贵州医疗质量督导检查标准1.docx
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贵州医疗质量督导检查标准1
贵州省医疗质量督导检查标准
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附件1
贵州省医疗质量督导检查评分表（总分：
1000分）
市（州）、县医院检查时间：
年月日检查组组长：
总分
重点要求
检查方法与检查内容
分值
实得分
一、认真落实各项医疗核心制度，保证医疗质量和医疗安全。
（110分）
1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。
70
2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。
40
二、加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。
（100分）
3.开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。
5
4.加强门诊预约挂号管理。
25
5.开展“先诊疗，后结算”服务。
15
6.简化门急诊服务流程，合理安排门急诊服务。
15
7.开展便民门诊服务。
10
8.加强医师出门诊管理。
10
9.优化入、出院服务。
15
10.提供方便快捷的检查结果查询服务。
5
三、落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设。
（200分）
11.加强对急危重患者的管理，落实患者安全目标。
10
12.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督。
10
13.加强急诊科的建设和管理。
提高急危重症患者抢救成功率。
提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。
加强对重症监护病房（EICU）的管理，建立急诊科病人转入专科机制，记录完整。
20
14.加强重症医学科的建设和管理。
20
15.加强新生儿病室的建设与管理。
20
16.加强血液透析室的建设和管理。
20
17.贯彻落实《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》加强医疗机构输血科建设和临床用血管理，推进合理用血。
30
18.落实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。
20
19.加强进一步加强病理科的建设和管理。
50
四、加强医疗技术临床应用管理。
（100分）
20.贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，加强医疗技术临床应用管理。
建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。
100
五、加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。
（120分）
21.落实《医疗机构药事管理规定》，加强医疗机构药事管理。
80
22.落实抗菌药物临床应用管理评价指标，医疗机构抗菌药物临床合理用药。
25
23.贯彻《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》。
10
24.贯彻毒、麻、精药品管理规定。
5
六、加强护理工作，开展优质护理服务，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。
（120分）
25.医院高度重视和支持护理工作。
20
26.实施科学护理管理。
25
27.改善临床护理服务。
25
28.持续改进护理质量。
50
七、认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染发生。
（120分）
29.建立医院感染管理组织制度，独立设置医院感染管理机构，配备专职人员，医院感染的监测、控制与管理工作符合《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法规要求。
30
30.消毒供应中心及手术室院感管理符合院感相关规范要求（如：
手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范）。
25
31.内镜科（室）（包括胃镜、肠镜、支纤镜、腔镜等消毒或灭菌的内镜及附件）及口腔科相关器械的清洗消毒及灭菌、院感监测与控制工作符合相关规范。
20
32.新生儿病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。
15
33.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求（包括目标监测、重点部位防控措施、MDRO监控情况）。
15
34.血液透析室的医院感染管理，消毒隔离、透析器复用情况符合《血液透析器复用操作规范》要求；检验科微生物室或细菌室能够开展院感相关监测工作，医院感染管理符合相关规范；医院开展手卫生依从率、正确率及知晓率监控管理，手卫生设施符合相关规范。
15
八、加强实验室生物安全和质量控制。
（40分）
35.贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，加强医疗机构实验室生物安全和质量控制。
40
九、贯彻落实《放射诊疗管理规定》，进一步做好放射诊疗防护工作。
重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。
（30分）
36.贯彻落实《放射诊疗管理规定》。
8
37.做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建的放射防护评价与审查工作。
2
38.建立和完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作常规等；明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实。
8
39.做好放射诊疗设备定期检测工作。
2
40.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作。
4
41.配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。
6
十、加强安全生产管理，做好后勤安全保障。
（60分）
42.建立安全生产（保卫）、规章制度和操作程序等，落实安全生产（保卫）责任制。
5
43.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配备和安全使用。
15
44.建立完善安全应急预案，制定应急救援物资配备维护制度，加强安全生产教育培训，定期开展安全应急演练。
10
45.设立安全保卫工作机构，人员配备合理；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；不使用危房，建筑施工安全。
15
46.做好医疗废物的分类管理。
15
贵州省医疗质量督导检查标准（1000分）
重点要求
检查方法与检查内容
分值
扣分及依据
（每项目扣完为止）
实得分
一、认真落实各项医疗核心制度，保证医疗质量和医疗安全。
（100分）
1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。
（70分）
1.1核心制度知晓情况。
抽查外科、内科系统各2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度一项不了解或基本不掌握，每人每项减2分，掌握不全或有明显缺陷，每人每项减1分。
6
1.2首诊负责制。
1.2.1抽查急诊内科、外科各1名医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。
进行追踪检查。
不了解或不掌握，每人减2分；概念不清、掌握不全，每人减1分。
2
1.2.2抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。
对处理流程掌握有缺陷，每人减1分。
2
1.2.3抽查外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序。
对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录，每人每项减1分。
2
1.3三级医师查房制度。
抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历），检查查房制度落实情况。
入院48小时内无主治医师查房记录，1份减1分；副主任医师以上查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录文字描述相同或基本相同，1份减1分；主治医师每周查房少于2次，科主任、主任医师每周查房少于1次，每例减1分。
4
扣1分，主治医师查房每周少于2次
1.4疑难病例讨论制度。
抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，检查本年度上半年疑难病例讨论制度执行情况。
无疑难病例讨论本，每个病房减2分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例减1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例减1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例减1分。
4
1.5急危重患者抢救制度。
抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。
无危重患者抢救预案，每例减1分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态，每例减1分；无抢救药品或抢救药品已过期，每例减1分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全，每例减1分。
4
1.6会诊制度。
抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。
抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：
急会诊未在10分钟内到场，每例减1分；常规会诊未在48小时内完成，每例减1分；会诊医师为住院总医师以下资质，每例减1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）一项减0.5分。
4
1.7术前讨论制度。
抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。
无术前讨论，不得分；参加讨论的人员缺少手术医师及有关人员参加讨论，每例减1分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），一项减1分；未订出手术方案、术后观察与护理事项，一项减1分。
4
1.8死亡病例讨论制度。
1.8.1抽查本年度1-11月份死亡病例2份。
未在患者死亡后一周内讨论，每例减1分；讨论记录不充分，未记录三级医师讨论意见，每例减1分。
4
1.8.2抽查内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本。
病房无死亡病例讨论记录本，每个病房减3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），一项减0.5分。
3
1.9值班和交接班制度。
1.9.1参加1个病房的早交班。
早交班无科主任（病房主任）参加，减1分；内容简单、重点不突出，每项减1分；医护交班内容不符，每处减1分；科主任未对交接班内容进行点评，减1分。
3
1.9.2抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历。
无交接班本，每个病房减2分；夜班有处置，但病历中未体现，每个减1分；危重病无交班记录，每次减1分；手术病人手术当天无交班记录，每次减1分；交接班记录（包括节假日交班记录）不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名、未交待尚待处理的工作等），每项减1分；无交接班医师双签字，扣1分；查当天危重病人是否床旁交班，未执行者减1分。
3
1.10围手术期安全管理制度。
1.10医院建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立，不得分。
落实手术风险评估和手术安全核查。
抽查外科2个病房当日拟开展手术和术后各2份运行病历，分别检查《手术风险评估表》的填写，1份不合格，减1分；检查《手术安全核查表》填写情况。
1份不合格，减1分。
4
1.11手术分级管理制度。
1.11医院建立手术分级管理制度。
抽查外
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