循证护理(九)教程教学稿件.pptx

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第1页,循证护理与临床实践,阎玲天津医科大学肿瘤医院,第1页,循证发展,北京兰州,上海,广州,四川,英国York大学1996年成立了全球第一个“循证护理中心”:

ProfNickyCullum1996年澳大利亚的JoannaBriggs“循证护理”中心成立：

ProfAlanPearson全球30个“循证护理”分中心；亚洲8个分中心：

中国香港、泰国、中国上海、中国台湾、韩国、新加坡等,第1页,第1页,第1页,第一章循证卫生保健概述第二章循证护理概述,第四章循证资源及检索方法,第五章文献质量的评价,第六章证据的特征与分级,第三章循证护理问题的提出,第1页,第七章系统评价,第十一章证据的临床应用第八章干预性或观察性meta分析第十二章卫生技术评估第九章质性研究的meta整合,第十章临床护理实践指南,第十三章循证护理实践,第1页,综合与传播证据,寻求与评价证据应用与后效评价,界定循证问题,第1页,术前需要采用剃毛的方式备皮吗?

术前禁食禁水的时间要求是多少？

保留导尿管更换的时间是2周吗?

脊髓麻醉术后是不是要平躺68h，否则会头痛？

集尿袋需要每天更换吗?

采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限制吗?

压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？

对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？

是否应该对ICU躁动的患者进行约束？

循证护理问题通常是对常规护理方式的提问，即是靠传统的理论知识和实践技能不能解决而且很有必要搞清楚的问题。

来自临床护理实践中的问题？

案例分享,第1页,PICO,病人或疾病（即问题）Patients/Problems,干预Intervention,比较干预或暴露Comparison（optional）,临床结局Outcome,案例分享一、界定循证问题PICO原则,第1页,PICO,案例分享一、界定循证问题PICO原则,第1页,第1页,第1页,第1页,可否合并？

案例分享三、证据综合,第1页,留置导尿患者集尿袋更换时间的meta分析,案例分享三、证据综合,第1页,案例分享四、应用证据,第1页,案例分享四、应用证据,第1页,案例分享四、后效评价,第1页,应用与后效评价,寻求与评价证据,界定循证问题综合与传播证据,第一步：

界定循证问题,第1页,要求：

问题应具体，可转化为可查阅或检索的问题循证问题范围不能过大，否则不易确定检索词或检索出过多不相关的结果PICO（量性研究）,第一步：

界定循证问题,研究对象明确Population,对照组明确Control,干预方法明确Intervention,结局明确Outcome,P,I,C,O,第1页,“重症胰腺炎患者如何护理？

”,第一步：

界定循证问题举例一,“全胃肠外营养与肠内营养相比，在降低重症胰腺炎患者感染发生率、减少其他并发症发生率、缩短住院时间和降低死亡率方面，哪一种,方法更好？

”,Control,InterventionPopulation,Outcome,第1页,最初问题：

婴儿如何进行手术前的肠道准备？

婴儿在择期手术前应禁水多少时间？

非结构化的问题，不利于检索，导致“大海捞针”,第一步：

界定循证问题举例二,第1页,InterventionControl,循证问题：

Patient,择期手术的婴儿在进行术前肠道准备时禁水2小时与传统的禁水6小时相比，在术中和术后呕吐和误吸发生率上是否具有安全性？

是否能改善术前口渴、饥饿、不安症状？

Outcome,第一步：

界定循证问题举例二,第1页,ICU患者家属的精神压力,结构化问题：

在三级甲等医院ICU住院患者家属有什么样的心理感受？

第一步：

界定循证问题举例三,医院ICU收治的一般都是急危重症患者，而且有严格的探视制度，给患者家属精神和心理带来很大的压力和困扰，在某种程度上也影响了患者家属和医护人员之间的相互沟通和理解。

研究类型：

质性研究研究对象：

ICU患者的家属临床情景：

其亲人在三级甲等医院的ICU接受治疗感兴趣的现象：

家属的心理感受,第二步：

寻求与评价证据,第1页,原始研究证据（来自临床患者）,随机对照研究队列研究病例对照研究个案报告,随机、盲法、设立对照,发生率低的不良事件,二次研究证据（来自已有研究）,系统评价meta分析临床实践指南,定性或定量的证据合成,多个临床研究的定量合成专家系统制定，对特定临床情境做出恰当处理的指导意见,通常我们可以寻求到哪些类型的证据？

综述,系统评价Meta-分析,病例对照研究,队列研究,肺癌非肺癌,吸烟非吸烟,吸烟非吸烟,肺癌非肺癌,第1页,第二步：

寻求与评价证据,6大资源库必查：

1.Cochrane:

图书馆http:

/2.OVID-JBI:

JBI图书馆http:

/www.joannabriggs.edu.au3.RNAO：

加拿大安大略护理学会37篇临床指南www.mao.org4.SIGN：

苏格兰校级指南网www.sign.ac.uk5.CBM：

中国生物医学文献数据库（如果没有，才检索知网、维普、万方）6.Medline：

国际性综合生物医学信息书目数据http:

/,第1页,证据金字塔,第二步：

寻求与评价证据证据的层次结构,随机对照研究队列研究病例对照研究病例系列病例报告理论研究动物研究体外研究,第1页,证据等级（OxfordEBM2011）,第二步：

寻求与评价证据,第三步：

综合与传播证据,系统评价临床实践指南,第1页,第三步：

综合与传播证据证据综合,第1页,系统综述与传统综述的比较,第三步：

综合与传播证据,第1页,通过系统评价（systematicreview）进行证据综合：

系统评价：

也叫系统综述，是一种全新的文献综合方法。

是指针对某一具体临床问题（PICO），系统、全面地收集所有已发表或未发表的临床研究（寻求证据），采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献（评价证据），进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。

第三步：

综合与传播证据证据综合,第1页,临床实践指南（ClinicalPracticeGuideline,GPG）由美国医学研究所即针对特定临床情境，由国内外相关领域的专家系统制定出的、帮助医护人员和患者做出恰当处理的指导意见。

第三步：

综合与传播证据构建“临床实践指南”,第1页,留置尿管护理指南,第三步：

综合与传播证据构建“临床实践指南”,第1页,第三步：

综合与传播证据构建“临床实践指南”,第1页,第三步：

综合与传播证据构建“临床实践指南”,第1页,第三步：

综合与传播证据构建“临床实践指南”,区别以往护理常规、护理标准以专家意见或传统做法为基础；由官方机构或学术组织编写，在较大范围内传播，减少差异；面对多个护理措施时，选择成本最小的。

临床实践指南,制定过程,确立主题成立工作组收集评价证据形成指南传播与实施周期性回顾,第四步：

应用证据与后效评价,第1页,应用证据,第四步：

应用证据与后效评价,后效评价不仅评估短期结局（感染率、副作用等），更要评估长期结局（患者生活质量、死亡率、生存率）,第1页,循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。

什么是循证护理？

第1页,什么是循证护理？

明智决定护理行为,审慎审慎筛选文献对检索出来的文献结论进行质量评价和筛选,对筛选出来的同类的文献结论进行汇总和综合明确形成明确的推荐意见,结合专业判断和病人需求，依据证据进行临床决策,科研结论,临床经验,患者愿望,2为什么要循证护理？

第1页,对循证护理的概念理解上存在的误区是一种护理模式or组织护理工作的形式等同于随机对照试验（RCT）结果、一般意义上的文献综述、系统综述或Meta分析就某一特定专题进行简单文献查询，并将查询到的研究结果直接应用到该专题的临床实践中（转化？

）,二、为什么要循证护理?

第1页,NO2.动力不足,缺乏培训上级部门不要求不能获得荣誉,NO1.能力不足,文献检索评价证据英文水平统计分析,实施循证护理的困难,二、为什么要循证护理?

第1页,1979,1990,BernardLown建议抗心律失常药物服用。

氟卡胺问世,结局,到1989年止，在美国约有200,000人服用该药，有上万人死于该药引起的副作用！

临床研究,从机制上说明flecainide可减少心律失常（临床指标）新英格兰杂志发表，被美国食品药品机构批准,随访研究,1989年，在一个治疗随访18月的研究中试验组的死亡率是服安慰剂组病人的2倍（终点指标）,启示？

第1页,ArchieCochrane（1909-1988），英国流行病学家在1979年，他写到：

我们还没有从专业的或亚专业的角度，周期性地应用所有相关的RCTs，编写整理出一个评论概要，这无疑是对我们行业的一个强烈的责备。

二、为什么要循证护理?

第1页,二、为什么要循证护理?

一项震惊整个医学界的研究,IainChalmersetal.EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.Oxford:

OxfordUniversityPress,1989,第1页,信息层出不穷的世界:

多种生全物世医界学每杂年志有上10；00多万医学论文发表在25000全球护理杂志期刊近500册，国内27册；论文数量巨大，但质量却参差不齐,满足患者需求提高护理服务质量提高患者生命质量,第1页,循证医学与传统医学的区别,强调的是知识经验的积累,强调的是知识更新和科学证据,传统医学经验医学模式,循证医学21世纪医学模式,循证医学是面对实践的科学，不是纸上谈兵，它不排斥临床经验没有临床经验的医生或护士，不可能合理地应用外部的科学证据，因为临床上的病人不是千篇一律“按书生病”的，只靠外部证据的循证是危险的，即使是最佳的、最可靠的外部证据，也不一定完全适合于每一个具体的病人然而，只靠临床经验，不追求新近最佳的外部证据，容易出现主观的偏倚和知识陈旧，而且只靠个人的经验是很有限的,实际上二者并不矛盾,3护士在循证护理中的作用？

第1页,开展原始研究,直接应用证据,已有的原始研究质量不过关,无现存证据也无原始证据,本土化研究后应用证据,界定临床护理问题，并结构化：

PICO检索文献，首先查找有无证据有,评价证据的有效性，查看等级证据质量好判断能否直接应用该证据：

是否具有可行性，适宜性，临床意义？

三、护士在循证护理中的作用？

第1页,三、护士在循证护理中的作用？

第1页,三、护士在循证护理中的作用？

第1页,第1页,三、护士在循证护理中的作用？

01对患者切身利益最为重要,04对你或者患者最感兴趣,05在临床实践中最可能反复发生,02与自身知识的需求最相关,03有限时间内最有可能获得答案,如何提出一个好的循证问题？

丰富的理论知识和临床经验；具备对临床问题的敏感性；贴近患者，了解所需；善于观察与思考,第1页,WHO?

循证实践,临床护士,科室团队,护理部团队,三、护士在循证护理中的作用？

第1页,循证护理的目的：

是把最新的研究成果与临床实践相结合，在护理模式上强调以病人为中心，在治疗方法上强调能够得到最好的临床依据，在效果评价上强调病人的最终结局，在临床决策上考虑病人的选择，并对整个疗效成本注重效益的合理性。

小结,循证护理概念,循证实践步骤,第1页,人们能够体验最美妙的事就是去探究那些神秘的未知事物！

-爱因斯坦Thankyou,