肛瘘的治疗现状及展望-上海龙华医院..pptx

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肛瘘的治疗现状及展望,上海中医药大学附属龙华医院肛肠科黄鸿翔,课程结构,治疗现状,1,存在问题,2,展望,3,学习目标,掌握肛瘘这一常见病的临床治疗现状熟悉治疗中目前存在的问题了解肛瘘治疗的发展趋势,概述一,肛瘘是常见的肛门直肠疾病在我国约占肛肠病发病人数的1.67-3.6国外约为8-25%。

概述二（国内篇）,我国是认识“瘘”病最早的国家之一；五十二病方已记述了治疗肛瘘的手术方法；宋太平圣惠方中已有应用“药捻脱管法”治疗肛瘘的最早记载；明徐春甫所著古今医统详述了挂线疗法的具体方法和原理；清外科图说绘制了银丝、过肛针等多为治疗肛瘘的器械。

概述三（国外篇）,古希腊学者Hippocrate（公元前460年）著作中已有运用收敛和结扎法治疗肛瘘。

古罗马学者calsus详细记载了肛瘘的切开法和挂线法。

1370年英国的外科权威JohoArderne借助挂线和有槽探针进行瘘管切开术；1765年Pott指出瘘道变硬的组织应完全切除；1852年chassaignac主张切开肛瘘后应将创面予以缝合；1958年Eisenhammer提出肛隐窝感染学说，并采用内括约肌和肛窦切开术。

其他方法,肛瘘外治疗法手术疗法,肛瘘常用治疗方法,手术方法分类,括约肌切断术式,肛瘘,括约肌保留术式,内口引流、瘘道旷置术,低位肛瘘切开术,瘘管摘除缝合术,高位肛瘘切开术,术式,括约肌切断术式,挂线疗法,切开配合挂线疗法,括约肌切断术式,间隔性切断（williarmFriend法）：

根据肛周结缔组织分布情况，创用肛周放射状切口治疗肛瘘。

此法主要适用于管道弯曲的复杂性肛瘘如马蹄形肛瘘，该术简单，损伤小，引流通畅换药方便。

内口引流、瘘道旷置术：

针对坐骨直肠窝马蹄形瘘的手术。

施行手术时，将原发内口处瘘道切开引流，并需要切断内外括约肌，同时要切开肛门后间隙，使呈开放性切口。

括约肌切断术式,肛瘘内口切开术：

为了进一步缩短疗程，减轻痛苦，在一般切开疗法的基础上，黄乃健创用内口与管道内端切开术，简称内口切开术或称截根疗法，治疗低位肛瘘获得满意效果。

瘘管摘除缝合术：

此术是将病变组织彻底切除后，将创口缝合。

根据情况不同，可采用一期切除缝合闭锁术二期缝合闭锁术或半开放缝合等不同方法。

该术式的优点是可缩短治愈日数，防止肛门变形，保护肛门功能。

缺点是易感染复发，失败后反使治愈日期延长，使病情复杂。

括约肌保留术式,括约肌保留术式是近30年来为避免损伤肛门括约肌，保护肛门功能而发展起来的新术式，其特点是切除原发病灶及瘘道而不切断肛门括约肌。

该术式术后疼痛轻肛门部瘢痕少，保持柔软性及弹性，无肛门功能障碍，避免了肛门的漏气漏液等后遗症，病程短，治愈率一般都较高。

肛瘘剜除术,瘘管剔除术,内口切除缝合闭锁术,脱管疗法,术式,括约肌保留术式,瘘管移位术,拖线疗法,括约肌保留术式瘘管剔除术,1961年Parks根据肛瘘是肛门腺感染的学说，从感染肛隐窝上方0.5cm到肛门上皮，围绕内口，作一卵圆形切口，切口应深达肛门内括约肌，彻底清除内括约肌下脓肿及感染的肛腺和肛腺导管，开放创面。

再从外口周围圆形切开，沿管道向上剥离从括约肌间剔除瘘管，使呈口大底小的洞状开放创面，不切断肛门外括约肌，创面开放愈合。

其与瘘管切除术的区别在于后者是切断括约肌后，再将瘘道剥离切除。

而前者是不切断括约肌，而从括约肌间隙中将瘘管剥离剔除。

括约肌保留术式,肛瘘剜除术：

该术对内口的处理，基本上与Parks术相同，不同的是对瘘管的处理，让管道残存，而只对管道进行搔刮引流而不剔除。

内口切除缝合闭锁术：

该术是在切除原发灶和内口后，直接缝合内口的基础上，再采用直肠内移动瓣使其加固以达到充分闭锁的目的，然后从外口将管道搔刮后置管引流，不完全剔除管道，通过闭锁内口，使瘘管愈合。

括约肌保留术式,脱管疗法（插药疗法）：

脱管疗法是中医传统疗法之一。

是用细棉纸裹具有腐蚀性的药物，如红升丹、白降丹或枯痔散等，搓成药捻或以上药加适当的赋形剂制成药钉、药棒。

以此药捻成药钉、药棒插入瘘管内，使管壁腐蚀脱落，达到治愈目的。

目前的状况,无论在国内还是国外，肛瘘的手术方法的多样性，是其他疾病无法比拟的！

手术方式的选择经验性、随意性过大！

治疗存在的主要问题一,功能保护意识薄弱复杂性肛瘘的治愈率呈逐年增高之势临床医生追求手术根治，忽视肛门功能保护的现象较为普遍07年英国结直肠外科协会肛瘘治疗指南：

术后总失禁率高达82%05年美国结直肠医师协会肛瘘治疗指南：

复杂性肛瘘挂线和分期肛瘘切开术后轻度肛门失禁率34-63%，重度肛门失禁率2-26%,WilliamsJG,farrandsPA,WilliamsAB,etal.TheTreatmentofAnalFistula:

ACPGBIPositionStatement.ColorectalDisease,2007:

18-50WhitefordMH,KilkennyJ,HymanN,etal,PracticeParametersfortheThreatmentofPerianalAbscessandFistula-in-Ano（Revised），DisColonRectum2005;48:

1337-1342.,治疗存在的主要问题二,我国现状：

对肛瘘治疗的新理念接受缓慢；对高位肛瘘习惯性袭用切开挂线法；缺乏规范的系统化诊疗方案。

新治疗手段和方法,面对目前的情况，大量的新治疗手段和方法不断涌现；近年来，最为突出的是新材料的运用。

肛瘘的生物材料治疗-1,纤维蛋白胶封堵（1982年2000年）成功率14-80%，复发率15-86%优点：

微创，不损害肛门功能即便失败还可反复使用缺点：

成功率不高，复杂性肛瘘尤低复发率高,肛瘘的生物材料治疗-2,用小肠粘膜制作的生物材料（surgisis）通过填塞的方法治疗（2005-2006年）效果：

80%治愈率优点：

微创，不损害肛门功能即便失败也可反复使用缺点：

价格昂贵（1万港币）成功率不理想50%,脱细胞异体真皮基质,去除免疫源性保留纤维立体支架结构成纤维细胞和新生血管快速长入出乎意料的抗感染能力（有脓/消化液创面上愈合）目前在国内外应用于组织缺损修复、疝、烧伤、心脏瓣膜修复等领域，效果良好运用于肛瘘治疗，有待观察！

存在的疑问一,高位复杂性肛瘘：

有两个以上外口，通过瘘管与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。

高位马蹄形肛瘘是否是复杂性肛瘘？

存在的疑问二,复杂性肛瘘高复发的问题是否还有其他更直接的原因使得高位复杂性肛瘘难以治疗且术后易复发或再生？

存在的疑问三,随着检查治疗学的发展，肛瘘的术前检查也多样化，但同时也存在问题？

造影剂没有从肛门溢出,那么除了经验还有什么可以用来支持临床？

目前提出的新观点,美国肛瘘治疗指南建议为避免因手术导致的肛门功能缺陷，复杂性肛瘘病人可采取保守治疗国内学者提出“带瘘生存”间断或长期挂虚线引流,存在的疑问四,“带瘘生存”“带瘘生活”，亦可作为一个原则加以选择选择的标准是什么，如何确定？

“带瘘生活”多少年是安全的？

总结,如何规范化的治疗和诊断肛瘘，如何选择适合的方法去治疗这一疾病，是临床医生共同探索的方向和目标，希望和广大肛肠医生，共同探讨，寻求更好的解决方法！

ThankYou!

END,