女性婚前医学检查表.doc

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近期一寸

免冠正面

女性婚前医学检查表

填写日期：

年月日

姓名：

出生日期：

　　　　　年　　　　月　　　　日

身份证号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

职业：

　　　　　　　　　文化程度：

民族

户口所在地属省市区（县）街道（乡）

现住址：

邮编：

□□□□□□　

工作单位：

联系电话：

对方姓名：

　　　　　　　　　　　　　　　以—下—由—医—生—填—写　　　　　　　　　　　　　　

编号：

　　　　　　　　　　　　　　　　对方编号：

检查日期：

年月日

血缘关系：

无表堂其他

既往病史：

无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性

病

癫痫甲亢先天疾患

手术史：

无有其他：

现病史：

无有

月经史：

初潮年龄岁经期、周期：

/量：

多中少

痛经：

无轻中重末次月经：

年月日

既往婚育史：

无有（丧偶，离异）足月次早产次流产次子、女人

与遗传有关的家族史：

无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病

糖尿病其他

患者与本人关系

家族近亲婚配：

无有（父母祖父母外祖父母）

受检者签名医师签名

体格检查

血压：

/mmHg特殊体态：

无有

精神状态：

正常异常特殊面容：

无有

智力：

正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：

正常异常

五官：

正常异常甲状腺：

正常异常

心：

心率次/分心律杂音：

无有

肺：

正常异常肝：

未及可及

四肢脊柱：

正常异常

其他：

检查医师签名：

第二性征：

阴毛：

正常稀少无

乳房：

正常异常

生殖器：

肛查（常规）：

外阴：

分泌物：

子宫：

附件：

阴道检查（必要时）：

外阴：

阴道：

　　　　　　宫颈：

　　　　　　　　　　　　　　子宫：

　　　　　　　　　　　　　　附件：

其它　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

同意阴道检查：

本人签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　检查医师签名：

检验报告粘贴处

实验室及特殊检查

检查结果：

未见异常：

异常情况：

疾病诊断：

医学意见：

①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚

③建议不宜生育④建议不宜结婚

⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿

受检双方签名：

/

婚前卫生咨询：

咨询指导结果：

①接受指导意见

②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担

受检双方签名：

/

转诊医院：

转诊日期：

年月日

预约复诊日期：

年月日

出具《婚前医学检查证明》日期：

年月日

主检医师签名：

男性婚前医学检查表

填写日期：

年月日

姓名：

出生日期：

　　　　　年　　　　月　　　　日

身份证号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

职业：

　　　　　　　　　　文化程度：

民族

户口所在地属省市区（县）街道（乡）

现住址：

邮编：

□□□□□□　

工作单位：

联系电话：

对方姓名：

　　　　　　　　　　　　　　　以—下—由—医—生—填—写　　　　　　　　　　　

编号：

　　　　　　　　　　　　　　　　对方编号：

检查日期：

年月日

血缘关系:

无表堂其他

既往病史：

无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性

病

癫痫甲亢先失疾患

手术史：

无有其他：

现病史：

无有

既往婚育史：

无有（丧偶、离异）子女人

与遗传有关的家族史：

无盲聋精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病

糖尿病其他

患者与本人关系

家族近亲婚配：

无有（父母祖父母外祖父母）

受检者签名医师签名

体格检查

血压：

/mmHg特殊体态：

无有

精神状态：

正常异常特殊面容：

无有

智力：

正常异常（常识、