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开题报告

颅脑损伤术后并发脑梗塞的高危因素及防治策略

研究生：

闵怀伍

指导教师：

张国来

一.项目的研究意义

颅脑损伤术后并发脑梗寒是指继发于脑损伤开颅术后而引起的供应脑部血流的某一支（或数支）动脉受阻、以至于其供血范围内的脑组织血流量急剧下降，发生缺血性坏死、软化或功能缺失，进而危及患者生命。

迅速诊断及有效治疗是提高患者生存率的关键因素，但是，其临床症状、体征缺乏特异性，特别是在伴有脑挫裂伤、脑内血肿清除术后更易掩盖脑梗塞的症状，使我们在治疗时把注意力放在了血肿或严重挫裂伤清除术后脑组织的恢复，而忽略了脑梗塞，从而导致患者死残率居高不下，因此，入院时评估患者颅脑损伤术后发生脑梗塞的高危因素，做到正确认识其发生原因，及时采取对策，可有效地减少、减轻术后脑梗塞的发生，提高患者的生存质量。

二.国内外研究现状

颅脑损伤术后并发脑梗塞是颅脑损伤后严重的并发症，临床上并不少见，由于其临床症状、体征缺乏特异性，从而导致患者死残率居高不下，因此入院时评估患者颅脑损伤后脑梗塞高危因素并做好防治措施显得尤其重要。

颅脑损伤术后并发脑梗塞与患者入院时年龄、性别、吸烟、饮酒病史、C反应蛋白（CRP）升高，血脂异常、高血糖、低收缩压、低GCS、受伤机制、损伤类型、蛛网膜下腔出血、脑疝等相关高危因素关系密切。

颅脑损伤术后并发脑梗塞的发生与其高危因素有关，通过对脑梗塞的高危因素的研究对于预防和减轻开颅术后脑梗塞的发生、改善患者预后有积极的作用。

国内外杂志已有报道，现临床对颅脑损伤术后脑梗塞的高危因素的研究仍在不断的进行，有些高危因素仍存在争议，高危因素的研究不尽一致，同时可能存在更多的高危因素未被研究发现。

三.研究对象

回顾性延安大学附属医院神经外科2010年10月-2012年10月收治的250例颅脑损伤后开颅患者为研究对象，其中发生开颅术后发生脑梗塞35例为病例组，开颅术后非发生脑梗塞215例为对照组，250例颅脑损伤开颅患者的病例资料完整。

病例组纳入标准：

①患者术后出现新的神经系统体征，如失语、视力视野障碍、眩晕、吞咽困难等；②患者术后意识障碍改善后又突然加重，③术后患者神志及偏瘫等神经系统体征未达预期效果甚至较术前加重。

出现上述临床表现之一者，无其他严重的系统性合并伤，入院时行头颅CT/MRI排除脑出血者，术后经头颅CT/MRI证实为脑梗塞。

排除标准：

①既往有脑卒中、脑梗塞、短暂性脑出血发作史者；②严重贫血，凝血功能障碍疾病者；③临床资料不完善者；④开颅前已有脑梗塞发生；⑤手术后局灶大脑软化及皮质小灶软化；⑥合并心、肺、肝、肾等其他系统并发症者；⑦恶性肿瘤患者及免疫性疾病史患者；⑧患有糖尿病、甲状腺疾病、炎症、过度肥胖、及服用影响血脂药物史的患者。

四.研究方法

1.临床资料收集：

1.1可疑危险因素的收集

根据医学专业知识并参考既往文献，筛选出可能影响开颅术后并发脑梗塞的危险因素，具体内容包括患者入院时年龄、性别、C反应蛋白（CRP）升高，血脂异常、高血糖、低收缩压、低GCS、受伤机制、损伤类型、蛛网膜下腔出血、脑疝等相关高危因素。

资料收集由经过专门训练的专人负责，根据病史陈述，既往史采集，查体及各项检查结果填写统一调查表（具体见后面附表）。

1.2分组方法：

①按开颅术后是否发生脑梗塞分为脑梗塞组和未发脑梗塞组；

②按性别分为男、女两组，年龄按实际年龄计算；

③将颅脑损伤程度按GCS评分分为轻度组（9-15分）、中度组（6-8分）、重度组（≤5分）三组；

④按颅脑损伤的类型及机制进行分类；

⑤颅脑损伤后既往的脑疝及蛛网膜下腔出血进行分类；

⑥按个人既往嗜好进行分类。

2.统计学处理

查阅研究对象的病历，并使用统一设计的调查表从病历上提取相关有效信息，将所得数据输入电脑，数据处理由SPSS15.0统计软件完成，连续变量以均数+标准差（x+s）表示。

首先采用单因素分析筛选高危因素，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验。

对单因素分析有显着意义的高危因素再进行非条件Logistic回归分析。

P<0.05,为统计学上差异有显着性。

2.1单因素分析

表一，性别与脑梗塞发生率的关系

性别

脑梗塞组非脑梗塞组

合计X2P

例数百分比例数百分比

男

女

表二，年龄与脑梗塞发生率的关系

例数

年龄（岁）

x+stP

脑梗塞组

非脑梗塞组

表三，常规化验与脑梗塞发生率的关系

例数

C反应蛋白，血糖，收缩压血脂

x+stP

脑梗塞组

非脑梗塞组

C反应蛋白报告：

血糖：

mmol/L

收缩压：

mmHg

血脂：

mmol/L

表四，不同颅脑损伤的类型与脑梗塞发生率的关系

不同颅脑损伤的类型

脑梗塞组非脑梗塞组

合计X2P

例数百分比例数百分比

脑挫裂伤

硬膜外血肿

硬膜下血肿

颅骨骨折

表五，不同颅脑损伤的机制与脑梗塞发生率的关系

不同颅脑损伤的机制

脑梗塞组非脑梗塞组

合计X2P

例数百分比例数百分比

交通事故

坠落伤

外来暴力

表六，不同颅脑损伤程度与脑梗塞发生率的关系

不同颅脑损伤的程度（GCS）

脑梗塞组非脑梗塞组

合计X2P

例数百分比例数百分比

9-15分（轻度）

6-8分（中度）

≤5分（重度）

表七，三组颅脑损伤脑梗塞发生率的两两比较

两两比较脑梗塞组非脑梗塞组合计X2P

轻度

中度

轻度

重度

中度

重度

表八，颅脑损伤伴随脑疝、蛛网膜下腔出血与脑梗塞发生率的关系

颅脑损伤伴随病变

脑梗塞组非脑梗塞组

合计X2P

例数百分比例数百分比

脑疝

蛛网膜下腔出血

表九，既往吸烟、饮酒与脑梗塞发生率的关系。

既往个人嗜好

脑梗塞组非脑梗塞组

合计X2P

例数百分比例数百分比

吸烟

饮酒

表十，继发脑梗塞出现的时间、程度、部位

继发脑梗塞出现的时间

脑梗塞组非脑梗塞组

合计X2P

例数百分比例数百分比

3-6天

7-14天

>14天

继发脑梗塞出现的部位

脑梗塞组非脑梗塞组

合计X2P

例数百分比例数百分比

继发脑梗塞的程度

脑梗塞组非脑梗塞组

合计X2P

例数百分比例数百分比

腔隙性脑梗塞和单个梗塞灶且面积小于3cm（轻度）

如果报告大面积梗塞和多发性梗塞（重度）

介于两者之间（中度）

2.2根据单因素分析结果进行多因素分析研究

五.预期研究结果

本研究的目标是采用单因素和对单因素分析有显着意义的高危因素再进行非条件Logistic回归分析脑外伤术后并发脑梗塞的高危因素的分析，找出其发病的高危因素，以提高临床对脑外伤术后并发脑梗塞的认识，为临床防治提供更多的信息，同时指导临床早期干预，进行合理治疗，改善预后。

六.研究进度及安排

•2011年1月－2012年3月：

收集资料、选题、定题；

•2012年5月：

写综述、开题；

•2012年6月-10月：

统计收集资料；

•2012年10月-论文的撰写（论文整理、出稿）。

七.主要参考文献

脑梗塞的治疗：

所有患者经头颅CT确诊脑梗塞后都立予扩容、尼莫地平或盐酸法舒地尔扩血管及营养神经等保守治疗措施，病情稳定后予高压氧治疗，每日1次。

每次l小时，lO次为l疗程。

一.项目的研究意义

随着人类寿命的延长，人口老龄化越趋明显，骨质疏松是老年人常见病，多发病，已跃居七大老年常见病之一，严重危害老年人的身心健康。

该疾病也是一个世界公共健康问题。

动物和临床药理研究表明：

降钙能够迅速减轻因骨质疏松引起的腰背疼，促进骨质形成抑制骨中钙和骨胶原的减少，可治疗骨质疏松症。

目前，已被广泛应用于以骨吸收增加及骨量丢失为特点的原发性及继发性骨质疏松症。

所以降钙素在治疗骨质疏松及骨折中有着很好的应用前景，降钙素的研究也成为近几年的热点。

二.国内外研究现状分析

1.降钙素的研究进展

降钙素（CT）是由甲状腺C细胞分泌的多肽激素，是由32个氨基酸组成的活性肽，除甲状腺C细胞外，全身各处的神经分泌细胞都有这些潜在功能。

降钙素通过与靶细胞质膜上的降钙素受体特异结合起作用。

降钙素通过与破骨细胞膜上的降钙素受体特异结合起作用。

通过抑制破骨细胞活性和数量，促进骨细胞的形成，降钙素还可以与大脑内及下丘脑的降钙素受体特异结合，介导中枢神经止痛作用。

从而参与骨代谢是维持体内钙磷代谢的重要激素。

2.颌下腺的研究进展

传统的观点认为：

颌下腺是典型的外分泌腺，70%的唾液是它分泌的。

但是，目前研究表明：

颌下腺也是产生生物活性物质种类最多的器官之一。

近年来发现在大鼠颌下腺中的颗粒曲管（GCT）细胞能合成，储存，释放近30种生物活性多肽。

（1）促细胞生长与分化因子，如：

胰岛素样生长因子。

（2）内环境稳定因子，如：

粒细胞增多诱导因子。

（3）细胞内调解因子，如：

脂酶。

（4）消化酶，如：

酸性磷酸酶。

故有人提出颌下腺具有内分泌和外分泌的双重功能。

3.颌下腺和降钙素相互关系的研究进展

因颌下腺具有内分泌腺的功能，进一步探讨颌下腺的内分泌的种类，性质，生物学效应，分泌途径及调解机制，对深入理解颌下腺对机体功能的影响具有重要意义。

用免疫组化法发现大鼠颌下腺内有降钙素免疫反应阳性细胞的存在，这就意味着颌下腺可能分泌降钙素。

因为甲状腺和颌下腺以及胃肠胰腺同是由内胚层分化形成的，它们在结构和功能方面可能密切相关。

因此，颌下腺CT免疫反应阳性细胞与甲状腺C细胞可能类似，对体内的钙磷代谢有调节作用，由此推测颌下腺参与机体的钙磷代谢调节。

三.研究目标

•验证大鼠颌下腺上皮细胞分泌降钙素，并进行细胞定位，基因定位，进一步证明颌下腺的内分泌功能。

四.研究内容及对象

•为了进一步证实大鼠颌下腺细胞分泌降钙素。

•

（1）通过体外培养幼年大鼠颌下腺细胞。

•

（2）用免疫细胞化学和荧光原位杂交技术的方法进一步验证颌下腺上皮细胞分泌降钙素，并进行细胞质定位，基因定位。

•（3）酶联免疫吸附实验（ELISA）测定降钙素的含量。

五.实验方案及方法

对象的选取:

选取46只健康SD幼年大鼠，8天生，雌雄各半。

（一）．组织学检测

．大鼠颌下腺组织石蜡切片制做

颌下腺组织用4%的多聚甲醛固定24小时；80%（24小时），95%（12小时），100%（2次，每次2小时）的酒精梯度脱水；浸入软蜡Ｉ40分钟，软蜡Ⅱ30分钟，包埋蜡40分钟后进行石蜡包埋，蜡块切为4-6微米的蜡片，裱片：

切好的蜡片放入40度温水浴中，展平无皱褶后裱于载玻片上；60度温箱烘烤脱蜡，37度温箱烘烤后备用。

2．颌下腺组织HE染色

程序：

二甲苯脱蜡2次；然后移入100%的酒精10分钟洗去残留的二甲苯；95%，95%，80%梯度脱水，每级约5分钟；苏木素染色3分钟，自来水冲洗，1%盐酸酒精反蓝10秒，伊红染色3-5分钟；80%，95%，100%酒精梯度脱脂每级3-5分钟；二甲苯透明2次每次10分钟，中性树胶封片，37度烤箱过夜。

3．免疫组化法（SP法）CT抗体鉴测CT

程序：

二甲苯脱蜡2次；然后移入100%的酒精10分钟洗去残留的二甲苯；95%，95%，80%梯度脱水，每级约5分钟；3%过氧化氢消除内源性过氧化物酶5-10分钟；血清封闭5-10分钟，滴加一抗（兔抗鼠CT抗体）孵育2-3小时或过夜，滴加二抗（羊抗兔生物化素）孵育5-10分钟，辣根酶标记链霉卵白素孵育5-10分钟，DAB染色剂显色2-5分钟，自来水冲洗；苏木素复染10秒钟，1%盐酸酒精返蓝10秒钟；80%，95%，100%脱脂每级3-5分钟；二甲苯透明2次每次10分钟，中性树胶封片，37度烤箱过夜。

（二）．细胞学检测

1．大鼠颌下腺细胞培养

选择4只大鼠乳鼠，雌雄各半，分别摘取颌下腺组织进行体外培养。

方法：

8天生大鼠乳鼠断颈处死，置无菌超净台中，用0.25%胰酶+0.01%EDT