医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度.docx
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医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度
医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度
篇一：
医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度
医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标
一、医疗质量管理和持续改进方案及实施
1.医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
（1）医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
（2）医疗质量管理考核体系和管理流程。
（3）落实医疗质量考核。
（4）对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反馈
及改进措施。
2.医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
（1）医疗质量关键环节管理标准与措施。
（2）重点部门的管理标准与措施。
（3）主管职能部门监督。
（4）相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
（5）职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有
定期检查、分析、反馈，有改进措施。
二、建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊
疗指南。
1.根据法律法规、规整规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
（1）医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实
际。
（2）有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。
（3）能够覆盖本院医疗全过程。
（4）对制度的管理规范，对制度、审核、批准、发布、作废等有统
一流程。
（5）对制度能够定期修订和及时更新。
2.执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
（1）落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
（2）有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
（3）有主管职能部门监督。
（4）院科两级对制度的执行情况有监督检查与整改措施。
3.有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
（1）有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
（2）对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
（3）对规范、指南的执行情况有监督检查及整改措施。
三、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化
“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。
1.坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
（1）各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
（2）根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
（3）与培训相适应的技能培训设施、设备及经费保障。
（4）指定部门或专职人员负责实施。
（5）落实培训及考核计划，在岗位人员参加“三基”培训覆盖率≥95％
（6）在岗人员参加“三基”考核合格率≥95％
四、建立医疗风险防范确保患者安全的体
制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
1.医疗风险管理方案
（1）医疗管理方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等
内容。
（2）针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，
防范不良事件的发生。
（3）建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患
缺陷的制度和工作流程。
建立医务人员主动报告的激励机制。
严格执行卫生部≤医疗质量安全事件报告暂行规定≥。
（4）根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。
（5）对医疗风险的防范流程执行情况进行检查、反馈、改进。
2.落实患者安全目标。
（1）医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。
（2）为实施“患者安全目标“提供所需的人力与物力资源。
（3）组织“患者安全目标“相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90％。
（4）职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有
改进措施。
3.开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
（1）防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例
的分析。
（2）针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70％
（3）针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训
的计划并实施。
（4）对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85％
五、医院领导班子、职能部门、各临床与医
技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
1.医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1~2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。
（1）医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
（2）医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。
2.各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。
（1）各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能
培训。
六、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢
固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
篇二：
医疗质量管理与改进和持续改进实施方案及相关配套制度
医疗质量管理与改进和持续改进实施方案
及相关配套制度
1、健全医疗质量管理组织，以科主任及主要临床医师、护士长、药剂科负责人组成。
2、
1）完善各项相关规章制度执行以岗位责任制并履行岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。
2）
3）实行职业资格准入，严格执行《执业医师法》强化“三基”“三严”培训，达到人人参与，人人过关，并将其贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终3、
1）加强医疗安全管理牢固树立“安全第一，防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系，实施零缺陷管理，防止差错事故的发生。
2）严格执行新技术，新项目准入，有效安全，降低医疗安全隐患。
3）确保医疗设施，处于正常盒安全的功能状态，以确保患者的诊断，治疗。
4）
4、
5、严格药品的采购质量及保管，发放。
建立健全医疗技术风险防范，控制及追溯机制。
坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，实现医疗服务规范化、人性化。
医疗技术管理制度
一、档案管理范围，凡是以下材料应手机归档。
1、
2、
3、
4、
5、医疗新技术的法令标准和规章制度。
医疗新技术的计划、总结。
医疗新技术常规、操作规程、质量标准等文件。
医疗新技术质量调查和监督检查中形成的文件。
医疗事故或医疗纠纷的来信来访，调查分析，医疗事故鉴定书和处理意见。
6、新疗法、新技术的鉴定及实施中形成的文件材料。
二、材料必须真实反映情况、证书、文章、批文有原件，档案不得随便修改。
三、档案资料应注意完整、规范、保密、不得用圆珠笔书写不得用热敏打印纸，不得任意抽样或遗失、不得问无关人员泄露。
四、所有档案资料应登记，分类、编号、并由专人保管、保存安全、防虫、防潮、防遗失。
五、归档资料中的质控资料及操作规程至少应保存五年，销毁前必须经科主任批准。
六、过期作废的档案必须收回，防止误用，科室档案包括科室人员档案，质控档案、技术档案、行政档案和档案管理条例。
执业范围内新技术应用专家诊治评估制度
一、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，以增加或撤销项目需经医疗技术管理委员会同意，方可进行。
二、门诊部负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，定期监督检查，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解进展协助培训相关人员，邀请专家指导，解决进展中的问题和困难等。
三、对不能按期完成的新项目，门诊部管理委员会根据具体情况对项目申报人提出质疑批评或处罚意见。
四、新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保管好。
五、要制定技术规范，以及相对应的新技术应急预案，有切实可行的应急措施。
六、认真执行技术风险预警实施方案，及时采取措施，消除安全隐患，降低技术风险，防止技术损害和医疗事故的发生。
篇三：
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。
一、指导思想
（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗与安全质量管理委员会
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。
医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：
1、医疗质量与安全管理委员会职责
（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。
（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。
（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。
对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。
（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。
（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。
（6
）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在
（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。
（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。
2、医务处质量控制办公室职责
（1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。
（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（二）科室医疗质量与安全控制小组职责
科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。
科室质控小组职责如下：
1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
三、医疗质量与安全管理内容
（一）基础医疗质量与安全管理
基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。
1、制度建设：
建立健全
（1）工作制度、岗位职责；
（2）诊疗规范、操作技术常规；
（3）医疗流程；
（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：
按照三级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：
医务处、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4
、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。
未检查完或门诊病人未看完，抢救为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量与安全管理：
医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。
全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。
每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量与安全管理：
科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。
科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。
加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
（2）抓好查对工作。
（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。
（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。
（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。
（8）做好沟通工作：
一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
（10）持证上岗，严格执业准入。
（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。
（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
（三）终末医疗质量与安全管理：
1、单病种与临床路径管理：
（1）128种单病种、56个临床路径质量控制。
（2）规范诊疗方案。
（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）分析与评价：
是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。
2、质量指标管理:
作为重点考核内容。
四、医疗质量控制目标
（一）临床医疗
1、病床使用率≥
90
2、病床周转次数≥25次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日确诊率≥90%
5、择期手术患者术前平均住院日≤3天
6、入出院诊断符合率≥
95
7、手术前后诊断符合率≥95
8、临床主要诊断、病理诊断符合率≥
90
9、急危重症抢救成功率≥
85
10、疑难病症好转率≥
90
11、清洁手术切口甲级愈合率≥
9712、甲级病案率≥
95
13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故
14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率
100
15、院内急会诊到位时间≤10分钟
16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率
100
17、麻醉死亡率≤
18、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率
100
19、法定传染病报告率
100
20、完成政府指令性任务比例100%
21、手术安全核查率100%
22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
23、输血适应证合格率≥
90
24、应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%
25、抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。
26、抗菌药物供应目录调整周期不短于1年
27、住院患者抗菌药物使用率不超过60%
28、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
29、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下
30、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%
31、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
32、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时
33、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于
30%
（二）急诊
1、急救物品完好率
100
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