卫生部对三级医院优质护理服务检查的标准.docx

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卫生部对三级医院优质护理服务检查的标准

附件1

三级医院优质护理服务检查评价表（总分100分）

医院名称：

总得分：

检查项目

检查内容及分值

检查办法

得分

医院组织领导（10分）

（一）医院高度注重优质护理服务工作，切实加强组织领导（4分）。

1.医院成立由“一把手”院长任组长优质护理服务领导小组（1分）；

2.领导小构成员符合工作需要（0.5分），至少涉及人事、财务、后勤等部门（0.5分）；

3.依照推动优质护理不同阶段，及时召开会议，听取工作报告，研究改进办法（1分）；

4.院领导定期进行行政查房（0.5分），协调有关部门解决问题（0.5分）。

查阅以来医院文献、办公会记录、院长查房记录等；

访谈2位院领导采用重要办法状况

（二）制定并贯彻工作方案（3分）。

1.医院有切合实际、具备可操作性工作方案（1分）；

2.工作方案有明确工作目的、进度安排、重点任务、有关政策、保障办法（1分）；

3.医院各部门分工明确，有详细工作职责或办法（1分）。

查阅工作方案、查阅关于文献

（三）制定并贯彻护理管理人员和护理骨干培训制度（3分）。

1.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训工作方案或筹划（1.5分）；

2.有详细培训安排、培训内容、经费保障和有关规定（1分）；

3.有培训实行记录（0.5分）。

查阅近3年在职培训工作筹划、实行记录；

护理管理人员、新护士、专科岗位护士培训制度少一项各扣0.5分

注：

1.本表对每项检查内容进行了分值细化，如未能符合规定，则扣去相应分值，扣完为止。

2.个别不易掌握，已标出扣分原则。

检查项目

检查内容及分值

检查办法

得分

临床护理管理（30分）

（一）建立完善护理管理组织体系，贯彻护理管理职责（4分）。

1.依照《护士条例》和医院功能任务，实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级护理管理或护理部主任、病区护士长两级护理管理（0.5分）；

2.制定本医院护理工作发展规划（0.25分）和年度工作筹划（0.25分）；

3.护理某些工合理、职责明确，有体现护理工作贴近临床详细办法（2分）；

4.护理部对临床科室开展优质护理服务进行检查考核（0.5分）；

5.对护士长有明确考核内容（0.5）。

查阅关于文献；

抽查1位护理部工作人员掌握职责分工、规划筹划和贴近临床状况；

抽查3名护士长询问护理部、科护士长贴近临床状况

（二）建立健全护理工作规章制度、规范及原则（3分）。

依照责任制整体护理规定和《临床护理实践指南（）》，制（修）订如下内容：

1.医院护理工作规章制度（1分）；

2.惯用临床护理技术服务规范、操作规程和原则（1分）；

3.各类疾病护理常规（1分）。

随机抽查护理部规章制度和规范、原则制修订状况；

与否体现责任制整体护理和《指南》规定

（三）制定护士分层管理制度，体现能级相应（3分）。

1.依照工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理（1分）；

2.护士分层管理，每一种护士均对工作负责，依法执业（0.5分）；

3.对每一层级均有明确划分原则、能力规定和工作职责（1分）；

4.对护士培养培训也按照层级规定进行（0.5分）。

查看关于文献

抽查3名护士分层管理状况，着重体现工作能力和技术水平

（四）建立护士岗位责任制，摸索实行护士岗位管理（3分）。

1.制定各级各类护士岗位职责、工作原则和工作流程（2分）；

2.制定各级各类护士护理质量考核原则（1分）。

查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相相应各类护士考核原则

检查项目

检查内容及分值

检查办法

得分

临床护理管理（30分）

（五）建立并完善科学绩效考核制度，调动护士工作积极性（8分）。

1.依照责任制整体护理规定，制（修）订护士绩效考核制度（2分）；

2.绩效考核侧重护士实际工作能力，涉及：

护理工作数量、质量、技术难度、患者满意限度等（2分）；

3.将绩效考核成果与护士收入分派、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合（2分）；

4.充分体现多劳多得、优绩优酬（2分）。

查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理规定；

询问3位不同级别护士对绩效考核满意限度

（六）依照护理工作量、患者病情和床位使用率（加床状况），合理配备护理人力，可动态达到如下原则（6分）

1.临床一线护士占全院护士总数比例≥95%（1分）；

2.全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:

1（1分）；

3.ICU床护比达到2.5-3:

1（1分）；

4.手术室护士与手术床之比≥3:

1（1分）；

5.母婴同室、新生儿床护比≥1:

0.6（1分）；

6.NICU、PICU床护比达到1:

1.5-1.8（1分）。

查阅护理人力资源配备方案，各科室护士配备和加床时增长护士配备方案；

查3个加床最多科室配备状况

（七）合理调配护士人力，满足临床工作需要（3分）。

1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布状况（1分）；

2.护理部制定有护士人力调配方案或办法，可以对全院护士进行调配（0.5分）；

3.科护士长、病区护士长分别可以在科室、病房层面调配护士（各0.5分）；

4.有机动护士人力资源库或应急护理小组，并可以在应急时期进行调配（0.5分）。

查看护士岗位设立及分布；

查看人力调配方案、调配记录、机动护士名单及使用状况

检查项目

检查内容及分值

检查办法

得分

临床护理服务（45分）

（一）病房管理有序（3分）。

1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度（1分）；

2.病房环境安全、整洁（1分）；

3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者（1分）。

实地查看病房环境

（二）公示并贯彻服务项目（3分）。

1.依照《综合医院分级护理指引原则（试行）》，结合科室专科实际，细化分级护理原则和服务内涵（1分）；

2.细化后内容可以充分体现本科室疾病特色（1分）；

3.将细化后内容在病房醒目位置公示（1分）。

实地查看3个病房关于状况

（三）改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式（10分）。

1.病房实行责任制分工方式，依照患者病情、护理难度和技术规定，对护士合理分工（2分）；

2.责任护士职责清晰（1分），分工实现扁平化，使有资质护士独立分管患者（1分）；

3.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个（2分）；

4.护理量大或一级护理患者较多病房，护士人数恰当增长（2分）；

5.护士排班体现依照患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班、节假日护理人力（2分）。

抽查内科、外科各2个病房排班；

1个病房未体现责任制整体护理模式，扣5分；

每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式掌握状况

（四）全面贯彻责任制整体护理工作职责（17分）。

1.责任护士工作内容应当涉及：

病情观测（0.5分）、基本护理（0.5分）、治疗（0.5分）、康复（0.5分）和健康指引（0.5分）等；

2.依照患者个体状况，提供有针对性、个性化护理服务（1.5分）；

抽查内科、外科各2个病房；请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程，每人少一项扣0.5分

检查项目

检查内容及分值

检查办法

得分

临床护理服务（45分）

3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者诊断护理信息，有效开展健康教诲、康复指引和心理护理：

（1）普通资料：

床号、姓名、性别、年龄、主管医师（1分）；

（2）重要诊断、第一诊断（1分）；

（3）重要病情：

住院因素、当前身体状况、临床体现、饮食、睡眠、大小便、活动状况、心理状况等（2分）；

（4）治疗办法：

重要用药和目、手术名称和日期（2分）；

（5）重要辅助检查阳性成果（1分）；

（6）重要护理问题及护理办法（1分）；

（7）病情变化观测重点（1分）。

4.患者护理级别和病情、自理能力相符（1分）；

5.护士长每天评估科室重点患者（1分），有调节护士原则（1分），有指引护士规定（1分）。

对照病历检查内科、外科各2个病房各2名责任护士，对所负责3名患者状况掌握限度

抽查2名患者

抽查2名护士长

（五）不断提高患者满意度（4分）。

1.患者知晓自己责任护士，对责任护士服务满意（1分）；

2.定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高（1分）；

3.依照患者反馈意见，采用可持续改进办法（1分）；

4.对患者投诉进行调查解决（1分）。

随机询问3名患者；

查阅3月-7月满意度调查资料和改进办法记录与贯彻；

查阅投诉调查解决记录

（六）规范护理文献书写（6分）。

1.制定医院护理文献书写规范、质量控制和考核原则（1分）；

2.完善各专科护理记录，突出专科特点（1分）；

3.护理文献书写客观、真实、精确、及时、完整，笔迹清晰，使用医学术语（1分）；

4.采用表格式护理文书（1分）；

查阅护理文献书写和管理有关规定；

抽查2份护理记录

检查项目

检查内容及分值

检查办法

得分

临床护理服务（45分）

5.护士每班书写时间不超过30分钟（1分）；

6.护理部对全院护理文书定期进行质量检查、分析评价，指引改进（1分）。

询问2名护士，有1名护士书写时间超过30分钟，直接扣完1分；查阅资料

（七）规范管理护理员（2分）。

1.建立完善护理员管理制度，明确岗位职责，加强培训、考核和调配（1分）；

2.护理员协助护士完毕非技术性照顾患者工作；不得从事重症监护患者和新生儿生活护理，不得从事护理技术工作（1分）。

合用于有护理员病房，如无护理员此项得满分。

查看制度及1名护理员操作

支持保障办法（15分）

（一）改进护士工作条件和待遇（9分）。

1.贯彻《护士条例》中规定护士合法权益，实行同工同酬；

（1）执行国家关于工资、福利待遇规定（1分）；

（2）为本医院护士足额缴纳社会保险费用（1分）；

（3）对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作护士，按照国家规定予以津贴（1分）；

（4）加强护士职业防护，保障职业安全（1分）。

2.提高临床一线护士福利待遇。

（1）护士收入分派、职称晋升、学习进修、奖励评优等向临床一线倾斜（2分）；

（2）护士收入较开展优质护理服务之前有明显增长（2分）；

（3）改进临床护士工作条件（1分）。

抽查3月-7月医院护士工资、奖金状况一览表；

询问2名护士工作条件和待遇改进状况

（二）完善支持保障系统（6分）。

1.医院消毒供应中心可觉得病房提供下收下送服务（2分）；

2.病房使用口服药物、静脉用药等由医院统一配送（2分）；

3.患者陪检、送标本不需护士负责（1分）；

4.医院补充护理辅助用品，以便临床使用（1分）。

现场检查详细办法贯彻状况；

查阅有关资料