冯正义ECMO抗凝及凝血.ppt

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ECMO中的抗凝,阜外医院体外循环科冯正义,ECMO为何要抗凝抗凝剂抗凝监测ECMO出血及栓塞,

（一）ECMO为何需要抗凝,生理凝血抗凝动态平衡,凝血系统凝血因子血小板抗凝血系统体液抗凝（肝素AT）蛋白C系统纤溶系统细胞吞噬血液流速内皮细胞阻隔作用分泌功能调控作用,血液流动性防血液接触促抗凝平衡,MO,Pump,CPB,ECMO与CPB对血液影响,单位时间内血液与非内皮人工材料接触强度血液暴露于生物材料的时间创面或损伤的大小肝素用量的大小,ECMOCPB,Surface/X-Coating,减少血液与异物的接触减轻血小板、WBC、补体的激活,长时间、闭式、部分CPB过程,ECMO最大的敌人：

血液与非生理的人工材料接触,ECMO启动凝血瀑布,ECMO开始意味着血液与异物表面接触反应开始内源凝血途经激活的同时，“外源性凝血途径”启动,新的促凝和抗凝血平衡,Top3:

Bleeding/thrombsis32%Infection17%Oxygenatorplasmaleakage/hemolysis16%,抗凝ECMO成功的第一步,阜外医院2004-2010年ECMO资料,目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓,维持促、抗凝动态平衡。

抗凝个体化原则。

明确ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。

明确凝血因子血小板在抗凝治疗中的角色。

ECMO中抗凝理念,

（二）抗凝剂,肝素,肝素:

ECMO中主要抗凝剂ATlll（antithrombinlll）.与ATlll结合,通过抑制factorX（Xa）激活和Prothrombin转化为thrombin.从而阻止血栓形成,硫酸粘多糖带负电荷半衰期30-45分钟分子量3,000-30,000从牛肺或猪肠粘膜中提取,不能终止已经发生的凝血反应!

因此肝素用于预防凝血。

易被鱼精蛋白中和。

肝素特性,HeparinHalf-lifeandUnits,Half-lifedependsontheamountadministered.100units/kg=1hour400units/kg=2.5hours800units/kg=5hours,肝素管理,持续泵肝素稳定后测ACT/3小时禁止单剂量单次给药肝素加减：

根据ACT、APTT，出血的情况,初始剂量：

（ecmosetup）100U/kgbolus维持剂量：

范围:

ACT160-200秒速度:

10-60u/Kg/hr每天配制新的肝素泵,Heparinpracticalities

（1）,50-100u/KgatcannulationMonitorACTfrequently-30minutely（fromIAline）StartHeparininfusionat20u/Kg/HrwhenACT200sAim:

ACT160-180（differentnormalswithdifferentmachine）Dependsonbleedingrisk/clottingriskEvery1-2hrswhenstableHighACTDecreasedoseby10-20%?

DontstoptheheparinLowACTIncreasedoseby10-20%?

Dontgiveabolus,Heparinpracticalities

（2）,FactorsincreasingtheneedforheparinPlatelettransfusion/ThrombocytosisHighUrineoutputHeparinresistanceATIIIdeficiencyFactorsdecreasingtheneedforheparinRenalfailureThrombocytopeniaKeepplatelets100000,个体化原则

（1）-不同病情,每个患者对相同剂量的肝素反应不一样。

1、CPB与非CPB患者2、距离CPB后时间3、不同年龄：

婴幼儿4、肝、肾功能不全延长肝素作用6、尿量的排出对ACT影响很大，,个体化原则

（2）-ATlll缺乏,危重新生儿循环血中ATlll常常低下。

长时间CPB患者。

肝功能低下。

伴有心脏粘液瘤者。

预充FFP，补充ATIII,其他抗凝剂-肝素替代品,比伐如定（bivalirudin）阿库曲班（argatroban）水蛭素（hirudin）,ArtifOrgans.2007Jun;31（6）:

461-5.ArgatrobaninECMO,AnnThoracSurg,2007May;83（5）:

1865-7SuccessfuluseofbivalirudinforECMOinapatientwithHIT,bolus:

0.5mg/kg,continuosinfusion0.25-1mg/kg/h,ACT200s,continuosinfusion2-0.2microg/kg/min,aPPT50-60s,（三）抗凝监测,ACT监测,ACT：

维持160-200s监测仪器尽量选用进口ACT仪关于HEMOCHRONJr.ACT+:

血肝素浓度1.0-6.0U/ml，有较好的线性关系。

ACT-LR:

对低肝素浓度敏感。

ACTs异常,ACT缩短检查输注肝素的管路、三通是否通畅ATIII水平?

Heparin药效下降尿排出多ACTs过度延长验证监测技术是否有误确认没有额外肝素进入血液稀释低温DICHIT,常规检测ACT局限性,影响ACT因素,RedcellvolumePlateletcountPlateletfunctionCalciumTemperatureHeparinAntithrombinIIIPlasminogenMonocytesTissuefactorProteinCpHActivatingagent,PrekallikrienHighMWkininogenFactorXIIFactorXIFactorIXFactorVIIProthrombinFibrinogenFactorVIIIonicstrengthHistidine-richglycoproteinPlateletfactor4Aprotinin,ACTAPTT,ACT反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度，是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段，实用、简便可行检测仪器或方法有差别APTT反映因子、和的活性，正常值31s，ECMO中维持60-80s。

它检测内源性凝血通路/共同通路，对是否补充凝血因子有指导意义，对小剂量（0.1-1u/ml）肝素比较敏感，ECMO中有较大帮助。

AntiXa,AntiXaassayisthemostspecificmethodofmeasuringheparineffectthatwehaveavailableTherapeutic0.250.5u/mlAlsotheonlywaytomonitorlowmolecularweightheparin（0.41u/ml）,Heparinmonitoring,血栓弹力图（TEG）,-鉴别凝血紊乱和外科性出血;凝血因子缺乏与血小板功能障碍;区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响.,工作原理,测试杯震动杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到凝血开始到纤溶原始的物理信息进行分析,常见参数及意义：

探针旋转振幅,时间,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,TEG参数:

R,反应时间（48min*）,*Version4.2normalvaluesdefault,TEG参数:

K和Angle（）血块形成速率,4-8min,:

Angle（47-74）K:

血块动力学（0-4min）,TEG参数:

MA最大血块强度,最大振幅（5472mm）,TEG参数:

LY30与EPL血块消融,30分钟消散（08%）,图例1肝素中和完全,肝素中和不完全：

正常，外科出血（胸液多）,低凝，出血（关胸困难）,纤溶亢进，出血,术后第4天,（四）ECMO中出血及栓塞,凝血（栓塞）,即使在有肝素的情况下也可能发生。

特别容易在血流速慢或静止的地方发生。

离心泵的底座部位。

接头部位膜肺三通连接处,发生凝血的原因,抗凝不足血小板或凝血因子补充后未及时调整肝素剂量血流速度慢肝素代谢过快，未及时补充。

肝素未给进去。

DIC早期HITT,抗凝过度或凝血活性降低出血,出血,出血判断肉眼所见：

胸液多，创面渗血不明原因HCT持续下降CT-颅内出血消化道出血（腹胀，潜血试验）常见原因外科性出血肝素用量过大凝血因子，血小板计数、功能下降，纤溶亢进.,ECMO出血

（1）,常见,特别是经胸插管时.或心脏外科手术后的患者.ImportantpointsYoumustaggressivelytreatbleedingwithbloodproducts.胸液5ml/Kg/Hour.与外科医生沟通Surgicalexplorationisnecessaryforbleedingthatdoesnotstopwithaggressivemedicaltreatmentoriftherearesignsoftamponade.RoutinemeasuresBloodproductsAimforaplateletcountof120-150,000GiveFFPifAPTT100sorACT200sGivecryoprecipitatetokeepfibrinogen2g/l,ECMO出血

（2）,药物肝素减慢肝素输注速度，ACT140-160sVitK0.3mg/Kg（max10mg）ifINR1.5s仍然出血-Aminocaproicacid100mg/Kgbolus,followedbyaninfusionof30mg/Kg/HrRecombitantfactorVII90micrograms/KgbolusdoseDesmopressinifevidenceofplateletdysfunction（TEG）0.3micrograms/Kgover1hour出血突然减少，当心纵膈引流管堵塞，心包填塞.,补充Platelets,ECMO中血小板功能及数量下降：

-PLT变形，激活并释放出活性物质，ADP，血小板黏附聚集。

5-70,000在OXY后输注！

凝血因子输注,纤维蛋白原FFP重组VII因子（recombinantVII）,抗纤溶治疗,抑肽酶氨甲环酸（TranexamicAcid,TA）氨基已酸（AminocaproicAcid）,出血,1.降ACT从180-200秒到130秒左右2.补充PLT700003.排除DIC4.输注FFP或冷沉淀5.局部止血（加压，缝合结扎，止血胶等）,仍然出血甚至威胁生命,1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.尝试停ECMO（高呼吸、循环支持条件）,TheAlfredIntensiveCareUnit,Melbourne,Australia,ManagementofanticoagulationonECMO,Heparin10,000units/1LsalineusedforflushingcannulaeduringcannulationstageBolusheparin5-10u/kgoncommencement（ifnotpost-operative/bleeding）HeparininfusionAPTT50-70ifnotbleedingStopheparinifanybleedingmorethanminorPostcardiacorthoracicsurgerydonotcommenceheparinuntil24hourspostoperativelyanddrainageformchestdrainsisminimal（lessthan30mlsfor2consecutivehours）,异常出血,长时间CPB直接转为ECMOCRT与ECMO并用时长期肝功能不良（VitK,凝血因子）肾衰少尿低体重（5kg）,小儿ECMO,小儿ECMO期间更易发生出、凝血紊乱插管途径：

多为经胸，创面大没有特别适合小体重患儿的ECMO系统血流速度慢，抗凝ACT值不好掌控ECMO期间易发生肝、肾功能损伤,TheAlfredIntensiveCareUnit,Melbourne,Australia,ManagementofbleedinginECMO/VADpatientspostcardiacsurgery,DIC,凝血后继发出血-大量microthrombus和bleeding并存。

高凝到低凝过程。

凝血栓塞，微循环障碍。

器官功能障碍：

肝功能、内环境突然恶化，膜肺氧合功能下降，指端发黑变凉等。

出血（凝血因子消耗和继发纤溶）ACT异常延长与肝素无关，皮肤出血点或瘀斑ECMO中一旦发生死亡率相当高70%。

治疗：

充分肝素抗凝，抗纤溶,HIT,HIT（heparin-inducedthrombocytopenia）,发生率：

5%-28%轻型：

PLT减少较轻，对出血影响不大危重型:

发生在输注PLT后3-5天，免疫介导，PLT激活集聚，并发栓塞、出血检测：

PF4抗体形成，PLT计数减少治疗：

停用肝素，更换抗凝剂：

如Argatroban轻型预后相对较好，危重型死亡率高,理想目标,尽量减少血栓形成而又不增加出血的危险!