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妇科实习生必备技能

妇科实习生必备技能

浙江大学医学院附属妇产科医院

实习医师必须掌握的基本操作技能

一、常规产前检查:

1、四步触诊法

【操作等级】基本操作

【掌握程度】达到熟练、准确的程度。

【目的】产科检查通过四步触诊法,能够检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位,以及先露部是否衔接。

【体位】孕妇排尿后仰卧位,双腿屈曲,在做前三步手法时,检查者站在孕妇右侧面向孕妇;在做第四步手法时,检查者应面向孕妇足端。

【操作方法】

第一步手法:

检查者双手置于子宫底部,向下稍加按压,了解子宫外形并摸清子宫底高度,估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。

然后用双手指腹触摸,判断子宫底部的胎儿部分。

若为胎头则圆而硬容易推动且有浮球感,仔细触摸有时能触到胎头与胎背之间有一沟状区域,推动胎头时胎背不动。

若为胎臀则较而宽且软形状略不规则,推动胎臀时胎身也随之运动。

若为肩先露则子宫底高度较妊娠月份低,宫底处空虚摸不到胎头或胎臀。

第二步手法:

检查者两手分别放于腹壁两侧。

一手固定,另一手轻轻向对侧深按,两手交替操作,仔细分辨胎背和胎儿肢体的位置。

若触及平坦饱满部分为胎背并确定胎背方向(向前、侧方或向后),若触及高低不平、可变形部分则为胎儿肢体,有时可以感觉到胎儿肢体在活动。

第三步手法:

检查者右手拇指与其余四指分开,放在耻骨联合上方握住胎先露部,再次复核是胎头或胎臀,并左右推动判断是否衔接。

根据胎头与胎臀形态不同加以区别,若胎先露部未入盆可被推动,若已衔接则不能被推动。

第四部手法:

检查者两手分别放在胎先露部的两侧,沿着骨盆入口方向向下深按,核对先露部入盆程度。

先露为胎头,在两手下插过程中,一手可顺利进入骨盆入口,另一手被胎头隆起部阻挡,该隆起部称为胎头隆突。

枕先露时胎儿隆突为额骨,与胎儿肢体同侧。

为面先露时胎儿隆突为枕骨,与胎背同侧。

通过产科检查四步触诊法对胎先露部是胎头还是胎臀难以确定时,可进行肛查、B超检查协助诊断。

整理:

帮助孕妇整理好衣服,根据需要协助其起身。

【考核标准】

1、目的…2分(完全掌握2分;基本掌握1分;不掌握0分)。

2、体位…2分(完全正确2分;基本正确1分;错误0分)。

3、第一步…2分(正确2分;基本正确1分;错误或不做0分)。

4、第二步…2分(正确2分;基本正确1分;错误或不做0分)。

5、第三步…2分(正确2分;基本正确1分;错误或不做0分)。

6、第四步…2分(正确2分;基本正确1分;错误或不做0分)。

2、骨盆外测量法

【操作等级】基本操作

【掌握程度】掌握骨盆外测量的方法,达到熟练、准确的程度

【操作目的】骨盆大小及形状是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素之一,故骨盆测量是产前检查不可缺少的项目。

骨盆外测量虽不能直接测量骨盆内径,但可以从骨盆外测量各径线的比例中,间接判断骨盆的大小及形态。

【方法与步骤】

1、孕妇排空膀胱取伸腿仰卧位,测量者站立于孕妇右侧。

首先了解和观察骨盆有无畸形或外伤骨折史

2、备好骨盆外测量仪,使用骨盆测量器测量以下四个径线。

(1)髂棘间径:

孕妇仰卧位,双腿伸直,测量两髂前上棘外缘的距离,正常值为23~26cm。

(2)髂嵴间径:

孕妇仰卧位,双腿伸直,测量两髂嵴最宽外缘的距离,正常值为25~28cm。

(3)骶耻外径:

孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿屈曲。

测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常值为18~20cm。

第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角,或髂嵴后联线与脊柱中线交点下处,此径线能间接推测骨盆入口前后径的长度,是骨盆外测量中最重要的径线。

骶耻外径值与骨质厚薄相关,此值减去1/2尺桡周径(围绕右尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径)值,即相当于骨盆入口前后径值。

(4)坐骨结节间径:

孕妇取仰卧位,两腿弯曲,双手抱双膝。

测量两坐骨结节内侧缘的距离,正常值为~。

也可用检查者拳头测量,若其间能容纳成人拳头,则大于即属于正常。

此径线直接测得骨盆出口横径长度。

若此值时,应加测出口后矢状径。

(耻骨弓角度:

用两手拇指指尖斜着对拢,放于耻骨联合下缘,左右两拇指平放在耻骨降支上。

测量两拇指间的角度即是耻骨弓角度,正常值为90度,小于80度为不正常。

此角度能反映骨盆出口横径长度)

3、整理:

帮助孕妇整理好衣服,根据需要协助其起身。

【考核标准】

1、掌握目的…2分(掌握2分;基本掌握1分;不掌握0分)。

2、测量正确…8分(正确测量每条径线2分;体位分,测量值1分,正常值分。

不正确按相应分值扣除)。

3、测量宫高、腹围和听胎心:

【操作等级】基本操作

【掌握程度】达到熟练、准确的程度。

【目的】

1、宫高是指从耻骨联合处往上测量子宫底最高点的距离,表示子宫的长径。

腹围是在脐水平测量腹部的周长。

通过宫高和腹围的综合测量可以判断妊娠周数、胎儿大小。

结合测量体重的结果,可发现胎儿宫内发育迟缓、羊水过多或巨大胎儿等异常情况。

2、听到胎心音可以确诊妊娠且为活胎。

于妊娠12周后可用多普勒胎心听诊器听到胎心音。

妊娠18~20周可用一般听诊器经孕妇腹壁听到胎心音。

胎儿心音呈双音,似钟表“滴答”声,速度较快,正常时每分钟120~160次。

胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音鉴别。

【体位】孕妇排尿后取仰卧位,双腿伸直,两上肢平放于身体两侧。

【操作方法】

1、测量宫高:

让孕妇排尿后平仰卧于床上,用软尺测量耻骨联合上缘中点至宫底的距离。

腹围:

用软尺围绕平脐部环腰腹部测得长度。

2、听胎心音:

胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。

枕先露时胎心在脐左(右)下方;臀先露时胎心在脐左(右)上方;肩先露时胎心在靠近脐部下方听得最清楚。

每次需听诊1分钟,数出胎心博动次数/分钟。

3、整理:

帮助孕妇整理好衣服,根据需要协助其起身。

【考核标准】

1、掌握目的…4分(掌握4分;基本掌握2分;不掌握0分)。

2、测量正确…6分(正确测量4分;体位分,测量值1.5分。

不正确按相应分值扣除)。

二、产程观察和处理:

1、子宫收缩力(宫缩)观察:

【操作等级】基本操作

【掌握程度】达到熟练、准确的程度。

【目的】子宫收缩力是临产后得主要产力,贯穿于分娩全过程。

临产后的宫缩能使宫颈管缩短消失、宫口扩张、先露下降和胎盘娩出,其特点有:

(1)节律性:

宫缩的节律性是临产的重要标志。

临产开始时,宫缩持续约30秒,间歇5-6分钟。

随着产程进展宫缩持续时间渐长,间歇期渐短。

当宫口开全后,宫缩持续时间长达60秒,间歇期短至1~2分钟。

(2)对称性,(3)极性(4)缩复作用。

通过对宫缩的观察可以了解产程的进展是否顺利。

【体位】产妇取伸腿仰卧位。

【操作方法】检查者将手掌放于产妇腹壁上,宫缩时宫体部隆起变硬,间歇时松弛变软。

连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间并记录。

帮助产妇整理好衣服。

【考核标准】1、掌握目的…4分(掌握4分;基本掌握2分;不掌握0分)。

2、测量正确…6分(正确测量4分;体位分,测量值1.5分。

不正确按相应分值扣除)。

2、肛查(产科)法:

【操作等级】基本操作

【掌握程度】掌握

【目的】

了解宫颈软硬程度、厚薄,宫口扩张程度(其直径以厘米或横指计算,一横指相当于2厘米)。

查清胎先露、胎位及胎先露下降程度。

了解胎膜是否破裂、骨盆腔形状与大小(坐骨棘间径、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度等)。

【物品】

会阴垫巾、消毒纸、肥皂水或石蜡油、手套。

【操作方法】

1、体位:

孕妇排空膀胱,臀下垫垫巾。

取仰卧位,两腿屈曲分开,褪去一个裤脚,用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染阴道。

2、检查者站于孕妇右侧,右手食指戴指套蘸肥皂水后轻轻按摩肛门口,慢慢伸入直肠内,拇指伸直,其余各指屈曲以利食指伸入。

3、检查者在直肠内的食指向后触及尾骨尖端,了解尾骨活动度,再摸两侧坐骨棘是否突出,并确定胎头高低,然后用指端腹侧探查子宫颈口,摸清四周边缘,估计宫口扩张的厘米数。

当宫口近开全时,仅能摸到一窄边。

当宫口开全时,则摸不到宫颈口边缘。

未破膜者,在胎头前方可触到有弹性的羊膜囊。

已破膜者,则能直接触到胎头,若无胎头水肿,还能扪清颅缝和囟门的位置,有助于确定胎位。

若触及有血管搏动的索状物考虑为脐带先露或脐带脱垂,需及时处理。

4、检查完后用卫生纸擦净肛门口,弃去臀下垫巾,协助产妇穿好裤子置于舒适的体位。

并将检查情况记录。

【注意事项】

1、怀疑或诊断前置胎盘者禁止做肛查。

2、防止大便污染阴道,检查次数不宜过多。

临产后(潜伏期)每隔2-4小时肛查1次,以后根据宫缩适当增加检查次数,一直到胎儿娩出。

总产程<10次。

3、有阴道出血者禁止肛查。

【考核标准】

1、目的…2分(完全掌握2分;基本掌握1分;不掌握0分)。

2、体位…2分(完全掌握2分;基本掌握1分;不掌握0分)。

3、操作方法及注意事项…6分(正确6分;基本正确4分;错误或不做0分)。

3、绘制产程图:

【操作等级】基本操作

【掌握程度】掌握

【目的】产程图是产程监护和识别难产的重要手段,产程进展的标志是宫口扩张和胎先露下降。

为了细致观察产程,及时、客观地记录检查结果,发现异常能尽早处理。

目前常用“伴行型”产程图(即宫口扩张曲线、胎先露下降曲线走向伴行)。

常用标记:

产程图横坐标为临产时间(小时),每一大格为1小时;纵坐标为宫口扩张程度(cm)、胎先露下降程度(cm),每一大格为1cm。

宫口扩张用红色圈“○”标记、胎先露下降用蓝色叉“×”标记。

【绘制方法】

1、当宫口开大到3cm以上(即产程进入活跃期)开始绘制产程图。

先在产程图表左侧空白处注明临产时间,在横坐标上去除“临产时间”后开始标记。

在图表的相应坐标处用不同的标记,连接后绘制宫口扩张曲线、胎先露下降曲线。

2、警戒区的绘制:

警戒区由两条平行的警戒线、处理线构成。

(1)警戒线:

首先确定宫口开3cm的时间坐标点,则宫口3cm曲线起点即为警戒线的起点,终点为时间距始点6小时,宫口开10cm处,连接两点即为警戒线。

无法确定此起点则不画警戒线、处理线。

(2)处理线:

在产程图表上警戒线向右平移4大格(4小时)。

3、掌握宫缩乏力导致产程曲线异常8种图形。

【考核标准】

1、目的…2分(完全掌握2分;基本掌握1分;不掌握0分)。

2、绘制方法…4分(正确4分;基本正确2分;错误或不做0分)

3、识别异常产程曲线…4分(正确4分;基本正确2分;错误或不做0分)

三、妇科检查:

1、窥阴器检查法

【操作等级】基本操作

【掌握程度】掌握

【目的】检查阴道及宫颈

【器械与物品】窥阴器、消毒手套、妇科棉签、润滑液

【操作方法】向患者解释检查目的及方法,每检查一人换一张臀垫,排尿后取膀胱截石位使腹肌松弛。

检查者左手戴消毒手套(或一次性手套)面向患者,站在患者两腿间,危重患者不宜搬动时可在病床上检查。

沿阴道侧后壁放入阴道窥器,然后暴露宫颈。

1、放置:

将阴道窥器两叶合拢,旋紧其中部螺丝,放松侧部螺丝,用石蜡油或肥皂液润滑两叶前端,以减轻插入阴道口时的不适感。

冬日气温低时,最好将窥器前端置入40-45℃肥皂液中预先加温。

若拟作宫颈刮片或阴道上1/3段涂片细胞学检查,则不宜用润滑剂,以免影响检查结果,必要时可改用生理盐水润滑。

放置窥器前先用左手食指和拇指分开两侧小阴唇,暴露阴道口,右手持预先备好的阴道窥器,避开敏感的尿道周围区,倾斜45°沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内,然后向上向后推进,边推进边将两叶转平,并逐渐张开两叶,直至完全暴露宫颈为止。

若患者阴道壁松弛,宫颈多难以暴露,有可能将窥器两叶前方松弛并鼓出的阴道前后壁误认为宫颈前后唇。

此时,应调整窥器中部螺丝,以使其两叶能张开达最大限度,或改换大号窥器进行检查。

此外还应注意防止窥器两叶顶端直接碰伤宫颈以致宫颈出血。

2、取出:

取出窥器前,应旋松侧部螺丝,待两叶合拢再取出。

无论放入或取出过程中,注意必须旋紧窥器中部螺丝,以免小阴唇和阴道壁粘膜被夹

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