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高考生物肾脏疾病的生物化学诊断
（生物科技行业）肾脏疾病的生物化学诊断
第十章肾脏疾病的生物化学诊断
肾脏（kidney）不仅是机体内最重要的排泄器官，还是重要的内分泌器官，肾脏在维持机体内环境的稳定和平衡方面起着极为重要的作用。
第一节肾脏的结构和功能
肾脏最基本的功能是泌尿功能，泌尿过程包括肾小球滤过、肾小管选择性重吸收和排泌。
肾脏泌尿功能的结构基础是肾单位和肾血管。
一、肾脏的基本结构
肾实质分为皮质和髓质两部分。
皮质在外层，主要由肾小体和肾小管构成；髓质在内层，由20～28个锥体组成，主要含髓袢的降支及升支、集合管及乳头管。
肾锥体开口于肾小盏，肾小盏合成肾盂，肾盂向下逐渐缩小续于输尿管。
（一）肾单位
肾单位（nephron）是肾脏结构和功能的基本单位。
每个肾单位由肾小体和肾小管组成。
可把集合管视为肾小管的终末部分。
1．肾小体肾小体由中央部的肾小球（glomerulus）和包绕其外的肾小囊（renalcapsule）组成。
肾小球是由入球小动脉反复分支形成的一团蟠曲的毛细血管网。
肾小球毛细血管小叶间的轴心组织为肾小球系膜。
肾小囊分内外两层上皮细胞，内层紧贴毛细血管壁，外层与肾小管壁相连，两层之间的腔隙称囊腔，与肾小管管腔相通。
2．肾小管和集合管肾小管（renaltubule）长而弯曲，分为三段：
①近端小管，包括近曲小管和髓袢降支粗段，前者与肾小囊相连。
②髓袢细段，分降支和升支两部分。
③远端小管，包括髓袢升支粗段和远曲小管，其远端与集合管相连。
多个肾单位汇集于一支集合管（collectingduct），多支集合管汇入一乳头管，而后开口于肾盂。
（二）肾的血管
肾的血管系统有其特点。
肾动脉由腹主动脉分出后，经叶间动脉、弓形动脉、小叶间动脉和入球小动脉进入肾小体，形成肾小球毛细血管袢，再汇集成出球小动脉。
离开肾小体以后又分支成二级毛细血管网，包绕于肾小管和集合管（既起营养作用，由有转运物质的功能），然后汇合成静脉，经小叶间静脉、弓形静脉、叶间静脉和肾静脉进入体循环。
二、肾脏的基本功能
1．泌尿功能肾脏最重要的功能是泌尿。
肾脏通过生成尿液不仅可以排泄机体代谢的终产物；还可将摄入量超过机体需要的物质排出体外；而且同时精确调节体内水、电解质、酸碱和渗透压平衡等，维持机体内环境质和量的相对稳定，保证生命活动的正常进行。
2．内分泌功能肾脏分泌的激素包括血管活性物质和非血管活性物质。
前者包括肾素、前列腺素、缓激肽等，参与全身血压和水、电解质代谢的调节。
后者包括1，25-二羟基维生素D3、促红细胞生成素等。
此外，肾脏是许多的肽类激素和内源性活性物质的降解场所。
3．参与氨基酸和糖代谢
4．维持血压
三、肾小球滤过功能
肾小球滤过（glomerularfiltration）是指当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括分子量较小的血浆蛋白，通过滤过膜滤入肾小囊形成原尿的过程。
此过程是一种超滤过程。
原尿除了不含血细胞和部分血浆蛋白质外，其余成分和血浆相同。
（一）肾小球滤液的生成机理及影响因素
肾小球滤液的生成与细胞外液的生成相似。
决定肾小球滤过作用的主要因素有：
①结构基础：
滤过膜滤过面积和通透性;②动力基础：
有效滤过压;③物质基础：
肾血流量。
1．肾小球滤过膜滤过面积和通透性人体两侧肾脏的肾单位总数达200万个，总滤过面积约1.5m2，十分有利于滤过。
滤过膜通透性大小由其结构决定，同时受肾小球系膜的调节。
2．有效滤过压有效滤过压（effectivefiltrationpressure）由三种力组成，根据三种力作用方向的不同，可列出下式：
肾小球有效滤过压＝肾小球毛细血管血压－（血浆胶体渗透压＋囊内压）
3．肾血流量（renalbloodflow，RBF）肾脏的血液供应十分丰富。
RBF中94%左右的血液分布在肾皮质。
通常所说的RBF主要指的是肾皮质血流量，肾血流量中的血浆部分称肾血浆流量（renalplasmaflow，RPF）。
（二）肾小球滤过功能评价指标
1．肾小球滤过率与滤过分数单位时间内两肾生成的滤液量称为肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）。
滤过分数（filtrationfraction,FF）指肾小球滤过量占流经肾小球的血流量的比值。
GFR和FF是衡量肾小球滤过功能的两个重要指标。
2．过筛系数与选择指数滤过膜的通透性或屏障作用大小，可以用它允许通过物质的分子量大小来衡量。
通常以肾小囊中原尿的蛋白成分和浓度与血浆蛋白成分和浓度的比较来表明肾小球毛细血管壁通透选择性。
对一特定的体内大分子物质，其在肾小囊腔与血浆浓度的比值称为过筛系数（θ）；两个分子量或所带电荷不同的蛋白过筛系数或清除率之比值称尿蛋白选择指数（selectiveurineproteinindex，SPI）。
（三）肾小球滤过功能的调节
肾小球的滤过功能主要受肾血流量及肾小球有效滤过压的调节。
四、肾小管和集合管的转运功能
在泌尿过程中，肾小球滤过生成的原尿需经肾小管和集合管进行物质转运，最后形成终尿。
物质转运过程包括重吸收和排泌。
重吸收是肾小管上皮细胞将原尿中的水和某些溶质，部分或全部转运回血液的过程。
肾小管和集合管的上皮细胞将其产生的或血液中的某些物质转运到肾小管腔中的过程称为分泌或排泌。
（一）肾小管的重吸收
1．重吸收方式与物质肾小管重吸收的方式可分为主动重吸收和被动重吸收两类。
主动重吸收是指肾小管上皮细胞将小管液中的溶质逆浓度差或电位差转运到管周组织液的过程。
被动重吸收是指肾小管液中的溶质顺浓度差或电位差进行扩散，以及水在渗透压差作用下进行渗透，从管腔转移至管周组织液的过程。
2．重吸收部位与功能
（1）近曲小管：
是物质重吸收最重要的部位。
原尿中的葡萄糖、氨基酸、维生素及微量蛋白质等，几乎全部在近曲小管重吸收，Na+、K+、Cl-、HCO3-等也绝大部分在此段重吸收。
（2）髓袢：
主要吸收一部分水和氯化钠。
在降支内渗透压变化的过程称为“逆流倍增”，在尿液的浓缩稀释等功能中起重要作用。
（3）远曲小管和集合管：
可继续重吸收部分水和Na+等，此段的重吸收量受抗利尿激素和醛固酮的调节，在决定尿量和终尿质的方面起着十分重要的作用。
其主要功能为参与机体对体液及酸碱等的调节，在维持机体内环境稳定中起主要作用。
3．重吸收效率与阈值成人每天生成的原尿量约有180L。
但终尿量每天只有1.5L左右，表明肾小管的重吸收量达99%。
肾小管和集合管的重吸收是有选择性的，原尿中葡萄糖、氨基酸和少量蛋白质全部被肾小管重吸收，水和电解质大部分被吸收，尿素只有部分被重吸收，肌酐则完全不被重吸收。
肾小管对许多物质的重吸收作用有一定限度，称最大重吸收量（maximumreabsorption）或阈值。
如当尿糖浓度超过l0mol/L后，重吸收量不再增加，尿中出现葡萄糖，这个浓度界限称为肾糖阈。
（二）肾小管、集合管的排泌
1.排泌方式与物质排泌有主动和被动两个过程。
2．排泌部位与功能
（1）近端小管、远端小管和集合管都有泌H+功能：
通过H+-Na+交换，达到重吸收NaHCO3的目的，在调节机体酸碱平衡方面起着重要作用。
（2）远曲小管和集合管泌钾功能：
一般当有Na+的主动吸收时，才会有K+的分泌，两者转运方向相反，称为K+-Na+交换。
K+-Na+交换和H+-Na+交换有相互抑制现象，即H+-Na+交换增多时，K+-Na+交换将减少，导致酸中毒时血钾升高的原因之一。
原尿中的钾几乎全部在近端小管被重吸收，故尿中排出的K+主要来源于钾的排泌。
（3）近端小管的排泌功能：
肌酐和对氨基马尿酸等，既能从肾小球滤过，又能由肾小管排泌。
进入体内的某些物质，如青霉素、酚红等，则主要通过近端小管的排泌排泄。
2．排泌限量排泌作用也有一定限度，称排泌极限量，通常以Tm表示。
（三）肾小管转运功能的调节
肾小管和集合管转运功能的调节，主要是神经和体液因素（主要是抗利尿激素和醛固酮）对肾小管上皮细胞重吸收水分和无机离子的影响，这在保证体内水和电解质的动态平衡、血浆渗透压及细胞外容量等的相对恒定均有重要意义。
第二节肾脏疾病的生物化学实验室检查
一、肾脏功能的生物化学检测
（一）肾清除试验
当血液流经肾脏时，血浆中的某些物质通过肾小球滤过或肾小管处理而排出体外，这一过程称肾脏对血浆中某些物质的清除或廓清。
衡量肾脏清除能力的指标为肾清除率，其大小主要由肾小球、肾小管功能和肾血流量决定。
测定方法称肾清除试验（renalclearancetest,C）或肾廓清试验，是测定肾单位功能最基本的方法之一。
1.肾清除率
（1）肾清除率：
肾清除率表示肾脏在单位时间内（min）将多少量（ml）血浆中的某物质全部清除而由尿排出。
以公式表示如下：
Cx＝某物质单位时间从尿中排出总量/某物质在血浆中的浓度＝（Ux×V）/Px
式中：
Cx为某物质清除率（ml/min）、V为每分钟尿量（ml/min）、Ux为尿中测定物质的浓度（mmol/L）、Px为血浆（清）中该物质的浓度（mmoI/L）
（2）标准化：
标准化的清除值：
Cx‘＝[（Ux×V）/Px]×（1.73/A）
A值计算：
logA（m2）=0.425log[体重kg]+0.725log[身高cm]-2.144
2.肾清除试验应用肾清除试验是反映肾功能最直接、最敏感的试验。
肾清除试验及其临床意义参见表10-1。
表10-1肾清除试验及其临床意义
物质
肾脏对物质的清除方式
清除值临床意义
滤过
重吸收
排泌
肌酐、菊粉、甘露醇
√
×
×或极少
反映肾小球滤过功能
蛋白质
选择
滤过
×或部分
×
计算过筛系数或选择指数，反映肾小球屏障功能
尿素
√
部分
×
清除值变异较大。
尿量影响重吸收（尿量减少，重吸收增加），不是理想的肾功能试验
各种电解质
√
大部分
×
清除值很低，C＜l0ml/min；滤过钠排泄分数能反映肾小管重吸收功能
葡萄糖、氨基酸
√
全部
×
清除值为0，接近阈值时反映肾小管重吸收功能
对氨基马尿酸、酚红、碘锐特
√或
部分
×
＞90%/次循环
反映肾小管排泌功能、代表肾血流量
钾离子
√
√
√
清除值无意义
注：
√表示能进行；×表示不能进行；
（二）肾小球滤过功能检测
1．肾小球滤过率测定GFR尚不能直接测定，必须通过某物质清除率的方法间接反映。
菊粉最适合，为目前测定GFR的“金标准”。
其清除率（125ml/min）可准确反映肾小球滤过率。
但菊粉是外源性物质，测定方法繁杂。
临床上多测定内生肌酐清除率，它具有简便易行的优点。
（1）内生肌酐清除率（CCr）测定：
肌酐为肌肉中磷酸肌酸的代谢产物，人体肌肉以lmg/min速度将肌酐排入血中，严格控制饮食后，血浆内生肌酐浓度比较稳定。
肌酐主要从肾小球滤过，仅少量由近端小管排泌，不被肾小管重吸收，只要同时测定血和尿中肌酐浓度，并根据每分钟尿量就可按下式计算出内生肌酐清除率。
CCr=（UCr×V）/PCr
参考值：
根据体表面积标准化后为80～120ml/min/l.73m2。
临床意义：
评估肾小球滤过功能。
CCr＜80ml/min时，提示肾功能有损伤。
CCr50～80ml/min为肾功能不全代偿期，CCr25～50ml/min为肾功能不全失代偿期，CCr＜25ml/min为肾功能衰竭期（尿毒症期），CCr10ml/min为尿毒症终末期。
测定肾小球滤过率比测定血浆尿素和肌酐含量更为灵敏可靠。
（2）蛋白质负荷试验：
本试验是在负荷后做CCr来确定储备能力的试验，有助于早期诊断肾功能的减退。
正常人在清晨顿服大量（0.8g/kg体重）鸡蛋清蛋白后可使GFR升高20%～30%。
2．血肌酐和尿素浓度测定SCr和Urea浓度在一定程度上可反映肾小球滤过功能。
因检测方法简便，仍是临床常用的肾功能指标。
尿素与尿素氮：
尿素测定用血清或血浆，体液中尿素的浓度曾用尿素中含有的氮来表示，称为尿素氮。
可根据1分子尿素含有2个氮原子换算，即1摩尔尿素相当于2摩尔尿素氮。
参考值：
血浆肌酐44～133μmol/L。
血清尿素1.8～6.8mmol/L，相当于尿素氮3.6～13.6mmol/L。
临床意义：
肾功能不全的代偿期可见尿素轻度增高（＞7.0mmol/L），肌酐可不增高或轻度增高；肾功能衰竭失代偿期，尿素中度增高（17.9～21.4mmol/L），肌酐也中度增高（442.0μmol/L）；尿毒症时尿素＞21.4mmol/L，肌酐可达1.8mmol/L，为尿毒症诊断指标之一。
3．血清尿酸测定尿酸可由肾小球滤过和肾小管排泌，但大部分被肾小管重吸收，最后仅排出滤过量的8%。
在严重衰竭时可有部分尿酸从肾小管排泌，慢性尿毒症时SUA的增高程度不明显。
各种原因所致尿酸生成异常增多，如原发性或继发性痛风者，SUA可显著升高。
血尿酸参考值：
男性148.7～416.4μmol/L，女性89.2～356.9μmol/L。
4．血胱抑素C测定cystatinC完全经由肾小球滤过并几乎全部被近曲小管重吸收和分解，因此尿cystatinC的浓度很低，仅0.03～0.3mg/L。
方法：
乳胶颗粒增强浊度法可快速检测血cystatinC的浓度。
参考值：
血浆1.0mg/L（0.6～2.5mg/L）。
临床意义：
血cystatinC是一种可反映肾小球滤过功能的较为理想的内源性物质。
血cystatinC浓度与肾小球滤过率呈良好的线性关系，其线性关系显著优于血肌酐，因而能更精确反映GFR，特别是在肾功能仅轻度减退时，血cystatinC的敏感性高于血肌酐。
5．氨甲酰血红蛋白测定血液CarHb浓度虽与血清尿素浓度有关，但它反应的不是即刻的尿素浓度，而是患者近4星期左右期间尿素的平均水平。
在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次血尿素、肌酐测定更有价值。
6．中分子物质测定测定尿毒症患者血清中中分子物质，对于估计疾病的严重程度及血液透析治疗的效果有一定价值。
目前临床上大多用高效液相层析测定血清中中分子物质总量。
（三）肾血流量测定
肾血流量（RBF）或肾血浆流量（renalplasmaflow,RPF）是指单位时间内流经肾脏的全血或血浆量。
可用对氨基马尿酸（PAH）或碘锐特肾清除试验进行测定，但多使用PAH。
PAH清除率仅代表有功能活性的肾实质的肾血浆流量，故称为有效肾血浆流量（effectiverenalplasmaflow,ERPF）。
计算：
肾血浆流量RPF＝（UPAH×V）/PPAH；
肾全血流量RBF＝RPF/（1－RBC比积）
参考值：
RPF600～800ml/min；RBF1200～1400ml/min
临床意义：
RPF降低见于慢性肾炎、晚期肾盂肾炎、高血压肾功能不全、急性心肌梗塞、心功能不全、休克等。
RPF升高则见于甲亢、妊娠等。
（四）肾小管和集合管功能检测
1.肾小管重吸收功能检查试验包括尿中某物质排出量测定、重吸收率测定、排泄分数测定和最大重吸收量测定等四类。
（1）尿钠与滤过钠排泄分数（FeNa）测定：
分别检测血清钠、肌酐和尿钠、肌酐浓度，按下式计算FeNa：
FeNa（%）=尿钠排出量/滤过钠总量=[（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）]×100
式中尿钠和血钠的单位为mmol/L，尿肌酐和血肌酐单位为μmol/L。
参考值：
尿钠浓度＜20mmol/L；FeNa＝1
临床意义：
尿钠和滤过钠排泄分数可作为估计肾小管坏死程度的指标，在鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症时有意义。
（2）肾小管葡萄糖最高重吸收率（TmG）：
正常人尿糖阴性，当静脉输注葡萄糖直至重吸收极限时，尿糖阳性。
计算：
TmG＝肾小球滤液中葡萄糖总量－尿液中葡萄糖总量＝PGCin－UGV
参考值：
成人300～440mg/min
临床意义：
反映有功能的肾小管的数量和质量。
2.肾小管排泌功能检查适用于评价肾小管排泌功能的物质有酚红和对氨基马尿酸。
（1）酚红排泄试验（PSP）
（2）对氨基马尿酸最大排泄率试验：
对氨基马尿酸最大排泄率（TmPAH），可较好地代表肾小管排泌功能，但该法操作麻烦，仅用于研究性质的试验中。
静脉滴定PAH，使血中浓度逐步达到600mg/L,肾脏清除PAH能力达到最大限度。
计算：
TmPAH＝尿PAH总量－肾小球滤液PAH总量＝UPAHV－PPAHCin
参考值：
成人60～90mg/min
临床意义：
反映有功能的肾小管的数量和质量。
3.肾小管和集合管水、电解质调节功能检查
（1）尿比重与尿渗量测定：
尿渗量比尿比重更能反映肾浓缩和稀释能力。
方法：
目前多采用尿液冰点下降法测定尿渗量。
根据1渗量的溶质颗粒可使1kg水的冰点下降1℃的原理测定。
计算：
渗量（Osm/kgH2O）=测得溶液冰点下降度（℃）/1.858
参考值：
尿渗量为600～1000mOsm/kgH2O；尿渗量与血浆渗量之比值为3:
1～4:
1。
临床意义：
尿渗量和血浆渗量相比，当尿渗量高于血浆渗透压时，表示尿已浓缩，称为高渗尿；低于血浆渗透压表示已稀释，称为低渗尿；若与血浆渗透压相等为等渗尿。
尿渗量下降,反映肾小管浓缩功能减退。
（2）尿浓缩试验和稀释试验：
在日常或特定饮食（禁水或饮水）条件下观察病人尿量和尿比重的变化，称为尿浓缩试验和稀释试验，为判断远端小管和集合管功能的指标。
（3）渗量（透）清除率与自由水清除率：
渗量（透）清除率（Cosm）表示单位时间内肾脏能够将多少血浆中的渗透性溶质清除出去。
Cosm实际上就是等渗尿量。
自由水（纯水）清除值（CH2O）指单位时间内使尿液达到等渗时需从尿液中减去或加入的纯水量，即单位时间内所排出尿量与等渗尿量的差。
计算：
Cosm=（Uosm/Posm）×V；CH2O=[1-（Uosm/Posm）]×V
参考值：
Cosm＞5ml/min；CH2O为-25～-100ml/h
临床意义：
Cosm反映了肾脏维持内环境水及溶质之间平衡，即渗透压在狭窄范围内波动（280～300mOsm/KgH2O）的能力。
CH2O是判断肾脏浓缩与稀释功能的指标。
正常时为负值，肾脏浓缩试验时为负值，肾稀释试验时为正值；急性肾功能不全时，CH2O持续等于或接近于0则表示肾不能浓缩和稀释尿液，排等渗尿，是肾功能严重损害的表现。
常作为急性肾衰的早期诊断和病情观察的灵敏指标。
4.肾小管和集合管酸碱调节功能检查
（1）肾小管排酸方式：
①直接排H+：
这部分可用pH计进行测定。
②H+和磷酸根、硫酸根及其他有机化合物结合后排泄。
如H++HPO43-→H2PO42-，pH4.5时，尿中磷酸盐几乎全部以H2PO42-存在，这部分酸加上游离H+。
可通过酸碱滴定来测定，称为尿可滴定酸度（UTA）。
③以NH4+形式排出：
NH3在肾小管腔中与H+结合为NH4+排出体外。
计算：
尿H+总排泄量（UH）：
UH=UTA+UNH4+-UHCO3-。
参考值：
尿[H+]为126～316μmol/L（pH5.0～7.0）；UH为40～80mmol/24h；可滴定酸14～35μmol/min或20～50mol/24h；[NH4+]为21～35μmol/min或30～50mol/24h
临床意义：
供肾小管酸化功能检查。
在肾小管酸中毒及某些肾脏疾病时，肾小管排酸能力可出现障碍，血液中磷酸盐、硫酸盐、有机酸滞留，导致肾性代谢性酸中毒。
（2）氯化铵负荷试验（酸负荷试验）：
给病人用酸性药物氯化铵，使机体产生急性代谢性酸中毒，增加肾小管排泌氢离子量，如肾小管泌氢产生氨和重吸收HCO3-发生障碍，酸性物质不能排出，尿液酸化受损。
通过观察尿pH值的变化，即可判断有无远端小管酸化功能障碍。
参考值：
服用氯化铵2h后，尿pH＜5.5
临床意义：
尿pH＞5.5者为I型肾小管酸中毒。
（3）HCO3-负荷试验（碱负荷试验）：
用一定量的碱性药物碳酸氢盐，使尿液碱化，以增加肾小管重吸收HCO3-的负担。
当近端小管受损时，其重吸收HCO3-功能减退。
通过观察HCO3-的排泄分数，有助于近端小管酸中毒的诊断。
计算：
HCO3-的排泄分数＝[（尿HCO3-/血HCO3-）/（尿肌酐/血肌酐）]×100
参考值：
正常人≤1%，几乎接近“0”。
临床意义：
II型肾小管酸中毒＞15%；I型肾小管酸中毒＜5%
（五）肾功能试验方法的选择
肾功能分段定位检查见表10-2。
表10-2肾功能分段检查及试验
测定部位
检测功能
常用试验
其他试验
肾小球
滤过功能
内生肌酐清除率
血胱抑素C、尿素、肌酐、尿酸测定
菊粉、尿素清除率
血胱抑素C测定
中分子物质测定
屏障功能
24小时尿蛋白定量
聚乙酰吡咯酮清除率
右旋糖苷清除率
蛋白尿选择性指数
近端肾小管
排泌功能
酚红排泌试验
PAH最大排泌量
重吸收功能
尿氨基酸、尿葡萄糖、
尿钠、尿钠排泄分数
β2-m清除率
葡萄糖最大重吸收量
远端肾小管
（集合管）
水、电解质调节功能
尿比重、尿渗量测定
浓缩稀释试验
自由水清除率
酸、碱平衡功能
血、尿pH测定
二氧化碳结合力
酸、碱负荷试验
可滴定酸测定
氨滴定测定
肾血管和
肾单位等
滤过、排泌和血循环
等综合功能
肾血浆流量（PAH清除率）
肾血流量
有效肾血流量
碘锐持清除率
酚红清除率
肾同位素扫描
肾血管造影
二、尿蛋白和尿酶检查
（一）尿蛋白检查
蛋白尿是肾脏疾病最常见表现之一，根据发生的病理生理机理不同，可分为：
肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、混合性蛋白尿、溢出性蛋白尿和组织蛋白尿。
1.尿蛋白的定性和定量检查尿蛋白的检测是肾脏疾病诊断常用的粗筛试验。
24h尿蛋白定量则能更准确地反映每天排泄的尿蛋白量。
通过定量可将蛋白尿分为：
轻度蛋白尿（＜1g/d）、中度蛋白尿（1～3.5g/d）和重度蛋白尿（＞3.5g/d）。
2.尿蛋白电泳检测对尿蛋白的组成成分进行分析，确定尿蛋白的来源，这有助于病因的诊断和预后的判断。
3．肾小球性蛋白尿检查由于肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿称为肾小球性蛋白尿。
对各类肾小球病变具有特异性鉴别诊断价值。
（1）尿蛋白选择性检测：
尿蛋白选择性是指肾小球滤膜对血浆蛋白能否通过具有一定的选择性。
尿中仅有少量大分子蛋白质称为选择性蛋白尿。
不论蛋白质相对分子量大小，都以同样的速率滤过，尿中有大量大分子蛋白质排出则称为非选择性蛋白尿。
1）选择性指数（SPI）测定：
目前临床上多采用尿IgG（分子量150kD）和尿Tf（分子量77kD）的清除率比值作为尿蛋白选择性指数。
SPI=（尿IgG/血IgG）/（尿Tf/血Tf）
参考值：
SPI≤0.1，高度选择性蛋白尿。
临床意义：
蛋白尿选择性可反映肾小球滤过膜的通透性，在某种程度上与肾小球疾病的病理组织学改变有一定关系。
SPI＜0.1者，表明肾小球损害较轻，治疗反应和预后大多较好；SPI＞0.2者属非选择性蛋白尿，表明肾小球损害较重，预后大多不良。
2）分子大小和电荷选择性测定：
①分子大小选择性测定。
若采用外源性不带电荷，且不被肾小管吸收的非蛋白聚合物作SPI的测定，因排除了电荷的影响可完全反映滤过膜孔径的大小②电荷选择性测定。
分子大小相同（约2.9nm），而所带电荷不同的尿唾液淀粉酶与尿胰淀粉酶排泌分数的比值可判断肾小球滤膜的电荷选择性。
（2）尿微量清蛋白及免疫球蛋白测定：
尿微量清蛋白是指常规定性或定量难以检出的一些尿蛋白。
临床意义：
①尿微量清蛋白检测有助于肾小球病变的早期诊断。
在肾脏病早期，尿常规阴性时，尿微量清蛋白的含量可发生变化。
②尿微量清蛋白的测定可推测肾小球病变的严重性。
4．肾小管性尿蛋白检查当近曲小管上皮细胞受损，对正常滤过的蛋白质重吸收障碍，尿中低分子量蛋白质排泄增加，称为肾小管性蛋白尿。
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