腰椎间盘突出症诊疗规范标准.docx

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腰椎间盘突出症诊疗规范标准

腰椎间盘突出症（LIDP）诊疗常规

一、概述

腰椎间盘突出症指始发于椎间盘的损伤、破裂、突出或退行性病变的基础上，产生椎间盘和相应椎间关节及其附属组织一系列的病理变化，引起腰痛伴下肢放射性疼痛的临床症候群。

本病应属祖国医学“腰痛”、“痹证”、“痿证”的范畴。

该病好发于25－50岁青壮年，广泛存在于各行各业中，以劳动强度较大的或长期处于坐位工作的人员多见，病因为外伤、负重、震动、不良体位、脊柱畸形等导致椎间盘退行性变，诱发腰椎间盘突出。

临床上常以L4－5、L5-S1椎间盘突出最为常见。

突出的腰椎间盘刺激神经根及其周围硬膜囊，静脉丛等导致组织缺血、缺氧而发生无菌性炎症，反射或水肿，粘连而出现腰痛、下肢放射痛、下肢感觉及运动功能减弱。

二、临床表现

1、腰痛

   半数以上患者先腰痛后腿痛，腰背痛为椎间盘突出刺激外层纤维环和后纵韧带中的窦椎神经纤维所致。

该神经由2/3交感神经和1/3躯体神经组成，持续数天到数年不等，部位在下腰背部和腰骶部，表现为起病缓慢的腰背区局限或广泛的钝痛，活动时加重，休息后可减轻。

 2、坐骨神经痛

    大多数突出部位在L4-5和L5-S1椎间隙，故患者多有坐骨神经痛，部位由腰骶部，臀后部，大腿后外侧，到小腿外侧和足跟，足背部，是神经性放射痛。

患者常被迫屈髋屈膝位以减轻疼痛症状，因此站立位较坐位时严重。

   多数患者不能长距离步行，但骑车远行无困难，当咳嗽、排便等腹压增加时，则诱发和加重坐神经痛。

病史较长者有少数患者因交感神经受刺激引起牵涉痛可产生腹股沟区痛。

 3、下腹部痛和大腿前侧痛

   在高位椎间盘突出症，L2、3、4神经根受累时，出现神经根支配区的下腹部，腹沟区或大腿前内侧疼痛。

 4、麻木

   当椎间盘突出刺激本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木感而不出现下肢疼痛，麻木感觉区按受累神经区域皮节分布。

 5、间歇性跛行

   患者随行走距离增多可引起腰背痛和不适，同时感患肢疼痛和麻木加重，出现症状的早晚可因行走距离不等，当取蹲位或坐位休息短暂时间后，症状减轻，再行走后症状再出现。

此系椎间盘组织压迫神经根和椎管容积减小，使神经根充血，水肿炎症反应所致。

当行走时椎管内受阻的椎静脉丛扩张，加重了对神经根的压迫引起缺氧症状。

 6、马尾综合症

   见于中央型椎间盘突出症，患者可有左右侧交替出现的坐骨神经痛和会阴区麻木感。

有些患者在重体力劳动后或在机械牵引和手法复位后，出现剧烈腰骶区疼痛，双侧大腿后侧疼痛，会阴区麻木，排尿，排便无力或不能控制，出现严重的马尾神经受损症状，以后疼痛消失出现双下肢不全瘫痪，括约肌功能障碍，男性性功能障碍，女性因尿潴留而假性尿失禁等。

 7、肌肉瘫痪

   神经根受压严重时，使神经麻痹肌肉瘫痪。

 8、患肢发凉

   因患肢疼痛反射地引起交感性血管收缩，或因为刺激了椎旁的交感神经纤维，引起坐骨神经痛，小腿及足趾皮温减低，尤以足趾为著。

三、实验室检查

1.腰椎X线片：

是颈椎、腰椎病人的常规检查。

一般需摄正位、侧位和左右斜位片、必要时加摄颈部前屈和后伸时的侧位片。

正位片可能见到椎间隙狭窄、钩椎关节骨质增生，椎弓根增粗。

侧位片可发现颈椎生理前突消失，椎体前后缘形成骨唇，椎间隙狭窄和椎管狭窄。

斜位片可判定椎间孔的情况。

2.腰椎CT：

可清晰显示椎体前、后缘的骨赘，硬脊膜囊、脊髓、神经根的受压部位和程度，测得椎管前后径和横径，还能了解椎间孔和横突孔有无狭小，椎板有无肥厚。

3.腰椎MRI：

可清晰显示间盘组织后突，压迫硬脊膜囊和脊髓的情况，以及有无静脉回流受阻、受压局部脊髓内有无囊性变等情况。

四、诊断要点

按照中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》，1997年第三辑中的“中药新药治疗腰椎间盘突出症的临床研究指导原则”要求进行设计。

1、疼痛好发于下腰，且向下肢放射。

2、腰椎间盘突出症、急性腰扭伤发作期。

3、有局限性压痛点。

4、直腿抬高试验和加强试验阳性。

5、皮肤感觉、肌力和腱反射的改变。

6、脊柱姿态的改变。

7、X线腰椎正侧位片提示脊柱侧凸或腰椎生理性前凸消失。

8、CT提示有椎间盘突出。

其中前4项为基本根据，第8项为确诊根据。

五、鉴别诊断

1、腰椎后关节紊乱　相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。

当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。

此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。

该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。

对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。

2、腰椎管狭窄症　间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。

骑自行车可无症状。

患者主诉多而体征少，也是重要特点。

少数患者有根性神经损伤的表现。

严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。

3、腰椎结核　早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。

腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。

CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

4、椎体转移瘤　疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。

X线平片可见椎体溶骨性破坏。

5、脊膜瘤及马尾神经瘤　为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。

脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。

脊髓造影检查可明确诊断。

六、中医辨证治疗

中医辨证论治基本上是参照1995年国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》进行。

1、血瘀证：

腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。

舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

治法：

活血祛瘀、行气止痛

方药：

身痛逐瘀汤加减

2、寒湿证：

腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。

舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

治法：

温经散寒，化湿通络

方药：

乌头汤加减

3、湿热证：

腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。

苔黄腻，脉濡数或弦数。

治法：

清热祛湿、宣通经络

方药：

宣痹汤加减

4、肝肾亏虚证：

腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。

偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。

偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

治法：

补益肝肾

方药：

六味地黄丸加减

阴虚者治以滋补肾阴,方用左归丸加减;肾阳虚者治以温补肾阳,方用青娥丸或右归丸加味。

七、西医治疗原则

1、对症治疗

（1）解热、镇痛、抗炎类：

阿斯匹林是最常用的镇痛药，作用和缓安全，用于各种神经痛及关节痛。

但禁止长期大量服用，有胃溃疡患者慎用。

（2）非甾体类镇痛药：

扶他林、消炎痛、布洛芬等，镇痛效果优于阿斯匹林，抗炎、抗风湿也较强，但因有一定副作用,如头痛、恶心、呕吐、皮疹及胃肠道反应，对肝肾亦有损伤，故应在医生指导下服用。

（3）中枢性肌肉松驰剂:

氯唑沙宗，对缓解肌肉疼痛有一定作用。

（4）对处于急性期的患者，因其脊神经根水肿，引起剧烈疼痛，甚至继发蛛网膜粘连，可口服或静滴类固醇药物，辅以利尿剂或脱水剂，以消除神经根水肿。

（5）维生素B1等神经营养药对神经损伤有一定恢复作用，也常在一些复方中使用。

（6）如患者疼痛难忍，一般止痛药物效果不佳时,可口服吗啡缓释片或注射哌替啶针等。

但这类药物具有成瘾性，应严格在医生指导控制下短期使用。

（7）外用扶他林软膏可在局部形成高用药浓度，有效缓解软组织损伤引起的紧张、疼痛。

2、封闭疗法

采用局部痛点及骶管封闭治疗。

骶管封闭以骶裂孔两侧骶角连线中点上方为穿刺点，常规消毒，利多卡因局部麻醉后用腰穿针从穿刺点向上向前刺入骶管内，回抽无血或及脊液，即可注入10%普鲁卡因15ml（或利多卡因10ml）、醋酸强的松龙25mg混合液、维生素B122mg、生理盐水30ml，1次/3天，3次为1疗程，连续2个疗程以上。

3、康复治疗

1）物理治疗

常用治疗方法如：

低频调制的中频电疗法、小脑电刺激仪、超声波疗法、温热脊髓低周波治疗及其它疗法。

2）牵引治疗

腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症常用且有效的方法。

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3）运动治疗

腰椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对腰部等相关部位以至于全身进行锻炼。

运动治疗可增强腰部的肌力，使腰椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正腰椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。

4）活血化瘀中药制剂，如丹参注射液、丹红注射液、疏血通注射液、血栓通、血塞通注射、灯盏花注射液等。

八、专科特色治疗

1、针刺治疗

1）普通针刺疗法  

（1）毫针刺法

以夹脊穴为主治疗腰椎间盘突出症，可达到消肿、消炎、甚至髓核回纳的目的，多与远道取穴相结合，及辨病与辨证相结合；近部取穴可改善病变局部血液循环，促进组织代谢，有利于消除或减轻神经根炎症、水肿，远道与辨证取穴可加强镇痛作用，改善全身症状。

常用腧穴除夹脊穴外，还可配肾俞、腰阳关、承扶、承山、大肠俞、关元俞、环跳、阳陵泉、委中、足三里、昆仑等。

方法：

以患椎间隙为中心，加上下椎间隙共刺3针，另加该3针左右旁开1寸各刺1针，共9针，针刺深度为1.5～2.5寸，轻度捻转，不提插、不留针。

腰腿部症状明显配相应局部穴。

针后卧床休息2小时，每日1次，10次为1疗程。

（2）电针疗法

电针治疗LIDP亦是在毫针治疗的基础上进行，利用针、电的共同作用以提高临床疗效，取穴多以腰夹脊为主，配合患侧环跳、阳陵泉、委中、足三里、昆化等。

电针波型以疏密为主，低频率、输出强度以患者耐受为度。

夹脊电针可以使病变的椎间盘收缩、突出的髓核部分回归或促进炎症水肿吸收，髓核缩小而解除对硬膜囊及神经根的压迫。

方法：

以夹脊、阿是穴为主。

压痛点明显者，以压痛点为中心；压痛点不明显者，根据患者腰椎间盘病变节段水平距督脉约1寸处为进针主穴，然后分别以主穴上下间距1寸为度，取2～3穴，夹脊柱进针，进针深度为1.5～2寸，得气后加电针，疏密波型。

2、灸法

灸法治疗LIDP是在毫针基础上，施以艾条，加强温通经脉、活血散瘀的作用，故对寒湿型、瘀滞型更为适宜，单纯使用灸法治疗者较少。

取穴与毫针取穴相似，多以腰夹脊穴为主，配以患肢足太阳、足少阳经穴，常用艾条循经灸治，或温针夹脊穴。

3、穴位注射疗法

在穴位上注射药物，兼有穴位刺激和药物的双重作用，因其较常规用药药量少，因而减轻了药物副作用的发生，常用治疗LIDP的注射药物有三类：

（1）中药制剂，如复方丹参注射液、当归注射液等；

（2）神经营养药物，如维生素B1、B6、B12、ATP、辅酶A等；

（3）肾上腺皮质激素类药物，如地塞米松、强的松龙等。

方法1：

当归注射液、维生素B1、维生素B12注射液三者混匀，主穴L4～5夹脊穴、秩边、环跳，每穴注射前术药液1.5ml，配穴：

伏兔、足三里、下巨虚、阳陵泉、悬钟、丘墟、殷门、委阳、承筋、昆仑，每次选用4～6穴，每穴约1ml，每隔1～2天注射1次。

方法2：

硬膜外注射醋酸强的松龙或醋酸氢化可的松1.5～1.7ml（37.5～42.5mg）加2%普鲁卡因或利多卡因2～3ml。

每周1次，3次为一疗程。

注射应严格在无菌操作下进行，注意勿将药液漏入蛛网膜下腔，症状严重者可加用脱水疗法。

4、苗药穴位敷贴疗法

采用我科自制穴位敷贴膏进行。

处方：

甘遂，见血飞、白芥子，血当归、没食子，千金子各50g，水蛭、牙皂，威灵仙，金蝎，蜈蚣各40g，制川草乌各15g,地龙