临床营养治疗进展..pptx

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临床营养支持进展主要内容:

资料来源说明临床营养支持概况肠内营养肠外营养临床营养支持管理措施资料来源说明诊疗指南与操作规范美国营养学会欧洲营养学会ASPENASPENguideline，2009中国营养学会1945年成立中国居民膳食指南（2007）中华医学会肠外肠内营养学分会CSPEN，2004年12月成立南京军区南京总医院解放军普通外科研究所临床营养支持概况20世纪医学重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环营养有治疗作用营养支持-营养治疗Nutritionsupport-nutritiontherapy（nutritionsupporttherapy）-ASPENguideline，2009营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用JAMADEC172008:

2798-2799营养支持治疗的实质是代谢调控（metabolicmodulation）营养支持在治疗措施中地位在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良），营养支持理应与其他治疗同等重要。

可能时，宜及时或提前给予。

营养支持的目的维持氮平衡，保持瘦肉体-维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表营养状态的蛋白质标记半衰期（天）正常血浆浓度白蛋白（ALB）20天（35-50）g/l转铁蛋白（TRF）8天（2.6-4.3）g/l前白蛋白（TTR）2天（0.2-0.4）g/l视黄醇结合蛋白（RBP）10-12小时（0.3720.0072）g/l纤维结合蛋白（FN）4-24小时（1.820.16）g/l肠内营养与肠外营养的选择入住ICU头7天，如不能给予肠内营养（EN）可不给予营养支持治疗。

发生重危病前无蛋白质热卡营养不良证据的病人，全肠外营养（TPN）应延迟至住院第一个7天后且EN又不能应用时可开始给予。

ASPENguideline，200920世纪70年代“当病人需要营养支持时，首选静脉营养”；20世纪80年代“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养”；20世纪90年代“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”；当前“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”。

-黎介寿营养支持“金标准”途径的改变营养支持的种类补充性营养支持-原有营养不良-丢失量过大维护性营养支持-病情重，损耗较大-不能经口进食时间较长（5天以上）治疗性营养支持-应用药理性营养起治疗性作用肠内营养肠内营养的优点1、改善门静脉系统循环2、有利于恢复肠功能3、有利于维护肠屏障功能4、有利于改善肝胆功能5、有利于蛋白质合成6、有利于肠襻组织的康复7、有利于免疫功能的调控8、对物质的吸收有一定的选择性（对肠道病理生理的新认识）早期肠内营养的目的促使肠功能恢复维护肠屏障功能预防细菌移位加强免疫调控功能调整肠道微生态（围术期：

更迟禁食，更早进食?

）及早给予肠内营养肠内喂养应在入院后第一个24-48小时及早给予并在以后的48-72小时达到预期量。

-ASPENGuidelines2009肠内营养中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道-给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能-肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要利用这一段有部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合肠内营养给药方式口服一次性投给注射器一次注入，每日6-8次间歇重力滴注肠内营养袋经输注管、汁滴室与喂养管相连，每日滴注4-6次连续经泵滴注持续1224小时，34日的启动期肠内营养输注途径经皮内镜下胃造口术（PEG）肠内营养输注泵肠内营养的醒目标识肠内营养的适应症吞咽或咀嚼困难、意识障碍或昏迷消化道瘘短肠综合症炎性肠道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病纠正和预防手术前后营养不良其他：

肝功能不全、肾衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等肠内营养的并发症胃肠道并发症误吸腹胀腹泻机械性并发症代谢性并发症肠内营养的禁忌症由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍完全性肠梗阻无法经肠道给予营养，如高流量的小肠瘘各种肠内营养入径（鼻-胃-肠、胃空肠造口等）的特殊禁忌存在违背伦理学的指征，如多器官功能衰竭的终末期患者肠内营养中、小分子营养素组成化学成分明确采用现代制药或食品工程技术配制营养全面，搭配合理易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收无渣或残渣极少，粪便数量显著减少不含乳糖，适用于乳糖不耐受者对肠道和胰腺外分泌刺激较轻可经管饲喂养肠内营养与普通食物的区别肠内营养与普通食物的区别普通食物不适合进行管饲易堵管营养成分、含量不均衡制作费时费力费用问题卫生问题肠内营养制剂整蛋白型适于胃肠道功能正常病人价廉、味美、膳食渗透压较低，不易引起高渗性腹泻。

氨基酸型无需消化即可被吸收味道差，渗透压高，可能发生高渗性腹泻短肽型适于消化和吸收功能受限病人渗透压低，吸收不逊于氨基酸疾病适用型我院肠内营养制剂百普力肠内营养混悬剂（SP）500ml/瓶Peptisorb98.63元能全力肠内营养混悬剂（TPF）500ml/瓶Totalproteinfibre49.71元肠内营养制剂药品碳水化合物脂肪蛋白质渗透压膳食纤维百普力麦芽糖糊精MCT/LCT=1/1短肽/氨基酸470无能全力麦芽糖糊精植物油100%酪蛋白2506种能全素麦芽糖糊精植物油100%酪蛋白320无康全甘麦芽糖糊精MCT/LCT=1.54/1100%酪蛋白265无瑞代缓释淀粉植物油大豆蛋白3201种瑞能肠内营养制剂碳水化合物脂肪蛋白质糖:

脂热氮比百普力（短肽）70%15%15%4.：

156:

1能全力（整蛋白）49%35%16%1.4:

1133:

1能全素（整蛋白）48%36%16%1.3：

1133:

1康全甘（整蛋白）50%30%20%1.67：

1100:

1瑞代（整蛋白）53%32%15%1.66:

1142:

1瑞能纽迪希亚（NUTRICIA）公司复尔凯TM肠内营养输注系统肠外营养肠外营养的适应症1.重度营养风险或蛋白质-能量不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10-14d）无法恢复正常进食者。

2.胃肠道功能障碍。

3.肠梗阻、消化道瘘、短肠综合征。

4.重症活动期炎性肠病，无法耐受肠内营养支持。

5.重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。

6.重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。

7.放射性肠炎。

肠外营养的禁忌症严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。

休克、器官功能衰竭终末期。

肠外营养的并发症技术性并发症神经或胸导管损伤气胸血管损伤空气栓塞代谢性并发症肠外营养本身补充不足糖代谢异常感染性并发症导管性脓毒症肠外营养的输注途径周围静脉导管（PVC）中心静脉导管（CVC）颈内静脉锁骨下静脉股静脉肠外营养支持方法全营养混合液输注系统全合一多腔袋各种营养液单瓶输注肠外营养的药物选择碳水化合物脂肪蛋白质水电解质（钠、钾、钙、镁、磷、氯）微量元素（铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘）维生素（水溶性、脂溶性）胰岛素生长激素氨基酸制剂发展回顾类型特点特征产品举例第一代水解蛋白体内利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=118AA-500ml（辰欣）18AA-250ml（海王）第四代从营养型治疗型根据不同疾病或年龄情况下氨基酸谱变化特点而设计肝用：

15AA肾用：

9AA小儿用：

19AA-100ml（双鹤）单方制剂丙氨酰谷氨酰胺谷氨酸钠精氨酸门冬氨酸钾镁脂肪乳注射液20%英脱利匹特（长链脂肪乳）30%英脱利匹特（长链脂肪乳）华瑞：

20%力能（中/长链脂肪乳（C6-24））辽宁海思科：

20%中/长链脂肪乳注射液（C8-24）20%力文（结构脂肪乳注射液（C6-24））华瑞：

10%尤文（-3鱼油脂肪乳）中链和长链脂肪乳区别中链脂肪酸进入线粒体氧化的过程无需肉毒碱参与。

因此，血清廓清和氧化速率均高于长链脂肪酸，不易形成脂肪沉积。

静脉大量使用中链脂肪酸如辛酸钠会产生毒副作用。

MCT不含必须脂肪酸。

MCT不能用于妊娠妇女。

对于外科及危重症患者，推荐使用MCT/LCT以改善氮平衡，促进蛋白质合成.MCT/LCT在减少炎性介质产生、维持细胞膜正常磷脂构成等方面均优于LCT。

短期或长期使用MCT/LCT作为TPN，肝功能和肝脏完整性都得到很好的保持。

全营养混合液（三升袋）全营养混合液处方举例（急性胰腺炎）全营养混合液（多腔袋）全营养混合液（多腔袋）肠内营养与肠外营养同时进行管理措施防范输注系统连接错误24岁女性，孕35周，因纳差、脱水入院。

于产科病房进行肠内营养（鼻饲）。

给予肠内营养制剂后30分钟，患者出现大汗、呼吸窘迫、高热，抢救过程中出现心跳骤停，复苏无效，死亡（孕妇和胎儿）。

事后发现肠内营养制剂被误连接至中心静脉输液管路。

临床应用操作流程风险管理临床营养支持须在规范中求发展建立营养支持小组（NST）1.完善PN/EN研究方法、有关技术理论发展2.降低治疗中的并发症，如：

输液、导管方面3.降低并发症，缩短住院日4.避免不合理的应用PN支持造成的费用增高5.NST可降低医疗保险费用6.如没有NST易走向误区，国外已形成专业化学科成立临床营养科三级综合医院等级评审标准（2011年）二十三、临床营养管理与持续改进4231营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。

由有资质的人员从事临床营养工作，执行食品安全法等相关法律法规。

4232有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。

4233对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照病历书写基本规范的要求进行记录。

4.开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。

5.科室有质量与安全管理小组或专人负责质量管理工作，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

肠内营养安全管理（护理）医嘱单标签管路位置肠内营养制剂的污染输注系统连接错误经肠内营养管路给药由上述医疗事故想到的措施无菌操作患者头部抬高30度检查管路连接查对4.Rightpatient,rightformula,righttube-thethreeRs5.Tracealllinesandtubingbacktopatient（1.Aseptictechnique在肠内营养装置上添加标识2.Labelenteralequipment3.Elevateheadofbed,whenclinicallypossible展望建立管理机构及技术支持机构增加肠内营养制剂、肠外营养制剂品种成立肠外营养中心配置室丰富营养输注途径为住院患者提供适合其治疗需要的膳食谢谢聆听！