111慢性疼痛.docx

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111慢性疼痛

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第111章慢性疼痛治疗

第1节前言

一、慢性疼痛的概念

一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或间隔几个月至几年复发，持续达1个月者称作慢性疼痛。

因此急性疾病或损伤在治愈后1个月仍存在疼痛，就考虑是慢性痛。

急性疼痛仅仅是一个症状，而慢性疼痛本身则是一种疾病，其在病因学、病理解剖学、病理生理学、症状学、生物学、心理学等方面与急性疼痛之间有着显著的差异，两者的诊断和治疗也存在着明显的区别。

所以认识这些差异和区别，不仅有助于取得良好的治疗效果，而且可以减少医源性并发症的发生。

慢性疼痛不仅对病人本人造成危害，而且影响到病人的生活、家庭乃至社会。

慢性疼痛病人常合并精神方面的障碍，如抑郁和/或焦虑，这使慢性疼痛的诊断和治疗更加复杂而困难。

二、慢性疼痛的诊治原则

慢性疼痛总的诊治原则是：

明确诊断，综合治疗，安全有效。

（一）明确诊断

包括病因诊断、病理解剖学诊断、病理生理学诊断和症状诊断。

病因诊断是最理想的临床诊断，致病因素大体可分为内因和外因两方面。

病理解剖学诊断的内容包括病变部位、范围、器官和组织以至细胞水平的病变性质。

病理形态诊断并不意味着在临床上每个病人皆需进行病理形态学检查，而多数是通过询问病史、体格检查、实验室检查以及特殊检查等间接方法得出的。

病理生理学诊断是以各系统器官功能的改变以及机体与周围环境相互关系的改变为基础的，功能的改变可以追溯到体内超微量物质的水平，检测手段的完善使许多功能改变获得了进一步的认识。

症状诊断是根据尚未查明原因的症状或体征提出的诊断，如上肢烧灼性痛等。

此类诊断只是提供诊断方向，待原因查明时再做修正。

因此症状诊断是初步诊断或印象。

（二）综合治疗

治疗目的是努力使慢性疼痛病人的身心经过治疗得以康复。

疼痛临床常用的治疗方法有神经阻滞疗法、小针刀疗法、手法矫治、药物疗法、理疗、针灸、枝川疗法等。

针对不同疾病或同一疾病发展的不同阶段，采用不同的治疗方法组合，发挥多种方法的各自优势，以取得最佳疗效和最小不良反应。

（三）安全有效

疼痛治疗必须由训练有素的专科医师治疗，治疗前准备充分，严格执行操作规范，紧密观察病人，注意及防治治疗中可能出现的并发症，治疗宜遵循由简到繁，由易到难的原则。

第2节慢性疼痛的诊断

一、明确诊断的内容

诊断是治疗的前提，治疗效果取决于诊断的正确与否。

明确诊断的内容包括：

（一）明确疼痛的原因、病变的性质

明确引起疼痛的原发病是属于肿瘤、损伤、炎症、畸形中的哪一种，肿瘤是良性还是恶性；炎症是感染性的还是无菌性的；损伤是急性外伤还是慢性劳损。

（二）明确病变的组织或器官

是在肌肉、筋膜、韧带、滑囊、关节、骨骼、神经、血管、内脏的哪一处或几处。

（三）明确病变的部位和深浅

部位是指病变在皮肤表面的投影，深浅是指病变的层次。

具体到病变部位应做到"一片之中找一点，一点之中找深浅"，只有对病变进行准确地平面定位和立体定位，才能使治疗真正在病变处或病变组织发挥作用，取得好的效果。

（四）明确病程的急缓

病程急缓程度不同，治疗方法各异。

急性软组织病变，神经阻滞疗法、局部外用涂擦剂、贴敷剂效果好，但不适于小针刀疗法；慢性软组织病变，尤其是粘连、瘢痕和钙化，神经阻滞配合小针刀疗法效果特别好。

（五）明确病人的体质、生命器官的功能以及是否合并其它影响治疗的疾病

病人的自身条件是决定治疗方案的又一重要因素，治疗时应因人而异。

如年老、体弱、合并生命器官功能障碍的病人，对阻滞和针刀治疗的耐受性差，应严格掌握适应症，减少麻醉药的用量，治疗时病人应取卧位，治疗后适当延长观察时间，严密观察各种生命体征。

（六）明确病人的精神状态、性格特点

疼痛病人常合并的精神障碍是焦虑和抑郁。

慢性疼痛病人的抑郁症发生约为30%~60%。

急性疼痛常合并焦虑，慢性疼痛则在焦虑的基础上继发抑郁，甚至抑郁成为主要的精神障碍。

（七）明确疾病的病理改变如颈椎病椎体的倾斜偏歪方向和移位程度，寰枢椎半脱位齿状突的偏歪方向，腰椎间盘突出后的位置、有无钙化等。

（八）明确是不是疼痛科治疗的适应症若不是治疗的适应症，应建议病人到相应的科室就诊。

（九）估计治疗效果和预后并对此做出较为准确估计。

好的效果和预后要告诉病人本人，树立其信心；治疗后可能出现的不良反应也应让病人知道，以免出现疼痛加重等不良反应时病人紧张；对疗效或病情的发展要对病人做出合乎情理的解释，不要让病人失去信心。

二、明确诊断的方法

（一）耐心、全面而有重点地询问病史

　　采集病史要全面、客观，要有重点地采集与疼痛的发生、发展等有密切联系的部分。

临床上约半数以上的疼痛病例仅据完整系统的病史资料即可得到明确的诊断。

需特别注意的病史主要有以下几项：

　　1.性别不少疼痛病症与性别有关。

如偏头痛、类风湿性关节炎、骨质疏松症等，主要见于女性；强直性脊柱炎、劳损、多见于男性。

同是腰骶部疼痛，女性可由盆腔淤血综合征引起，男性可由前列腺炎引起。

女性病人出现的腰、骶、下肢及腹、会阴区的疼痛应了解其是否合并妇科疾病，以及疼痛与月经周期的关系。

　　2.年龄同一部位的疼痛，不同年龄可由不同原因引起，如腰背痛，在老年，多见于脊柱退变性疾病、转移癌；在中年，多见于劳损、椎间盘突出症、肌筋膜综合症；在青少年，多见于外伤、畸形、强直性脊柱炎等。

　　3.职业疼痛与职业关系密切，如颈型颈椎病好发于教师、会计、电脑工作者等需长期低头伏案工作的知识分子，汽车司机易患腰椎间盘突出症，而工作或生活环境湿度大的人易患风湿病等等。

应仔细询问职业、工种，劳动时的体位、姿势、用力方式，工作环境的温度、湿度等。

　　4.起病的原因或诱因许多疼痛性疾病有明显的诱发因素，如肩周炎、肌筋膜综合症，在潮湿、受凉和外伤时易发病，神经血管性疼痛在精神紧张时易发病。

许多疼痛的出现和加重也有明显的诱发条件及因素，如咳嗽、大便、憋气时出现肢体放射性疼痛则病变多来自椎管；韧带损伤及炎症所致的疼痛在某一特定的体位时常明显加重，有时则有明显的压痛点或诱发点。

应注意发病开始的时间，最初疼痛的情况，如有无外伤、外伤时的体位及受伤的部位等。

　　5.疼痛的部位多数疼痛性疾病，疼痛的部位即为病变所在，还有些部位的疼痛反映的是支配该区的神经病变或该神经走行径路上的病变。

因此，不仅要分清疼痛部位是在头面、颈项、胸、腹、腰、背、臀，还是在四肢等大体位置外，还要弄清其具体位置。

同为头痛，一般头部偏侧性、阵发性剧痛应考虑偏头痛，枕后部的疼痛应考虑枕大神经炎及颈源性头痛。

同样，在大腿部，坐骨神经痛的范围在后侧，股外侧皮神经痛的范围在外侧，而闭孔神经病变引起的疼痛在内侧。

除此之外，还应考虑到疼痛区域同一脊髓节段支配的内脏病变所引起的牵涉痛。

　　6.疼痛的特点包括疼痛的性质、疼痛的程度、起病急缓、疼痛的演变及影响因素和疼痛伴随症状等，如：

注意季节、时间、姿式、活动、呼吸、咳嗽、月经周期等因素与疼痛程度、性质变化的关系。

又如关节痛伴肿胀、晨僵者多为类风湿性关节炎；疼痛伴发热者应考虑感染性疾病、风湿热等；头痛是否伴头晕、恶心、呕吐、视物模糊、眼前闪金星、耳鸣、鼻塞等；颈痛是否伴有手麻、腿软、心慌等。

　　7.既往诊断、治疗的过程及结果

　　8.既往史有恶性肿瘤史的病人出现的慢性疼痛，应考虑到肿瘤转移的可能；糖尿病病人出现的下肢针刺样痛及袜套样改变多因糖尿病末稍神经炎所致；有结核性胸膜炎病史的病人出现的胸背部疼痛应考虑到胸膜粘连引起牵涉痛的可能；而有长期、大量应用激素史的病人，出现髋部疼痛时，应首先考虑股骨头缺血性坏死。

　　9.家族史某些疼痛性疾病如强直性脊柱炎等有一定的家族倾向性。

（二）认真、仔细而专业性地进行体格检查

　　全面系统体查的5种基本检查方法--视、触、叩、听、嗅的基础上，结合疼痛临床的特点，重点突出视、触、叩及测量，强调运动功能与神经功能检查，作出正确诊断。

　　（三）慎重、合理而准确地选择辅助检查

辅助检查在慢性疼痛性疾病的诊断中占有重要地位，应全面、深入地了解各种常用辅助检查的特点和意义，有选择地运用。

　　1.实验室检查：

检验项目应从临床的实际需要出发，有目的、有系统地选择。

如对怀疑痛风的病人应查血尿酸（UA）；怀疑风湿病的病人应查抗溶血性链球菌"O"（ASO）、类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、抗核抗体（ANA）等；怀疑细菌感染时应查血常规等。

　　2.影像学检查：

疼痛临床中常用的影像学检查方法有X线平片、造影、CT、MRI、ECT检查等，应全面了解各种设备的特点和长处，在工作中有目的、有选择地应用。

　　3.其它检查：

如肌电图、超声波、诱发电位等。

第3节慢性疼痛的治疗

　　有关慢性疼痛的治疗前准备、常用治疗方法中的全身药物治疗，常用药物请参考108章。

　　一、常用治疗方法

（一）全身药物治疗

全身用药治疗简易方便，可经口腔、直肠、肌肉或静脉给药，但由于是全身用药，其副作用也较多。

全身用药应根据疼痛的性质及程度选择正确的药物、给药方法和间隔，"按时给药"优于"按需给药"，注意正确预防和处理药物的副作用；如出现药物耐受或疗效不佳，可调整药物或追加剂量。

（二）神经阻滞疗法

　　常用的药物有局部麻醉药、糖皮质激素、维生素和神经破坏药。

局麻药具有诊断和治疗作用，注射神经破坏药之前，先给少量局麻药可判断穿刺针的位置是否正确，治疗性神经阻滞则以用时效长的布比卡因和罗派卡因为好。

糖皮质激素对于炎症反应有明显的抑制作用，可改善病变组织的渗出和水肿，从而使疼痛症状减轻。

　　局麻药中是否加入糖皮质激素的问题，一般认为在有慢性炎症的情况下适量应用有好处，否则无必要。

此类药物中，得宝松、强的松龙、康宁克通-A都是较好的选择，局部注射用，每周一次。

周围神经炎局部注射常加用维生素B6或B12。

　　神经破坏药多用80%~100%酒精和5%~10%酚甘油溶液，可使神经产生退行性变，感觉消失有时运动神经也受累，隔一定时间神经再生，疼痛恢复。

常用的阻滞方法为：

痛点阻滞、周围神经阻滞和交感神经阻滞。

　　（三）针刀疗法

　　针刀疗法具有针刺效应，又具手术效应。

如松解粘连组织，切断挛缩肌纤维或筋膜，切碎瘢痕或钙化组织或痛性硬结，切削磨平刺激神经引起疼痛的骨刺。

针刀还具有针刺和手术的综合效应，如果在一个病人身上同时存在敏感穴位和病变组织，就需要利用小针刀的针刺效应刺激穴位，并利用其手术效应对病变组织施行手术治疗，使其两种效应综合发挥，受到更好的治疗效果。

　　其适应症为：

软组织炎症、滑膜炎、各种腱鞘炎、韧带炎引起的痛、麻和功能障碍，脊柱的某些病变，四肢关节的退行性或损伤性病变，神经卡压综合征，缺血性骨坏死，某些有体表反应点的内脏疾患，骨干骨折的畸形愈合，其他如肌性斜颈、痔疮、血管球瘤等。

　　其禁忌症为：

发热，全身感染，施术部位和周围有感染灶，严重内脏疾病发作期，施术部位有难以避开的重要血管、神经或内脏，出血倾向、凝血功能不全，定性、定位诊断不明确者，体质虚弱、高血压、糖尿病、冠心病病人慎用。

　　（四）物理疗法

　　常用的物理疗法有：

　　1.电疗法

　　2.光疗法如激光疗法

　　3.声疗法如超声疗法、超声药物透入疗法等。

　　4.磁疗法

　　5.其他如汽疗、冷冻治疗、射频治疗等。

　　（五）枝川疗法

枝川疗法是通过对病人的望诊，问诊及指压诊法检查病人体表的肌硬结，然后用生理盐水稀释的低浓度皮质类固醇类药物注射到病人的体表肌硬结及相应的穴位上，解除或减轻病人各种症状。

枝川注射疗法是在正确诊断的基础上应用的，其适应症很