静脉注射0.5-1mg/kg2-3分钟，必要时可重复一次，总量不宜超过3mg/kg，继以0.015-0.03mg/kg静滴维持。
老年人及肝功能不良，严重心衰或休克者应减量。
妥卡胺（tocainide）
[临床药理]具有IB类细胞电生理效应。
可口服或静脉注射，服后生物利用率90%以上。
药60%经肝代谢，40%以原形经肾脏排出，一般有效浓度为4-10ug/ml，碳酸氢钠可升高尿PH，使本药清除减少。
β-受体阻断剂可增加对血流动力学及传导的抑制作用。
[治疗应用]口服适于室性心律失常。
静注适于急性室性心律失常，房室旁路折返性心律失常偶可有效。
[禁忌症]双分支、II或III度房室传导阻滞禁用。
未纠正的心衰应慎用。
[不良反应]震颤，眩晕，头痛，头晕，步态不稳，记忆力减退，反应迟钝，思想不集中，感觉异常及惊厥，视力改变及耳鸣。
胃肠反应。
皮疹，细斑狼疮，颈部肌肉痉挛，出汗及潮红。
加重心衰或传导障碍。
少数可发生间质性肺炎。
[用法]治疗室性心律失常可缓慢静脉注射500-750mg;或以葡萄糖或生理盐水50-100ml稀释于15-30分钟内静滴，随即口服600-800mg，然后以1.2g/d，分2-3次维持，必要时可增至1.8-2.4g/d。
美西律（mexiletinum）
[临床药理]具有IB类药细胞电生理效应。
口服由肠道吸收快而完全。
口服生物利用度约90%。
血药浓度达峰时间为1.5-4小时。
治疗血浆浓度为0.75-2ug/ml。
该药主要经肝代谢，代谢物可能无活性。
[治疗应用]口服适于慢性室性心律失常，包括室早及室速。
静脉注射适于急性室性心律失常。
[药理作用]严重窦房结功能障碍：
II度或III度房室传导阻滞及双分支传导阻滞；严重肝功能障碍均应禁用。
[不良反应]静脉用药发生率更高，可致窦缓或窦停搏，室内阻滞，加重室性心律失常，低血压及心衰。
胃肠反应神经系统症状有头晕，震颤,复视、昏迷及惊厥等。
[用法]成人维持量约600-900mg/d分3-4次服。
静脉于10-15分钟内首次注入100-200mg（5%葡萄糖20ml稀释），然后以0.5-1.5mg/min维持，3－4小时后减量至每分钟0.75-1mg，维持24-48小时。
乙吗噻嗪（ethmozine）
[临床药理]具有IB类药细胞电生理效应。
口服容易吸收，生物利用度为45±30%。
经肝脏代谢及肾脏排泄。
有效血药浓度为147.5±11.1ug/nl。
[适应症]主要适于室性心律失常，对室上性心律失常疗效差。
[禁忌症]心脏传导阻滞、窦房结功能不全者应禁用。
严重心功能不全及肝、肾功能障碍者慎用。
[不良反应]可加重心脏传导阻滞，使QRS增宽，抑制窦房结功能。
CAST效应：
恶心、食欲不振，头晕，头痛，震颤，麻木，欣快感，视力障碍及皮疹。
[用法]150-300mg每6小时1次，或每日6-15mg/kg分3-4次口服。
低于600mg/d者疗效差。
苯妥英纳（phenytoinumnatrium）
[临床药理]具有IB类药细胞电生理效应。
胃肠道吸收缓慢但完全，95%经肝脏代谢，其代谢物均无药理活性。
有效血浆药浓度约为10-20ug/ml，超过20ug/ml时效应不增。
[治疗应用]主要适于洋地黄中毒所致室性及室上性心律失常、对利多卡因无效或不能用的其它原因（电转复、心脏术后，导管检查及麻醉药等）所致室性心律失常。
[禁忌症]血液系统疾病；II或III度房室传导阻滞（洋地黄中毒所致II或III度房室传导阻滞除外）；病窦综合征；低血压；严重心，肝功能不全均应禁用。
[不良反应]短期静脉用药主要为心血管及中枢神经系统不良反应。
[药物相互作用]
（1）酒精及巴比妥类使其清除增快，故血浆浓度减低；
（2）叶酸使其使用减低；（3）本药使丙米嗪及阿米替林血药浓度增高；（4）与抗精神病药及三环抗抑制剂合用可致癫痫发作，（5）本药可使calcifediol代谢增快。
[用法]成人1次口服100-300mg或分2-3次服10-15mg/kg，第2-4天7.5-10mg/kg，然后每日以2-6mg/kg维持。
1次静注100mg,2-3分钟，以后根据需要每10-15分钟重复1次，至心律失常中止或出现不良反应为止，但总量不宜超过500mg。
普罗帕酮（又名心律平propafenone）
[临床药理具有IC类药细胞电生理效应。
口服吸收良好，但首过效应明显。
生理利用度约4.8-23.5%，患者单次服药约3.6+0.2小时，多次服药则平均为6-7小时。
有效血药浓度个体差异大，平均约588-800ng/ml
[适应症]口服主要适用于室性心律失常，其次为室上性心律失常，但静脉注射适用于中止阵发性室速及室上速。
[禁忌症]严重窦房结功能障碍；II或III度房室传导阻滞；双分支阻滞，心源性休克均禁用。
心衰室内阻滞QRS>0.12s。
[不良反应]可致窦停或传导阻滞；加重室性心律失常，低血压及心力衰竭；头晕，抽搐，定向障碍，乏力；轻度恶心，便秘，口干；肝转酶升高及胆汗淤积性肝炎。
[相互作用]
（1）华法令与其在血浆蛋白结合部位产生竞争，可使游离型药浓度增加致增强其效应及毒性。
（2）与其它抗心律失常药合用加重心脏不良反应。
（3）与降压药合用可增强降压效应。
（4）可能增加血清地高辛浓度。
[用法]口服450-900mg/d，少量需1200mg,6-8小时1次分服。
儿童每日5-7mg/kg。
静脉注射1-1.5mg/kg5分钟，必要时20分钟后重复一次，继以0.5-1mg/min维持。
儿童静脉注射1mg/kg。
氟卡胺（又名f
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