长期护理保险失能等级评估管理办法.docx

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长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）

第一章　总则

第一条　　为加强长期护理保险（以下简称“长护险”）的失能等级评估（以下简称“失能评估”）工作管理，规范长护险失能评估程序，根据**等文件精神，制定本办法。

第二条　　长护险失能评估是指依申请按照失能等级评估标准对参保人员日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度开展的分级评估，评估结论作为享受**市长护险待遇的依据。

第三条　　本办法适用于**市长护险失能评估管理工作，根据长护险制度建设的推进，适时调整评估管理办法。

第二章　机构职责

第四条　　市医疗保障局负责失能评估的综合管理工作，监督医保经办机构、承办商保机构、定点失能评估机构（以下简称“定点评估机构”）开展失能评估工作。

第五条　　医保经办机构负责长护险定点评估机构的协议管理、指导考核及失能评估工作的实施；负责评估专家库组建及评估专家的管理工作。

第六条　　承办商保机构负责失能评估申请受理、初审、派单、评估结论公示及费用结算等工作；协助医保经办机构对定点评估机构进行监督管理；具体组织评估专家开展异议复评、复查抽查等工作。

第七条　　定点评估机构依据国家医保局办公室、民政部办公厅关于印发《长期护理失能等级评估标准（试行）》的通知（医保办发〔2021〕37号），对评估对象进行失能评估，出具失能评估结论书。

第三章　机构和人员条件

第八条　　全市范围内依法独立登记的民办非企业单位或企事业单位，符合下列条件的，可在规定时间内向医保经办机构申请作为定点评估机构:

（一）各级医疗机构、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）或经营业务范围包含失能评估相关项目的机构，且3年内无医保、人社、民政、卫健等长护险相关管理部门行政处罚（处理）记录；

（二）具有稳定的评估人员、办公场所、良好的财务资金状况，具备完善的人事管理、财务管理、档案管理、评估业务管理、质量控制管理等制度；具有组织、管理和监督评估人员能力，自愿申请作为长护险定点评估机构；

（三）符合要求的评估人员总数不少于10人，其中专职人员不低于50%。

副主任医师及以上评估人员不少于2人；

（四）定点评估机构负责人和评估人员必须无相关违法违规等不良纪录；

（五）其法定代表人、主要负责人、实际控制人非**市长护险定点护理机构或承办商保机构法定代表人、主要负责人、实际控制人；

（六）配备符合本市长护险信息系统联网要求的软、硬件设备，明确相应管理和操作人员；

（七）依法与其从业人员签订劳动合同并缴纳社会保险费;

（八）其他失能评估相关要求。

第九条　　定点评估机构有下列情形之一的，其定点申请不予受理:

（一）在评估服务协议期限内自愿终止评估服务协议的；

（二）存在弄虚作假等手段申请定点，自查实之日起未满3年的；

（三）因违法违规导致解除协议未满3年的；

（四）因违法违规导致解除协议未满3年，其法定代表人、主要负责人或实际控制人新成立的评估机构；

（五）其他不予受理的情形。

第十条　　符合定点评估机构申请条件的机构，自愿向医保经办机构提出定点申请并提交相关材料。

医保经办机构应在收到申请单位递交全部材料之日起20个工作日内完成定点评估机构审核确认工作，通过协议约定双方在履行失能评估过程中各自的权利义务，并向社会公布确认的定点评估机构名单。

第十一条　评估人员负责现场评估，采集评估对象失能信息，由定点评估机构聘用，受定点评估机构委派，专职或兼职从事失能评估工作。

评估人员准入条件为：

（一）具有良好的职业道德和较高的业务水平，无违法违纪记录，在工作中能够做到客观公正；

（二）具备大专以上学历，临床医学、护理学、康复治疗师等医学专业执业资格证书及1年以上相关专业工作经历；

（三）具有较强的沟通能力、良好的专业知识和身体素质，能够胜任现场评估工作；

（四）通过承办商保机构组织的规范化业务培训考核。

第十二条　　评估人员信息由定点评估机构在长护险信息系统注册认证,未纳入信息系统管理的评估人员不得承担长护险失能评估工作。

第十三条评估专家应为定点医疗机构中的执业医生、康复治疗师、护士等人员，负责失能评估异议复评、复查抽查、指导定点评估机构开展失能评估等工作。

评估专家条件及管理办法另行制定。

第十四条　定点评估机构、评估人员以及评估专家应当客观、公正地进行评估工作，与评估对象或评估对象入住的定点护理机构有利害关系的，应当回避。

第四章　评估实施

第十五条　　失能评估按照评估申请、承办商保机构受理审核、定点评估机构现场评估、承办商保机构结论公示、定点评估机构出具结论、结论送达、异议复评等程序进行。

第十六条　　经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上的参保人员，申请进行失能评估的,可由本人或其代理人（包括直系亲属、法定监护人、社区工作人员等）通过线上或服务窗口向承办商保机构提出申请。

第十七条　参保人员申请失能评估应当如实填写提交《长期护理失能等级评估申请表》、《长期护理失能等级自评表》（医保办发〔2021〕37号表A、表B），并提供下列材料:

（一）参保人有效身份证（或户口本）及社会保障卡原件和复印件；由代理人申请的，还需提供授权委托书及代理人有效身份证（或户口本）原件和复印件；

（二）真实有效的病情诊断证明、医学检查检验报告、出入院记录等病历材料和可证明参保人失能6个月以上相关材料的原件和复印件（确实无法提供相关材料的失能人员，可由参保人或代理人对申请事项的真实性作出承诺，承办商保机构上门核查参保人失能情况并予以记录，替代规范诊疗证明）；

（三）与失能评估工作相关的其他材料。

第十八条　　参保人员线上提出申请的，承办商保机构应在收到申请之后2个工作日内，对申请材料进行审核，申请材料不全或不符合要求的，线上一次性告知申请人需要补正的全部材料；参保人员通过承办商保机构窗口提出申请的，窗口工作人员应立即进行初审，对材料齐全并符合要求的，出具受理通知书；申请材料不全或者不符合要求的，窗口工作人员应一次性告知需要补正的全部材料。

第十九条　　参保人员有下列情形之一的，承办商保机构不予受理，并按规定告知不予受理的理由：

（一）未参加本市长护险的；

（二）失能未满6个月的；

（三）不同意参加失能等级评估的或者自上一次失能等级评估结论作出之日起不满3个月的（参保人员失能状态明显恶化的除外）；

（四）应当由第三人负担或属于工伤等社会保险责任范围的；

（五）其他不予受理的情形。

第二十条　　经审核，申请材料齐全且符合要求的，承办商保机构应自接收申请材料之日起2个工作日内按相关规定派单至定点评估机构，组织定点评估机构开展现场评估。

定点评估机构应在接单后5个工作日内安排至少2名评估人员按照《长期护理失能等级评估表》（医保办发〔2021〕37号表C）对参保人员失能情况进行现场量化评估。

现场评估过程中，要求至少1名评估对象的监护人或代理人在场，并进行全过程影像纪录。

第二十一条　　参保人员应当遵守定点评估机构的相关规定,配合评估人员开展失能评估工作,无正当理由不配合或采取威逼利诱评估人员等手段可能影响或干扰评估结果的，则本次评估终止。

第二十二条　　评估人员对参保人员进行失能评估期间,应对参保人员生活自理情况在居住社区、邻里或护理机构等一定范围内进行走访调查，如实记载调查笔录，作为失能评估的佐证资料。

第二十三条　　定点评估机构将现场评估信息和佐证资料上传至信息系统，按照《长期护理综合失能等级划分表》（医保办发〔2021〕37号表D）生成评估结论。

第二十四条　　定点评估机构生成评估结论后，承办商保机构应在2个工作日内将评估结果中属于重度失能的人员名单在一定范围内进行公示，公示期不少于5个工作日。

第二十五条　　公示期结束且无异议的，定点评估机构出具失能评估结论书，2个工作日内告知参保人或其代理人，同步将失能评估结论书报承办商保机构存档备案。

失能评估结论书应载明评估对象基本信息、失能等级、定点评估机构等内容。

第二十六条　　评估结论应在受理申请后20个工作日内作出，因不可抗力、参保人员突发疾病等因素无法完成的，可视参保人员情况适当延长评估时限。

需要医疗机构进一步检查和诊断的时间不计入评估时限。

第二十七条　　有下列情形之一的，按规定进行复评估：

（一）在公示期内对公示内容有异议的，异议人应在公示期内实名向承办商保机构反映具体情况，经承办商保机构核实认为符合复评估要求的；

（二）申请人或其代理人对失能评估结论有异议，自收到评估结论之日起10个工作日内向承办商保机构提出复评估申请，并提供相关复评估材料的；

（三）无法提供失能6个月以上相关材料，由承办商保机构上门核查参保人员失能情况替代规范诊疗证明的；

（四）承办商保机构、医保经办机构通过监督检查等途径发现的可能不符合重度失能标准的。

第二十八条　对申请复评估的，承办商保机构应当在收到申请之后10个工作日内组织复评估并公布结论。

复评估时，承办商保机构应重新选取定点评估机构或评估人员，随机从评估专家库中抽取3名人员开展评估工作；定点评估机构应在3个工作日内完成评估资料收集工作；评估专家对定点评估机构重新采集的调查笔录、现场视频等评估资料进行投票表决，出具复评估结论。

评估专家出具的复评估结论为最终结论。

第二十九条　　失能评估为重度失能等级的参保人员（以下简称“失能人员”），自相关手续办结次日起可享受长护险待遇。

待遇享受期间，承办商保机构可对有异议的失能人员进行重新评估。

重新评估期间，失能人员可继续享受原长护险待遇。

第三十条　　参保人的初次评估费用由长护险基金承担。

参保人（异议人）申请复评估，评估费用由申请人先行垫付，复评估结果与初评估结果一致的，评估费用由参保人（异议人）承担；其它情形由长护险基金承担。

失能人员居住在市外的，可委托居住地长护险定点评估机构代为评估，也可委托承办商保机构异地网点上门收集相关资料提交我市定点评估机构进行评估。

参保人居家进行评估的，评估费用标准为200元/次;参保人到机构进行评估的，评估费用标准为180元/次。

评估专家评估费用标准为每位专家400元/次，由长护险基金承担。

根据我市经济发展水平、定点评估机构运营成本等因素，适时调整评估费用标准。

第三十一条　　承办商保机构应按照档案管理有关规定,将参保人员的失能评估申请和评估资料整理归档，做好评估情况记录、相关视频影像和问询记录的保管工作。

第五章　管理服务

第三十二条　　医保经办机构应与定点评估机构签订服务协议，协议内容应明确双方权利义务，约定服务范围、工作标准、从业人员管理、支付标准、结算方式、违约处理等。

定点评估机构违反服务协议,医保经办机构可通过约谈、暂停结算、拒付违规费用、支付违约金、中止或解除服务协议等处理。

第三十三条　　承办商保机构应当严格执行评估流程,及时妥善处理各类投诉咨询，将参保人员满意度调查、复评一致率等列入考核内容，按照医保经办机构委托履行对定点评估机构的监督管理工作。

第三十四条　承办商保机构应定期组织开展复查、抽查工作。

对享受长护险待遇期满12个月的失能人员，承办商保机构按照不低于50%的比例进行抽查复查，每位失能人员在2年内至少复查一次。

定点评估机构负责上门复查评估，并出具复查结论。

承办商保机构定期抽取评估专家库中的人员，对定点评估机构出具的评估结论、复查结论进行抽查。

经复查不符合长护险待遇享受条件的失能人员，自复查结论作出次日起停止长护险待遇,复查费用与评估费用执行同一标准，由长护险基金承担。

对复查结论有异议的，被复查人员自复查结论作出后10个工作日内，可向承办商保机构提出复评估申请。

第三十五条　承办商保机构应建立定点评估机构、评估人员信用管理制度，对定点评估机构及其从业人员实施动态管理。

将信用等级与定点评估机构的协议续签、评估费用支付等挂钩。

医保经办机构可会同相关部门采用现场检查、资料送审等方式对定点评估机构进行监督检查。

第三十六条　　医保经办机构、承办商保机构、定点评估机构及其工作人员存在违法违规行为造成基金损失的，可参照医疗保障基金使用监督管理有关规定处理。

构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第三十七条　　参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长护险基金支出的，由医保经办机构责令退回；构成犯罪的，由医保行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

第六章　附则

第三十八条　　本办法由市医疗保障局负责解释。

国家或省有新规定的，从其规定。

第三十九条　　本办法自　　日起执行。