鼻咽癌综述.docx

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鼻咽癌综述

鼻咽癌综述

[概述]

   鼻咽癌是原发于鼻咽粘膜被覆上皮的恶性肿瘤（是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤）。

中国的广东、广西、福建、湖南等地为多发区，又称广东瘤，鼻咽癌早期常无明显症状，一般情况下常见鼻塞、涕血或回缩性血涕、耳鸣及头痛等，晚期常有颈淋巴结肿大及脏器转移。

 鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，恶性变颇高，自然生存时间平均为18．7个月，起病隐蔽，早期不易发现。

   鼻咽癌发病有明显的种族易感性（黄种人较白种人患病多）、地区性和种族家族聚集性，世界大部分地区发病率较低，一般在1／10万以下，鼻咽癌有明显种族差异，好发于黄种人（中国、印度尼西亚、马来西亚、泰国、越南、菲律宾），白种人少见。

世界上有些地区鼻咽癌的发病率与移居的种族有关，《世界五大洲肿瘤发病率》一书所收集的1968～1972年肿瘤发病率资料中可见美国加利福尼亚、夏威夷和新加坡的中国人的鼻咽癌发病率远高于其他种族的居民。

侨居泰国的中国人、中泰混血儿和泰国人的鼻咽癌患病率的比率为3.4∶2.2∶1。

尤以中国南方五省份（广东、广西、福建、湖南、江西）发病率较高，特别是广东的中部和西部的肇庆、佛山和广州地区更高。

年发病率达10～25／10万。

中国最北方的发病率不高于2～3／10万。

鼻咽癌死亡率也以南方五省最高，其中广东排在第一位，12．46／10万。

全国男性鼻咽癌患者的死亡率占全部恶性肿瘤的第7位，女性则排在第9位。

男多于女。

男女之比为2～3：

1，发病年龄大多为中年人。

亦有青少年患病者。

随着年龄的增长，发病率增高为30～50／10万，30～60岁为发病高峰期，儿童期少见。

   在中医古代文献中没有鼻咽癌之病名，现认为鼻咽癌属于中医学的“鼻痔”、“鼻衄”、“鼻渊”、“上石疽”、“失荣”、“挖脑痧”等范畴。

[病因学]

鼻咽癌的病因不明，推测遗传因素和生活的传统习惯因素在鼻咽癌发生上

能起着重要作用。

现在医学认为，可能与遗传（种族遗传性、家族聚集性、血型基因）、病毒（EB病毒等）、环境因素及维生素A缺乏有关。

流行病学调查提出鼻咽癌的病因可能与下列因素有关：

①EB病毒（EBV）感染。

EB病毒：

从鼻咽癌的组织中分离出带EB病毒的类淋巴母细胞株，找到了EB病毒颗粒。

鼻咽癌体内存在EB病毒高滴度的抗体，病情严重者滴度高，随着病情恢复，抗体滴度下降，说明EB病毒与鼻咽癌关系密切。

研究表明，EBV感染与鼻咽癌的发生密切相关，在大部分角化鳞状细胞癌和几乎所有未分化的鳞状细癌都有EBV的存在。

全世界大部分人在儿童时期均感染过EBV，但只有少部分人成年后有鼻咽癌的发生。

EBV致病机理尚不完全清楚。

机体免疫系统对EBV感染的控制作用及EBV逃避机体免疫应答的机制，是研究的重点。

机体免疫系统对EBV感染的控制作用主要通过细胞免疫来实现，近几年研究表明，EBV不仅能感染B淋巴胞，还能感染T和/或NK细胞，并产生大量的细胞因子。

我国90%以上的人在年幼时都已感染过EB病毒，EB病毒的感染是十分普遍的。

而鼻咽癌的发生具有明显的地区性，因此不能认为EB病毒的感染就是鼻咽癌的病因。

但是在大量研究中又发现EB病毒与鼻咽癌的关系十分密切。

　　⑴对鼻咽癌病人的血清用免疫酶法检测抗EB病毒壳抗原的免疫球蛋白A（VCA/IgA）,发现其抗体阳性率为90.9%，而其他肿瘤，包括头颈部癌，其抗体阳性率仅为3.5%，正常人的抗体阳性率是0.6%。

同时，VCA/IgA的抗体滴度可随病情的康复而逐渐下降。

反之，当病情复发或恶化时则抗体滴度又明显升高。

此外，不论高发区或低发区内的鼻咽癌病人，其EB病毒核抗原（EBNA）100%为阳性，而其他头颈部癌全部阴性。

　　⑵通过多聚酶链反应（PCR）技术进行扩增检测，证实鼻咽癌细胞内存在有EB病毒的的片断（DNA和BamHIW片段），而在正常鼻咽部组织中则不存在这一片段。

　　⑶在体外，用含有EB病毒的细胞株感染鼻咽上皮细胞后，受感染的上皮生长加快，核分裂相亦多见。

在鼻咽癌组织中，EB病毒不只是处于潜伏状态，而且有病毒的复制。

尽管如此，EB病毒是不是鼻咽癌的病因，尚没有肯定下来。

进一步的研究工作在进行之中。

②环境与饮食：

环境因素也是诱发鼻咽癌的一种原因。

在广东，调查发现鼻咽癌高发区的大米和水中的微量元素镍含量较低发区为高。

在鼻咽癌患者的头发中，镍含量亦高。

动物实验表明，镍能促进亚硝胺诱发鼻咽癌。

饮食过多的咸鱼、腊味和腌制含亚硝胺类化合物的食品，这些食物有诱发鼻咽癌的作用。

很多致癌化学物质如亚硝酸胺类、多环芳烃类及微量元素镍等与该病的发病均有一定关系。

高发区居民嗜食当地的咸鱼、腌肉、腌菜，在这些食品中亚硝酸盐的含量特高并含有一定量的亚硝胺及其多种化合物。

其中的二亚硝基哌嗪（DNP）已被证实可诱发小鼠鼻咽粘膜上皮不典型增生、原位癌、浸润癌，诱发率高达40%。

说明亚硝胺及其化合物与鼻咽癌发病关系密切。

③遗传因素：

根据细胞染色体及人类组织相容性抗原（HLA）等的研究，鼻咽癌病人有种族及家族聚集现象，推想鼻咽癌可能是一种多基因遗传因素有关的疾病。

如居住在其他国家的中国南方人后代仍保持着高的鼻咽癌的发病率，这提示鼻咽癌可能是遗传性疾病。

与种族易感性（黄种人较白种人患病多）有关。

发病机制：

致瘤因素引起鼻咽腔黏膜细胞的无限增殖、恶性变，并发生远处转移。

[中医病机]

   中医学认为恶性肿瘤是多种发病因素所致。

脏腑功能失调是本病的内因，复受七情六淫所伤，机体发生病理变化，出现气血凝滞或痰浊结聚，鼻络受阻，积聚而成；或痞塞日久，积聚壅结，化火化热，火毒内因而成。

综合分析其病机主要是：

   肺热内盛：

肺开窍于鼻，肺气通于鼻；肺经有热，或热邪犯肺，上焦热盛，气血不和，热迫血离经，故出现鼻衄，气血凝滞，津液壅塞停结则变生息肉、肿块而鼻塞。

如《诸病源候论》曰：

“脏腑有热，热乘血气，血性得热即流溢妄行，发于鼻者，为鼻衄。

”

   肝胆毒热：

情志不畅，肝失条达，肝郁气逆，气郁化火，又肝胆相表里，肝胆毒热内生，“胆热移于脑，则辛頞鼻渊，”故而见头痛、耳聋等，髓海失养则耳鸣。

《素问•气厥论》曰：

“鼻渊者，浊涕不止也”。

《外科正宗》又称鼻渊为“脑漏”、“脑崩”。

   痰火互结：

肝郁化火，灼液为痰，痰火互结，搏于少阳，阻塞经络，日久不化而致痰、血瘀等互结，日久渐成肿块、失荣、上石疽等。

   总之，本病的发生是因，正虚于内，邪毒乘虚侵袭，致脏腑功能失调，痰热瘀毒等搏结于鼻窍，阻塞经络，日久而成癌肿。

因此，本病病位在鼻咽，与肺脏、肝胆等脏腑功能失调有关，属本虚标实之证。

发展下去，脏腑功能失调不能控制，正不胜邪，则癌毒流窜至颈、脑、肝、肺及骨等处，病不易治，预后不良。

[临床表现]

   鼻咽癌是一种侵入性很强的肿瘤，早期侵犯深部结构。

鼻咽部因扩散的方式不同而引发不同的症候群：

上行型（A型）扩展、下行型（D型）转移、上下行型（AD型）。

临床表现

　　鼻咽癌生长在鼻腔后方的鼻咽部、其位置较隐蔽，早期常无明显症状，容易被忽视。

大部分患者是因发现颈部肿块或其他转移症状后才被确诊，从而失去治疗的最佳时机。

因此，要做到早期诊断，及时治疗，需警惕鼻咽癌的早期信号：

常见临床症状是鼻塞、鼻涕流血、头痛、耳鸣；晚期侵及颅脑，可出现耳鸣、耳聋、头痛、复视及颈淋巴结肿大。

　　①出血：

主要是吸鼻后韧中带血，或鼻出带血鼻涕。

开始常为少量血丝，容易被忽视，及至出血量较多时，往往病变已入中、晚期。

　　②头痛：

早期就可有头痛，而且多偏向一侧，呈间歇性；晚期则出现持续性剧烈头痛，容易误认为神经性偏头痛。

　　③颈部淋巴结肿大：

一侧或双侧颈部出现肿块，无能，质较硬，活动度差，常易误认为淋巴结核或淋巴结炎。

　　④其他症状：

除表现上述某一个或所有症状外，还可出现鼻塞、耳闭、耳鸣、面部麻木、复视、上险下垂等症状。

晚期癌肿易向颅内侵犯及骨、肝、肺等远处转移。

患者早期除偶有涕血或耳鸣外，常无其他症状。

中晚期，癌肿浸润症状和转移症状明显，兹分述如下：

（一）鼻部、耳部、眼部、口腔症状

原发癌的浸润扩展，表面溃疡感染，绝大多数患者（＞98%）都会出现上述部位的症状，只是根据肿瘤的位置及大小决定临床症候出现时间的迟早及顺序：

癌肿位于鼻咽顶部，首先出现涕中带血，血涕多时可从口里吐出，伴鼻塞等症；肿瘤位于咽隐窝等处，早期常有耳鸣、耳闭、听力下降等症，易误诊为卡他性渗出性中耳炎或化脓性中耳炎；癌肿浸润到眼部表现为单侧突眼、复视、眼球活动障碍等；癌肿浸润翼内肌，表现张口困难，舌下神经受累时，出现舌肌运动障碍，舌偏向健侧。

（二）颅神经症状

鼻咽癌向上浸润和扩展，可累及颅神经引起相应的症状，临床上以Ⅴ、Ⅵ颅神经最先受累，随着肿瘤扩展，Ⅲ、Ⅳ及Ⅸ、Ⅹ也受损，而Ⅰ、Ⅱ位于颅前，Ⅶ、Ⅷ位于颞骨岩部，其受侵犯的可能性较小。

以上颅神经受累，表现出其功能丧失。

而头痛常是癌瘤向颅内扩展的信号。

头痛为持续性固定的剧烈偏头痛，部位多在三叉神经感觉分布区域，性质可为胀痛、闷痛或扎紧性痛。

（三）颈部体征（颈部肿块）

主要指颈部淋巴结转移所致的肿块。

临床上可以颈部无痛性包块为首发症状，甚至是惟一症状。

肿块初发于一侧，增大迅速，继之累及颈部对侧。

据统计约80%的患者有锁骨下后方、耳垂下方的淋巴结转移，肿块增长迅速，可无任何症状，起初可以活动，而后在短时间内即发生粘连，固定不动。

（四）远处转移症状

鼻咽癌转移最常见部位是骨、肺、肝。

骨转移以骨盆、脊柱、四肢骨常见。

临床观察发现，随着颈淋巴结肿大，远处转移机会亦明显增加，远处转移率为4.8%~27%，尸检则发现高达76%。

骨转移多表现为骨部疼痛等，肺转移表现呼吸困难、咯血等，肝转移为肝区疼痛、黄疸等。

（一）回吸性涕血（鼻出血、涕中带血、鼻腔出血）：

癌肿位于鼻咽顶部，早期（首先）表现为吸鼻后痰中带血或擤鼻时涕中带少量血丝，时有时无，晚期出血较多，可有鼻血。

血涕多时可从口里吐出，伴鼻塞等症。

常是鼻咽癌的信号。

（二）单侧耳鸣、听力减退、耳内闭塞感：

鼻咽癌发生在鼻咽侧壁，侧窝（咽隐窝）或咽鼓管开口上唇时，肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降，还可发生卡他性中耳炎，易误诊为卡他性渗出性中耳炎或化脓性中耳炎；单侧性耳鸣或听力减退，耳内闭塞感是早期鼻咽癌症状之一。

单耳部症状。

癌肿组织增大，侵犯耳咽管可引起中耳炎，引起耳部疼痛、耳鸣、听力减退、若压迫咽鼓管咽口时，使鼓室内外压差变化增大，可加重耳鸣症状。

　　（三）偏头痛为常见症状，占68.6%。

约见于1/3的病人，可为首发症状或唯一症状。

常是癌瘤向颅内扩展的信号。

早期头痛部位不固定，间歇性。

晚期则为持续性固定的剧烈偏头痛，服用止痛剂无效。

部位多在三叉神经感觉分布区域，性质可为胀痛、闷痛或扎紧性痛。

究其原因，早期病人可能是神经血管反射引起，或是对三叉神经第一支末梢神经的刺激所致，晚期病人常是肿瘤破坏颅底，在颅内蔓延累及颅神经所引起。

（四）复视：

癌肿浸润到眼部表现为单侧突眼、复视、眼球活动障碍等。

由于肿瘤侵犯外展神经，常引起向外视物呈双影。

滑车神经受侵，常引起向内斜视，复视，复视占6.2%～19%。

常与三叉神经同时受损。

　单侧口眼歪斜。

鼻咽癌侵犯到颅神经，还可产生口角歪斜，患侧眼视力下降，或出现复视。

这些症状有时是某些患者的初诊主诉。

由于肿瘤侵犯外展神经，常引起向外视物呈双影。

滑车神经受侵，常引起向内斜视、复视；复视占6.2%～19%，常与三叉神经同时受损。

　（五）面麻指面部皮肤麻木感，临床检查为痛觉和触觉减退或消失。

肿瘤侵入海绵窦常引起三叉神经第1支或第2支受损;肿瘤侵入卵圆孔、茎突前区，三叉神经第3支常引起耳廓前部、颞部、面颊部，下唇和颏部皮肤麻木或感觉异常。

面部皮肤麻木占10%～27.9%。

　　（六）单侧鼻塞肿瘤堵塞后鼻孔可出现鼻塞，肿瘤较小时，鼻塞较轻，随着肿瘤长大，鼻塞加重，多为单侧性鼻塞。

若肿瘤堵塞双侧后鼻孔可出现双侧性鼻塞。

单侧鼻塞，且