糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2023版)解读.pdf

糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2023版)解读.pdf

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糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2023版）解读医路有你04糖皮质激素在内分泌疾病中的临床应用原则02糖皮质激素在新型冠状病毒感染中的临床应用03糖皮质激素在急诊疾病中的临床应用原则01糖皮质激素临床应用的基本原则目录CONTENTS前言2012年临床应用指导原则相比增加了新型糖皮质激素糖皮质激素使用者免疫接种注意事项和糖皮质激素在新型冠状病毒感染中的临床应用等内容。

对该版指导原则，将进一步发布详细解读，为临床提供更具体的指导。

第一部分糖皮质激素临床应用的基本原则：

糖皮质激素临床应用的基本原则一糖皮质激素应用简介天然和合成的糖皮质激素（也称为类固醇激素）可用于治疗多种疾病。

这类药物大多以药理剂量用于抗炎抗毒抗休克和免疫抑制治疗。

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糖皮质激素临床应用的基本原则

（一）药物代谢动力学特征血清中大部分皮质醇与皮质类固醇结合球蛋白（CBG）和白蛋白结合。

体内的11-羟基类固醇脱氢酶1型同工酶将无活性的皮质素转化为皮质醇，2型同工酶将皮质醇转化为皮质素。

合成类糖皮质激素经氟化甲基化或甲基噁唑啉化后可避免被2型同工酶氧化灭活。

糖皮质激素受体基因多态性可提高或降低机体对糖皮质激素的敏感性，进而影响对外源性糖皮质激素类药物的反应。

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糖皮质激素临床应用的基本原则

（二）治疗疗程和剂量糖皮质激素的生物学效价药物代谢动力学治疗疗程和剂量给药方式和1d内的给药时机以及代谢个体差异均会影响治疗疗效，并产生各种不良反应。

治疗疗程根据用药时间大致可分为冲击治疗，短程中程和长程治疗，以及替代治疗。

1.治疗疗程:

（1）冲击治疗:

大部分适用于危重患者的抢救，如重度感染中毒性休克过敏性休克严重哮喘持续状态过敏性喉头水肿等，使用一般5d。

激素使用期间必须配合其他有效治疗措施。

冲击治疗因疗程短可迅速停药，若无效可在短时间内重复应用。

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糖皮质激素临床应用的基本原则

（2）短程治疗:

适用于应激性治疗，或感染及变态反应类疾病所致的机体严重器质性损伤，如结核性脑膜炎及胸膜炎剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。

配合其他有效治疗措施，停药时须逐渐减量以至停药。

使用一般1个月。

（3）中程治疗:

适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。

治疗剂量起效后减至维持量，逐渐递减直至停药。

使用一般3个月。

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糖皮质激素临床应用的基本原则（5）替代治疗:

长程替代方案：

适用于原发或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症。

应急替代方案：

适用于急性肾上腺皮质功能不全及肾上腺危象。

抑制替代方案。

适用于先天性肾上腺皮质增生症。

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糖皮质激素临床应用的基本原则2.给药剂量:

生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同作用，应按不同治疗目的选择剂量。

一般认为给药剂量可分为以下几种情况。

（1）冲击剂量:

以甲泼尼龙为例，7.530mg-1d-1。

（2）大剂量:

以泼尼松为例，1mg-1-1。

（3）中等剂量:

以泼尼松为例，0.51mgkg-1d-1。

（4）小剂量:

以泼尼松为例，20mg/d），用药时间预期大于14d，需在激素使用前24周进行接种。

在激素停用1个月内不可接种活病毒疫苗。

3.灭活疫苗通常是安全的，在糖皮质激素治疗期间可以按照常规疫苗接种时间表进行疫苗接种，包括新型冠状病毒的灭活疫苗。

二糖皮质激素的应用要点如下患者可接种活病毒疫苗:

三具糖皮质激素作用的新型制剂基于糖皮质激素作用机制的新型制剂研发方向包括:

（1）新型糖皮质激素受体（GR）配体，其抗炎和免疫抑制作用可与代谢副作用分离。

（2）对糖皮质激素进行修饰，改变其理化性质和药代动力学特征，提高组织局部浓度，如聚乙二醇化，提高亲脂性等。

（3）提高糖皮质激素的靶向作用，如将糖皮质激素与抗体结合或与多肽结合。

或将糖皮质激素封装处理，如已完成临床期试验的脂质体泼尼松龙。

（4）糖皮质激素与过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARs）激动剂的联合治疗，以期协同发挥抗炎作用，并由此减少糖皮质激素的不良反应。

（5）糖皮质激素所诱导的抗炎蛋白，如GILZ（糖皮质激素诱导亮氨酸拉链）是一种抗炎分子，可介导糖皮质激素的免疫调节活性，不良反应较小，可作为炎症性疾病治疗的新型靶向分子药物。

糖皮质激素在新型冠状病毒感染中的临床应用糖皮质激素在新型冠状病毒感染中的临床应用一糖皮质激素使用适应证新型冠状病毒感染给人们身体健康尤其是各类慢病管理带来巨大挑战，尤其在老年人群中。

基于多项研究证据提示全身糖皮质激素治疗可降低重症及危重症患者短期内死亡风险。

因此，对于氧合指标进行性恶化包括:

氧合指数300mmHg（1mmHg=0.133kPa），或静息未吸氧状态下血氧饱和度93%，或呼吸急促，频率30次/min肺部影像摄片证实肺炎进展迅速的重症及危重症成人患者，推荐全身糖皮质激素治疗。

二糖皮质激素使用方法糖皮质激素视病情严重度短期应用，通常不超过10d。

建议地塞米松5mg/d或甲泼尼龙40mg/d。

三药物使用注意事项1.为尽可能减少激素使用的不良反应，在激素治疗时应避免长期用药，并应严格掌握使用剂量。

糖皮质激素在新型冠状病毒感染中的临床应用2.使用期间注意监测血压白细胞计数肝肾功能血电解质血糖和出凝血功能等指标。

观察精神状况。

严密监测潜在的细菌或真菌感染风险。

注意药物间的相互作用等。

013.对于糖尿病或高血压病情控制不佳，活动性消化道出血，或存在免疫功能低下等基础疾病患者，应慎用激素，并通过多学科会诊，给予指导建议。

024.对于新型冠状病毒感染前已因慢性基础疾病（如自身免疫性疾病，肾病综合征等）长期使用口服激素患者，应联合专科会诊意见，调整激素使用方案。

03糖皮质激素在急诊疾病中的临床应用原则糖皮质激素在急诊疾病中的临床应用原则一糖皮质激素使用适应证糖皮质激素广泛用于各类急危重疾病的救护治疗中。

大致分为五大类疾病:

（1）急性或暴发性感染，如肺炎脑膜炎病毒性心肌炎脓毒性休克等。

（2）自身免疫性疾病急性发作，如系统性红斑狼疮原发性免疫性血小板减少症/特发性血小板减少性紫癜自身免疫性溶血性贫血等。

（3）过敏性疾病重症或急性发作期，如过敏性休克过敏性哮喘急性发作过敏性重症药疹等。

（4）内分泌急症如肾上腺危象和甲状腺危象亚急性甲状腺炎发作期等。

（5）急性创伤性疾病，在进入休克失代偿期后，如外伤骨折急性脊髓损伤脂肪栓塞综合征等。

糖皮质激素在急诊疾病中的临床应用原则二糖皮质激素使用方法危重患者的抢救实施短期冲击剂量治疗，以泼尼松为例，一般5001000mg/d，静脉给药。

疗程多小于5d，根据临床情况迅速停药或逐渐减量后撤药。

减量期间剂量选用14mg-1d-1，一般不超过57d。

三药物使用注意事项1.在大剂量或冲击剂量使用时，可能诱发致命性感染。

常见有金黄色葡萄球菌真菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。

建议一旦有相关感染证据及时加用抗生素。

2.建议常规加用胃黏膜保护剂或抑酸药以预防消化性溃疡的发生。

3.尽量缩短激素使用疗程，以避免发生激素的全身不良反应。

注意监测血压白细胞计数肝肾功能血电解质血糖和出凝血功能等指标。

观察精神状况。

4.注意停药反应。

如连续使用泼尼松（2030mg/d）2周以上突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应，需要逐渐减少激素用量。

糖皮质激素在内分泌疾病中的临床应用原则糖皮质激素在内分泌疾病中的临床应用原则一慢性肾上腺皮质功能减退症慢性肾上腺皮质功能减退症分为原发及继发性两类，前者多因免疫感染肿瘤手术药物缺血/出血等原因破坏双侧肾上腺引起肾上腺皮质激素分泌不足。

后者多因下丘脑-垂体病变引起促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）或ACTH分泌不足，导致肾上腺皮质萎缩。

继发性肾上腺皮质功能减退ACTH降低，对肾素-血管紧张素-醛固酮系统没有直接影响。

糖皮质激素长期使用后不适当减量亦可导致肾上腺皮质功能减退。

（一）糖皮质激素使用方法首选氢化可的松，分次给药。

每天口服氢化可的松（1525mg）或醋酸可的松（2035mg），分2次或3次，最高剂量在早晨醒来时给予，第2次在午餐后2h给予或午餐和下午分3次给予。

依从性较差患者可以每日口服1次或2次泼尼松龙（35mg/d），作为氢化可的松的替代治疗。

药物使用注意事项1.当急性病患者存在如下症状或体征表现时，如容量减少低血压低钠血症高钾血症发热腹痛色素沉着过度和低血糖，需考虑原发性肾上腺皮质功能减退的可能。

2.糖皮质激素替代治疗的临床评估包括体重血压糖脂代谢电解质等水平糖皮质激素过量症状（全身相关的不良反应）。

替代剂量的判定不能简单地依据实验室检测（血尿皮质醇水平）结果，而应参照临床评估指标进行调整。

3.所有确诊为醛固酮缺乏症的患者接受盐皮质激素替代治疗，根据嗜盐程度体位性低血压或水肿等表现和血电解质水平调整盐皮质激素剂量。

4.患者须充分了解疾病的性质，终身使用肾上腺皮质激素替代治疗，并了解在有应激情况时药物加量。

随身携带疾病诊断说明卡片，以便意外情况时得到正确及时的救助。

5.垂体前叶功能低下，首先应用糖皮质激素替代治疗。

其次，考虑甲状腺激素等激素补充。

全面评估后调整相应激素剂量，长期维持。

药物使用注意事项二肾上腺皮质危象原发或继发性，急性或慢性肾上腺皮质功能减退患者在感染创伤和手术等应激情况，或骤然停服糖皮质激素时会出现一系列临床表现:

高热，胃肠紊乱，循环虚脱，神志淡漠萎靡或躁动不安，谵妄甚至昏迷，称为肾上腺皮质危象。

急性肾上腺出血服用某些药物如利福平氨鲁米特米托坦等，也是导致肾上腺皮质危象的主要原因之一。

1.在高度怀疑肾上腺危象的患者中，在诊断试验结果未出情况下，即可开始适当剂量的氢化可的松静脉注射治疗。

静脉100mg（儿童50mg/m2）氢化可的松治疗，然后进行适当的液体复苏和200mg（儿童50100mg/m2）氢化可的松24h静脉持续注射或分成50mg（儿童12.525mg/m2）每6h静脉滴注。

2.如果氢化可的松无法获取，可用泼尼松龙作为替代。

在没有其他糖皮质激素可用的情况下最后考虑使用地塞米松。

糖皮质激素使用方法

（二）药物使用注意事项1.其他对症处理，包括纠正脱水和电解质紊乱，预防和治疗低血糖，处理感染等诱因。

禁用吗啡巴比妥类药物。

2.指导患者在遇应激情况时，在医师指导下增加剂量。

如有上呼吸道感染拔牙等轻度应激，将激素量增加1倍，使用时间一般45d。

如有中重度应激，如外伤手术心肌梗死严重外伤和感染等，须静脉使用激素。

在外出活动时，须携带足量的激素药物以备急用。

糖皮质激素使用方法3.肾上腺皮质功能减退患者围手术期为避免危象发生，须在术前全面了解糖皮质激素的应用史HPA轴的抑制程度手术类型和持续时间。

对于接受大型手术患者，在手术当日停用口服糖皮质激素，于麻醉前静脉给予氢化可的松100mg，麻醉后每8h静脉给予100mg维持24h，从术后第1天起每日依次减量50%直至维持剂量。

中型手术，在手术当日停用口服药物，于麻醉前静脉给予氢化可的松5075mg，麻醉后每8h静脉给予50mg维持24h，从术后第1天起每日依次减量50%直至维持剂量。

手术时间1h，采用局部麻醉且无需禁食的小型手术，在手术当日无需停用口服药物，术前静脉给予氢化可的松2550mg，次日恢复至日常替代剂量即可。

具体用法用量根据患者合并症情况给予个体化调整。

糖皮质激素使用方法三先天性肾上腺皮质增生症本病是一组常染色体隐性遗传的先天性疾病，由于合成肾上腺和性腺类固醇激素的相关酶缺陷，皮质醇合成部分或完全受阻，使下丘脑-垂体（CRH-ACTH）分泌增加，刺激肾上腺皮质过度增生。

目前已知先天性肾上腺皮质增生类型有21-羟化酶（P450c21）11-羟化酶（P450cl1）17-羟化酶/17，20裂解酶（P450c17）和3类固醇脱氢酶缺陷等。

（一）糖皮质激素使用方法成年患者首选地塞米松治疗，初诊者剂量1.52.25mg/24h，从服用可的松改为地塞米松者，可从0.75mg/24h开始服用，稳定后改为维持量0.250.75mg/24h，服药时间以每晚睡前为宜。

糖皮质激素使用方法新生儿治疗采用氢化可的松，一般为每天0.5mg/kg，分34次服用。

为达到对ACTH的最大抑制，可将1d的总量分为45份，早中晚分别为1/4-1/4-2/4或1/5-1/5-1/5-2/5分次按时给药。

小于2岁的婴幼儿，推荐可的松片的维持治疗量为12.5mg/d。

26岁儿童，25mg/d。

612岁儿童，2537.5mg/d。

大于12岁的青少年，37.550mg/d。

（二）药物使用注意事项1.对有失盐表现的患者特别是婴幼儿，应及时加用盐皮质激素和氯化钠补充剂。

随着年龄的增加，机体理盐功能逐步完善后可停用。

糖皮质激素使用方法2.失盐型及所有女性患者均应行激素终身替代治疗。

雄性化症状男性（单纯男性化型）至成年期，达到足够身高后可停止治疗，但应密切观察ACTH水平肾上腺大小变化以及生精能力。

如有ACTH持续升高肾上腺增生加重以及不育等，应恢复治疗。

3.糖皮质激素剂量调整应根据ACTH17-羟孕酮（17-OHP）等类固醇激素中间代谢产物睾酮电解质血浆肾素活性等，结合生长曲线骨龄青春期发育情况综合考量。

建议每3个月检查早上8:

00的ACTH和电解质17-OHP睾酮游离睾酮硫酸脱氢表雄酮，性激素缺乏者加测孕酮。

4.常规补充钙剂。

处于生长发育期的婴幼儿青少年还应补充锌剂，并保持适当体育锻炼，特别是纵向运动以利骨骼生长。

5.激素替代期间，遇有发热感染手术情绪波动等应激状态时，激素用量增加，预防肾上腺皮质危象发生。

糖皮质激素使用方法四甲状腺危象甲状腺危象是因甲状腺毒症急骤加重和恶化所致的一种可危及生命的疾病，以多系统受累为特征，需要早期识别和紧急治疗。

多因手术创伤感染分娩或过量碘摄入诱发。

（一）糖皮质激素使用方法氢化可的松50100mg，每68h静脉滴注1次。

或地塞米松2mg，每68h静脉滴注1次，在甲状腺危象缓解后，应逐渐减少并停用。

（二）药物使用注意事项1.甲状腺危象的诊断依据是在有明确的甲状腺功能亢进症证据（实验室检查结果）的基础上，所伴发的危及生命的严重症状，如高热心血管功能障碍精神状态改变等。

Burch-Wartofsky评分量表目前被广泛应用于甲状腺危象的诊断。

对于并未危及生命的重度甲状腺功能亢进症，不推荐常规使用糖皮质激素。

2.甲状腺危象的治疗除糖皮质激素外，抗甲状腺药物（ATD）治疗，去除和治疗诱发因糖皮质激素使用方法四甲状腺危象素，以及对症和支持治疗均非常重要。

尽快使用ATDs，首选丙硫氧嘧啶（PTU）或甲巯咪唑（MMI），以及无机碘化物（卢戈碘液，Lugols碘液）-受体阻滞剂等。

给予营养支持和呼吸心脏监测。

五甲状腺眼病甲状腺眼病（TED）是一种器官特异性的自身免疫性疾病。

主要表现为眶周水肿眼球突出暴露性角膜炎复视和压迫性视神经病变。

TED可伴有不同状态的甲状腺功能，大部分为甲状腺功能亢进，少数为甲状腺功能减退或甲状腺功能正常。

其发病目前认为与遗传因素免疫因素环境因素等相关。

（一）糖皮质激素使用方法（41-421.中重度患者如处于活动期者（活动性评分3分），静脉糖皮质激素治疗是首选治疗方案。

治疗的标准给药为静脉注射甲泼尼龙（intravenousm注ethylprednisolone），在3个月内累积剂量为糖皮质激素使用方法四甲状腺危象4.5g（输周0.5g/周6周，接着0.25g/周6周，总疗程12）。

严重的中重度活动性TED患者（持续/不持续的复视，严重的眼球突出，严重的软组织受累）可以选择甲泼尼龙7.5g方案（输注0.75g/周6周，接着0.5g/周6周，总疗程12周）。

2.重症患者（如甲状腺功能障碍性视神经病变（DON），可予以甲泼尼龙5001000mg静脉滴注冲击治疗，隔日1次，连用3次。

甲泼尼龙可因剂量累积而引起严重中毒性肝损伤甚或死亡，累积剂量小于8g相对安全。

3.球后注射，不作为常规推荐。

（二）药物使用注意事项1.若患者在接受IVMP治疗6周时反应较差，应考虑停止激素治疗并评估其他疗法。

即使在IVMP治疗期间，临床医生也应警惕复视的恶化或DON的发生。

糖皮质激素使用方法四甲状腺危象2.威胁视力的甲状腺眼病多因DON和（或）角膜损伤所致，需立即治疗。

糖皮质激素治疗与眶内减压手术是有效治疗方法，但若糖皮质激素治疗12周后仍未显效（恢复和维持基线视功能）或出现明显不良反应，应及时行眶内减压手术。

3.轻度甲状腺眼病患者以控制甲状腺功能为主，同时予以局部治疗，并戒烟或避免被动吸烟，注意用眼卫生，其使用糖皮质激素的风险大于疗效。

观察病情发展，如进行性加重可考虑糖皮质激素治疗。

谢谢