中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南.pdf

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通信作者：

毛颖，上海，复旦大学附属华山医院神经外科，：

；周良辅，上海，复旦大学附属华山医院神经外科，：

标准与规范中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南（2015）中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南编写组第一章概述胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为级，、级为低级别胶质瘤，、级为高级别胶质瘤。

本指南主要涉及低级别胶质瘤、高级别胶质瘤、大脑胶质瘤病和室管膜瘤的诊治。

近年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率为，在老年人群尤为明显。

根据美国脑肿瘤注册中心（，）统计，胶质瘤约占所有中枢神经系统肿瘤的，约占恶性肿瘤的；在原发性恶性中枢神经系统肿瘤中，胶质母细胞瘤（，级）的发病率最高，占了，约为万，且男性多于女性；其次是弥漫性星形细胞瘤，发病率为万。

的发病率随着年龄的增长而增加，最高发的年龄为岁，新诊断的中位年龄是岁。

胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：

暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。

近年来，高级别胶质瘤发病机制研究的热点包括：

等位基因的杂合性缺失及基因的遗传性变异研究，错配修复，细胞信号通路紊乱（如及通路），、和通路基因突变和肿瘤干细胞研究等。

胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高及神经功能缺失。

目前，诊断主要依靠及检查等影像学诊断，一些新的序列，如磁共振弥散加权成像和弥散张量成像（和）、磁共振灌注成像（）、磁共振波谱成像（）和功能磁共振成像（）开始应用于临床，对提高诊断水平及判断预后有重要意义。

正电子发射计算机断层显像（）和单光子发射计算机断层成像术（）对于鉴别肿瘤复发与放射性坏死有一定帮助。

但最终诊断还需要通过肿瘤切除术或活检术获取标本进行病理学诊断加以明确。

组织学检查仍是病理诊断的基础，一些分子生物学标志物对确定分子亚型和进行个体化治疗及判断临床预后具有重要意义，如甲基鸟嘌呤甲基转移酶（，）启动子甲基化、染色体杂合性缺失（）、异柠檬酸脱氢酶（，）基因和地中海贫血智力缺陷综合征染色体连锁基因（，）表达；其他常用分子标志物：

胶质纤维酸性蛋白（，）、抗原和蛋白等（级证据）。

胶质瘤治疗以手术切除肿瘤为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。

手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够标本用以明确病理学诊断和进行分子生物学研究。

手术治疗应安全并最大范围切除肿瘤（级证据），而常规神经导航和（或）功能神经导航（）、术中神经电生理监测技术（例如，皮质功能定位和皮质下刺激神经传导束定位）和术中实时影像（）等新技术有助于实现最大范围安全切除肿瘤。

放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞，延长患者生存期，分割外放射治疗已经成为高级别胶质瘤的标准疗法。

胶质瘤具有原位复发特点，且发生在距原发灶的范围之内，故优化局部放疗方案是治疗的焦点。

近年来多种剂量分割方法、多种放疗方式（三维适形放疗、调强放疗、间质内近距离放疗、立体定向外科等）以及新放疗设备的应用，进一步提高了放疗效果。

胶质瘤的化疗一直采用单药和多种药物联合应用的方案。

欧洲癌症研究治疗组织（）和加拿大国立癌症研究院（）的大规模期临床试验证实，替莫唑胺（）联合同步放疗，继以周期辅助化疗可延长患者生存期，年生存率由提高到。

手术后，同步放疗联合辅助化疗已成为新诊断的标准治疗方案。

如何预知高级别胶质瘤对化疗药物的反应性，降低化疗抗性是目前关于化疗的讨论焦点。

内源性MGMT启动子甲基化水平、和是否突变可分别预测、少突胶质细胞瘤和低级别胶质瘤的预后。

分子靶向药物治疗、免疫治疗、基因治疗等新疗法开始在胶质瘤治疗中得到尝试，但疗效尚需大样本、随机和对照研究加以验证。

目前，胶质瘤治疗效果欠佳。

成人高级别胶质瘤的年及年生存率分别约为和，间变性胶质瘤及的中位生存时间分别约为年和年。

明确的预后相关因素包括：

肿瘤的组织病理学特点、患者年龄和一般身体状况等。

胶质瘤治疗需要神经外科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等多学科合作，遵循循证医学原则，采取中华医学杂志年月日第卷第期，个体化综合治疗，优化和规范治疗方案，以期达到最大治疗效益，尽可能延长患者无进展生存期（）和总生存期（），提高生存质量。

为使患者获得最优化综合治疗，医生需要对患者进行密切随访观察，定期影像学复查，兼顾考虑患者的日常生活、社会和家庭活动、营养支持、疼痛控制、康复治疗和心理调控等诸多问题。

图1胶质瘤影像学检查流程图第二章影像学评价不同种类或级别的胶质瘤影像表现不同。

影像学评价包括：

病变性质判定、可能的级别或边界，以及各种治疗后疗效随访评价。

目前的影像检查方法主要包括、和等。

一、胶质瘤影像学检查流程（图）图诊断均为影像学诊断，非病理学诊断；边界为影像学边界，不代表肿瘤真正边界；分级为影像学分级，不代表病理分级；治疗后影像学评价参照标准；多模态一般指常规多种新技术扫描，建议和影像科医生一起解释影像表现。

是显示钙化、出血、脂肪的首选检查方法。

有时对鉴别肿瘤和非肿瘤病变有特殊价值。

序列及断层基本要求：

平扫应该包括、和序列，增强后行扫描。

平扫及增强至少包括个断层方向。

强烈推荐增强前、后扫描矢状面和横断面、平扫横断面和。

可根据临床需要增加特殊序列和断面（如重和冠状面等）。

对鉴别胶质瘤与超急性脑梗死、脑脓肿和淋巴瘤等有价值。

胶质瘤高信号区提示肿瘤细胞密度高，可用于指导活检和判断肿瘤残留或复发。

指的波谱。

建议首选多体素核磁共振波谱成像，有条件时可多体素单体素。

应注意波谱成像中胆碱（）峰增高并非仅见于肿瘤，也可见于炎症及急性脑梗死等病变。

建议应全面评价各主波（如，等）和对照对侧正常脑组织的波谱图。

最异常区域可能是活检最佳靶点。

可能对鉴别肿瘤与非肿瘤、肿瘤与放射性坏死、肿瘤分级及评价治疗反应有帮助。

包括灌注和渗透性成像两法，分别测量肿瘤的血容量情况和血管渗透性情况。

扫描操作及处理过程复杂，影响结果因素多，解读不一致性高。

相对脑血容量（）对鉴别胶质瘤与淋巴瘤有价值。

可用于胶质瘤重要皮质纤维束显示。

可用于胶质瘤重要皮质功能区显示。

或可能对鉴别肿瘤和放射性坏死、肿瘤分级有帮助，或提示活检最佳靶点。

示踪剂有、和，前者是含糖，后两者是氨基酸，建议有条件者选用后两者。

二、胶质瘤影像学诊断要点（表）三、胶质瘤影像学边界确定平扫难以确定肿瘤边界，增强可以显示部分胶质瘤强化边界。

增强后强化仅代表血脑屏障破坏的边界，不代表胶质瘤浸润的真实边界。

信号异常：

鉴别水肿与无强化肿瘤成分表现包括：

占位效应，提示肿瘤；皮质侵犯，提示肿瘤；异常信号区位于放射野外，提示肿瘤；信号特征：

水肿更低，更高，且信号均匀；肿瘤呈略低信号，略高或等或略低信号，且信号欠均匀。

注意，上述表现均非特异性，须结合其他有关检查，加以鉴别。

四、胶质瘤影像学分级推荐使用常规增强。

除部分级胶质瘤（如多形性黄色星形细胞瘤、毛黏液样型星形细胞瘤、第三脑室脊索瘤样胶质瘤和室管膜瘤等）外，有强化提示胶质瘤级或以上。

同时伴有坏死，提示胶质母细胞瘤。

有无强化及强化程度受到很多因素影响：

如使用激素，注射造影剂的量，机器型号及扫描技术等。

采用多种功能检查。

高信号区域，提示细胞密度大，可能为高级别病灶区；高灌注区域，提示血容量增多，可能为高级别病灶区；中和比值升高，可能与肿瘤级别正相关。

五、胶质瘤治疗后的影像学评价推荐使用标准评价治疗反应。

与标准比较，标准的显著变化之一是增加了不可测量病灶的评价（具体参照标准）。

术后小时（最好小时）需要复查增强，术后任何时间至周，查。

作为基线，用于后续比较。

假性进展：

多见于放化疗后个月内，少数患者可见于个月内。

常表现为原强化增加，需要结合临床谨慎判断。

周后复查增强，以确定为假进展还是真正肿瘤进展复发。

假性反应：

抗血管生成药物常导致血管渗透性破坏的恢复，表现为原有强化减少。

甚至用药后天即可表现为强化显著减少。

此时需要用和进行判断。

放射性坏死：

常规放疗放射性坏死多见于放疗个月后，目前尚无特异性中华医学杂志年月日第卷第期，表1胶质瘤影像学诊断要点肿瘤种类影像学特征性表现（要点）低级别胶质瘤（级）主要指弥漫性星形胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤、少突星形胶质细胞瘤种。

特殊类型还包括：

多形性黄色星形细胞瘤（）、第三脑室脊索瘤样胶质瘤和毛黏液样型星形细胞瘤等弥漫性星形胶质细胞瘤信号相对均匀，低信号，多无强化，和高信号：

少突胶质细胞瘤表现同弥漫性形胶质瘤，但信号不均匀，常有大块状钙化。

多见于额叶，位置表浅，有多发小囊变、强化显著和邻近脑膜强化是其特征。

第三脑室脊索瘤样胶质瘤位于第三脑室内。

毛黏液样型星形细胞瘤实性为主，常见于鞍上。

间变胶质瘤（级）主要包括间变性星形胶质细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤、间变性少突星形胶质细胞瘤种。

当考虑的星形细胞瘤或少突细胞瘤出现强化时，提示间变可能大。

级胶质瘤胶质母细胞瘤；胶质肉瘤胶质母细胞瘤最主要特征为不规则形周边强化和中央大量坏死。

强化外可见脑水肿。

胶质肉瘤依肉瘤或胶质瘤成分优势，分别表现实性不均匀强化肿块或胶母样表现。

大脑胶质瘤病病理上以星形为主，可以为、和级。

诊断依据为病理学要求累及个脑叶或以上。

常见弥漫信号异常，或局部脑灰白质增厚。

多数无强化，有强化区域提示病理学级或以上。

室管膜瘤主要指级和间变性（型）。

特殊类型：

黏液乳头型室管膜瘤为级。

室管膜瘤边界清楚，位于脑室内，信号可混杂，出血、坏死、囊变和钙化可并存，瘤体强化常明显。

黏液乳头型室管膜瘤好发于马尾。

检查手段鉴别放射性坏死和肿瘤残留复发。

推荐采用常规增强多模态辅助判断。

影像评价结果分类完全缓解（）：

所有可测量和不可测量的强化病灶完全消失，持续周；无新病灶；稳定或缩小的非强化灶病灶（）；停用激素或仅使用生理替代量；临床症状稳定或改善。

部分缓解（）：

所有可测量强化病灶下降，持续周；不可测量的强化病灶无进展；无新病灶；在同一或更低剂量激素使用下，非增强病变稳定或改善；临床症状稳定或改善。

稳定（）：

不能分为其他三类的。

与基线比较，激素用量相同或减少，稳定的非强化灶病灶（），且临床状态稳定。

进展（）：

有以下任意一条：

激素用量不变或增加下，与基线最小肿瘤测量相比，强化灶增加；明显增加的非强化病灶；出现新病灶；不可测量病灶增加；排除其他原因或激素剂量减少引起的临床症状显著恶化。

第三章病理学诊断及分子生物学标记一、胶质瘤的病理学诊断胶质瘤是一组具有胶质细胞表型特征的神经上皮肿瘤的总称，是颅内最常见原发性肿瘤。

以和的胚胎学说和的间变学说为框架，年世界卫生组织（，）首次发布了中枢神经系统肿瘤的组织学分型，历经年，年和年多次修订，于年颁布了第版中枢神经系统肿瘤分类蓝皮书。

目前，该蓝皮书是世界各国对中枢神经系统肿瘤进行诊断和分类的重要依据（级证据），胶质瘤的分类和分级见表。

胶质瘤定性和分类：

按肿瘤发生部位、细胞形态、排列方式、分化特征、免疫表型、超微结构和分子遗传学改变进行病理诊断和分类。

组织形态观察仍然是病理诊断的基础，但对胶质瘤进行分子生物学标记是现代诊断病理学的重要步骤之一，同时必须清楚现有生物学标志物并不是特异或专门针对某一种类肿瘤，随着科学技术发展一定会有更多生物学标志物，因此在临床诊断时，应使用多种生物学标志物进行综合评估。

有条件的医院推荐使用以下生物学标志物对胶质瘤进行选择性检测。

强烈推荐：

（推荐克隆号：

）对胶质瘤进行免疫组织化学标记。

为胶质细胞特有的一种中间丝蛋白，广泛分布于星形胶质细胞质和突起内。

具有向星形胶质细胞分化特征的胶质瘤及少突胶质细胞瘤对呈阳性表达（级证据）。

强烈推荐：

（推荐克隆号：

）基因第位点的杂合突变出现于以上的低级别胶质瘤，包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和少突星形细胞瘤以及继发性胶质母细胞瘤，进一步研究显示突变型的预后明显好于野生型。

因此，对于基因突变的确定是病理学诊断和预后评估的重要参考指标。

同时，可通过免疫组织化学方法检测基因突变的表达产物的特异性抗体，有利于胶质瘤标记和鉴别