PBL教案教师版-血液系统、消化系统(王建忠).pdf

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-1-赣南医学院第一临床医学院问题导向学习问题导向学习ProblemProblem-basedLearningbasedLearning（PBLPBL）整合课程整合课程教案教案课程学习目的：

课程学习目的：

生命科学领域：

生命科学领域：

血液系统血液系统+消化消化系统系统医学伦理领域：

医学伦理领域：

对患者采取保护性医疗措施的必要性对患者采取保护性医疗措施的必要性教案教案题目：

题目：

爸爸，我爸爸，我为什么没有为什么没有继续继续欺骗您欺骗您？

教案类别：

教案类别：

教师版教师版撰写者：

王建忠撰写者：

王建忠（普外二科）（普外二科）阮冬华（胃肠镜室）阮冬华（胃肠镜室）审阅者：

曾祥福审阅者：

曾祥福教授教授/主任医师主任医师-2-教案摘要教案摘要一位一位6969岁男性因最近岁男性因最近11个月来常个月来常感到头晕感到头晕乏力乏力及偶然心悸及偶然心悸、大便次数增多、大便次数增多并带并带少许粘液血便到医院就诊少许粘液血便到医院就诊。

门诊门诊检查时发现检查时发现患者患者有贫血的现象，有贫血的现象，收收住住血液内血液内科做进一步检查，发现患有缺铁性贫血，给予铁剂治疗效果不佳。

科做进一步检查，发现患有缺铁性贫血，给予铁剂治疗效果不佳。

后后查查粪潜血持粪潜血持续阳性行结肠镜检查发现右半结肠恶性肿瘤续阳性行结肠镜检查发现右半结肠恶性肿瘤，转胃肠外科转胃肠外科手术治疗后手术治疗后痊愈痊愈。

上述诊疗过程中上述诊疗过程中，患者女儿患者女儿及其亲属及其亲属出于善意对患者本人出于善意对患者本人一直隐瞒恶性肿瘤一直隐瞒恶性肿瘤的真实病情。

术后的真实病情。

术后11月左右，女儿觉得一切都过去了，向患者告之真相。

患者知月左右，女儿觉得一切都过去了，向患者告之真相。

患者知道后不能接受罹患癌症的现实，产生了严重的焦虑症状，诱发应激性上消化道大道后不能接受罹患癌症的现实，产生了严重的焦虑症状，诱发应激性上消化道大出血不治身亡。

患者女儿深感自责和愧疚，后悔没有继续为父亲保守出血不治身亡。

患者女儿深感自责和愧疚，后悔没有继续为父亲保守秘密。

秘密。

教学目标：

教学目标：

1.1.了解贫血可产生复了解贫血可产生复杂而较缺乏特异性的多种器官的症状杂而较缺乏特异性的多种器官的症状。

2.2.熟悉贫血相关的各项检查及意义熟悉贫血相关的各项检查及意义，如何对贫血进行鉴别诊断如何对贫血进行鉴别诊断。

33.学习学习贫血贫血的正确治疗措施的正确治疗措施。

44.掌握掌握右半结肠癌的临床表现和治疗方法。

右半结肠癌的临床表现和治疗方法。

55.重点学习重点学习应激性上消化道出血的病理机制和救治措施。

应激性上消化道出血的病理机制和救治措施。

66.从医学伦理学层面了解对患者采取必要的保护性医疗措施的重要性。

从医学伦理学层面了解对患者采取必要的保护性医疗措施的重要性。

-3-第一幕第一幕樊佑发樊佑发先生先生年轻时参军当过年轻时参军当过几年几年侦查兵，虽然快侦查兵，虽然快7070岁了，但身体一直很好，岁了，但身体一直很好，总是显得精神矍铄，平时除了偶有小感冒外，总是显得精神矍铄，平时除了偶有小感冒外，很少看病就医，很少看病就医，用他的话说：

“这辈用他的话说：

“这辈子我就不认识医生是谁。

”子我就不认识医生是谁。

”平平素素早上有早上有晨练的习惯。

昨天早上爬山时，突然感晨练的习惯。

昨天早上爬山时，突然感觉头觉头晕，眼前发黑，差点跌到，不过樊先生始终意识清醒，晕，眼前发黑，差点跌到，不过樊先生始终意识清醒，这已是这已是近近11个月个月以来第二以来第二次发生次发生这样的现象。

虽然如此，他也不想去看医生，这样的现象。

虽然如此，他也不想去看医生，他觉得他觉得自己是不是真的老了，自己是不是真的老了，只不过体力有些下降而已。

在女儿的多次劝说下，只不过体力有些下降而已。

在女儿的多次劝说下，他来到医院。

初步的他来到医院。

初步的体格体格检查，检查，医师发现他医师发现他一般生命体征平稳正常一般生命体征平稳正常，面色结膜苍白，双肺呼吸音清晰，心前区可，面色结膜苍白，双肺呼吸音清晰，心前区可闻及闻及IIII级吹风样收缩期杂音。

腹部体检级吹风样收缩期杂音。

腹部体检未发现异常未发现异常。

血液常规检查发现：

血液常规检查发现：

项目项目数值数值正常范围正常范围白血球（白血球（WBCWBC）6.286.28101099/LL44.00-1010.0.0101099/L/L红血球（红血球（RBCRBC）22.1110101212/L/L4.24.2-5.45.411001212/L/L血红蛋白血红蛋白（HHbb）5.85.8g/dlg/dl1414-18g/dl18g/dl医师发现医师发现樊先生贫血严重，樊先生贫血严重，有必要有必要查明病因查明病因，收其入住血液内科。

收其入住血液内科。

一、一、本幕在病史中提供的信息包括：

本幕在病史中提供的信息包括：

1.1.6969岁老先生于运动中发生头晕、岁老先生于运动中发生头晕、黑朦黑朦症状症状。

2.2.最近一月出现体力渐差，最近一月出现体力渐差，还还有头晕现象，表示病情在逐渐加重中。

有头晕现象，表示病情在逐渐加重中。

3.3.患者患者虽面色苍虽面色苍白，血色素明显降低，但本身未察觉，直至因贫血严重于运动中白，血色素明显降低，但本身未察觉，直至因贫血严重于运动中出现心肺出现心肺功能不胜负荷才求诊，说明慢性贫血病人如心肺功能良好者往往贫功能不胜负荷才求诊，说明慢性贫血病人如心肺功能良好者往往贫血所产生的各种症状早期不易察觉。

血所产生的各种症状早期不易察觉。

-4-二、教学目标二、教学目标1.1.贫血所引起的多器官症状贫血所引起的多器官症状。

2.2.影响贫血症状影响贫血症状的因素：

贫血程度的因素：

贫血程度、病人心肺功能、机体代偿能力等、病人心肺功能、机体代偿能力等。

3.3.贫血诊断的临床路径贫血诊断的临床路径（由病史与体格检查开始）（由病史与体格检查开始）。

4.4.鉴别急性与慢性贫血鉴别急性与慢性贫血的不同临床表现。

的不同临床表现。

三、三、提示用问题提示用问题1.1.樊先生头晕，眼前发黑樊先生头晕，眼前发黑可能可能原因有哪些原因有哪些？

2.2.血红蛋白血红蛋白（HHbb）与他的症状之间有何相关？

与他的症状之间有何相关？

33.樊樊先生有贫血吗？

先生有贫血吗？

44.贫血最常见的症状是什么？

贫血最常见的症状是什么？

55.哪些病史和体格检查对贫血有诊断意义？

哪些病史和体格检查对贫血有诊断意义？

66.樊先生为樊先生为非急性贫血，过去病史亦无特别，主诉各种症状亦无特异性，红细胞非急性贫血，过去病史亦无特别，主诉各种症状亦无特异性，红细胞指数有无异常？

指数有无异常？

四、参考资料四、参考资料1.1.贫血是一个病症贫血是一个病症，而不是一个疾病，可由多种疾病所造成，应尽量找出病因并，而不是一个疾病，可由多种疾病所造成，应尽量找出病因并给予适合给予适合的治疗。

的治疗。

2.2.贫血可产生多器官症状，贫血可产生多器官症状，主要主要包括：

包括：

心血管系统心血管系统：

心悸、气喘、心脏杂音、：

心悸、气喘、心脏杂音、心电图变化；心电图变化；外貌外貌方面：

面色苍白、黄疸、指甲变脆、凹陷；方面：

面色苍白、黄疸、指甲变脆、凹陷；神经神经肌肉系统肌肉系统：

头痛、头晕、不安、无力；头痛、头晕、不安、无力；消化呼吸系统：

消化呼吸系统：

头晕、疲乏、气喘等，通常在头晕、疲乏、气喘等，通常在HbHb少于少于77-8g/dl8g/dl时出现。

时出现。

3.3.贫血的症状除与贫血的程度有关外，贫血产生的速度、病人心肺功能、其他疾贫血的症状除与贫血的程度有关外，贫血产生的速度、病人心肺功能、其他疾病以及是否合并体液丢失等因素都有关系。

病以及是否合并体液丢失等因素都有关系。

慢性贫血慢性贫血产生缓慢，无心肺疾产生缓慢，无心肺疾-5-病，有足够时间代偿，这未引起组织缺氧，因而无自觉症状；病，有足够时间代偿，这未引起组织缺氧，因而无自觉症状；急性急性失血性失血性贫血贫血时时RBCRBC迅速丢失，代偿机能未及时发挥作用；迅速丢失，代偿机能未及时发挥作用；再再加上血容量骤减，则加上血容量骤减，则尽管病人年轻也可出现心跳呼吸加速、呼吸困难、头昏、甚至晕厥。

尽管病人年轻也可出现心跳呼吸加速、呼吸困难、头昏、甚至晕厥。

4.4.贫血严重度的划分标准贫血严重度的划分标准贫血程度贫血程度极重度极重度重度重度中度中度轻度轻度HbHb浓度浓度30g/dl30g/dl3030-59g/dl59g/dl6060-90g/dl90g/dl90g90g/d/dll5.5.急性出血的症状和体征急性出血的症状和体征失血百分比失血百分比失血量失血量（ml）（ml）症状症状体征体征202010001000较少引起症状较少引起症状2020-303010001000-15001500焦虑焦虑不安不安体位性低血压体位性低血压活动时心动过速活动时心动过速3030-404015001500-20002000手足厥冷，面色苍白，口渴手足厥冷，面色苍白，口渴尿少，尿少，坐起或站立时晕厥坐起或站立时晕厥脉搏细速，血压降脉搏细速，血压降低低，短暂性意识丧失短暂性意识丧失404020002000意识混乱意识混乱，呼吸短促呼吸短促低血容量性休克低血容量性休克6.6.急性贫血的原因急性贫血的原因：

急性失血，：

急性失血，溶血溶血等。

等。

7.7.慢性贫血的原因慢性贫血的原因：

铁质缺乏铁质缺乏；铁粒幼红细胞性贫血铁粒幼红细胞性贫血；地中海贫血地中海贫血；原发性骨髓；原发性骨髓衰竭：

再生障碍性贫血、衰竭：

再生障碍性贫血、体质性体质性RBCRBC发育不良发育不良、后天性后天性RBCRBC发育不良发育不良；继发继发性骨髓衰竭：

尿毒症性骨髓衰竭：

尿毒症、内分泌疾病内分泌疾病、HIVHIV感染感染、慢性疾病慢性疾病；巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血；非巨幼红细胞性贫血：

肝病非巨幼红细胞性贫血：

肝病、甲减甲减、网织红细胞增多网织红细胞增多等。

等。

8.8.贫血的诊断策略由病史和体格检查开始贫血的诊断策略由病史和体格检查开始过去或家族过去或家族成员有贫血、黄疸、胆结石、脾切除、胃部切除史否？

饮食、酒成员有贫血、黄疸、胆结石、脾切除、胃部切除史否？

饮食、酒精饮用、药物使用状况精饮用、药物使用状况；大便、；大便、女性女性月经情况；病人的贫血是慢性、反复出现、月经情况；病人的贫血是慢性、反复出现、-6-最近发生？

最近发生？

体格检查应注意：

体格检查应注意：

BPBP、PP因体位而改变（急性出血时比贫血出现早）、脱水、因体位而改变（急性出血时比贫血出现早）、脱水、水肿、水肿、黄疸、苍白、紫癜、脾脏和淋巴结肿大、大便性状。

黄疸、苍白、紫癜、脾脏和淋巴结肿大、大便性状。

9.9.本个案由病史可知贫血相关症状产生已本个案由病史可知贫血相关症状产生已近近11月月，生命体征平稳，虽然不用紧急，生命体征平稳，虽然不用紧急处理，但在诊断上可能引起贫血的疾病多而复杂，应如何进行鉴别诊断？

处理，但在诊断上可能引起贫血的疾病多而复杂，应如何进行鉴别诊断？

-7-第二幕第二幕樊樊先生除了头晕的症状以外，还有痔疮先生除了头晕的症状以外，还有痔疮病史数年，加上病史数年，加上平常就有便秘的习惯平常就有便秘的习惯，每次每次发作，发作，大便时大便时肛门区疼痛不适肛门区疼痛不适，且，且有便时鲜血滴沥，干硬的粪块上还有一些有便时鲜血滴沥，干硬的粪块上还有一些如鼻涕一如鼻涕一样的粘液样物样的粘液样物。

因此樊先生平时就很注意饮食习惯，忌辛辣刺激性食物，因此樊先生平时就很注意饮食习惯，忌辛辣刺激性食物，也不敢喝酒。

也不敢喝酒。

每日增加饮水量且多吃新鲜果蔬，同时适当每日增加饮水量且多吃新鲜果蔬，同时适当运动是每天必备的养生运动是每天必备的养生秘籍。

秘籍。

住院后，进一步的检验住院后，进一步的检验数据出来：

数据出来：

1.1.血液常规检查：

血液常规检查：

项目项目数值数值正常范围正常范围血比容血比容（HC