生产变更申请书空表.docx

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生产变更申请书空表

广东省实验动物行政许可

变更申请书

申请单位（盖章）：

法定代表人（签名）：

许可证号：

申请事项：

生产许可变更

变更情形：

□单位名称变更

□法定代表人变更

□设施地址变更

□适用范围变更

联系人：

联系电话：

广东省科学技术厅制

二〇一九年

填写说明

1.基本信息表中内容应与原许可证上内容完全一致。

2.变更事项登记表中应准确填写变更前、变更后与变更原因的内容。

3.填写内容应准确完整，必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，不得涂改。

4.申请变更事项内容涉及法定代表人变更、设施地址名称变更的，附件内容不需要填写；涉及适用范围变更的申请事项，则需要填写附件。

一、基本信息（本表中内容应与原许可证上内容完全一致）

许可证号

单位名称

法定代表人

设施地址

适用范围

有效期

二、变更事项登记

变更事项包括：

单位名称、法定代表人、设施地址、适用范围。

原许可内容须与原许可证上一致。

变更后内容须与证明文件上一致（设施地址和适用范围参照检测报告填写）。

变更事项

原许可内容

变更后内容

变更原因

本人（本企业/本组织）承诺填写的内容信息真实、准确，不存在实验动物许可证转借、转让、出租或超许可范围使用的情形，本人（本企业/本组织）愿意承担不实承诺的法律责任。

许可单位盖章：

法定代表人签字：

申请时间：

年月日

附件

广东省实验动物行政许可

（生产）

申　　请　　书

请

加盖骑缝章

广东省科学技术厅制

二〇一九年

填表须知

1、本《申请书》适用于实验动物使用许可新申请和延续申请。

2、本《申请书》填写空格处不够时可自行调整。

3、本《申请书》“单位地址”是指申请单位法人证书或营业执照上标明的地址，“设施地址”是指实验动物设施所在地地址，需具体至“xx栋xx层”。

4、本《申请书》需在所选“□”内划“√”。

本《申请书》的每一项须由申报单位如实填写。

5、本《申请书》“省级实验动物质量检测机构出具的实验动物生产设施环境检测报告”需填写最近一次检测报告编号，新申请单位可不提供省级实验动物质量检测机构出具的实验动物质量检测报告编号。

6、本《申请书》须盖骑缝章。

一、申报单位基本信息

单位名称

单位类别

□事业单位□企业□社会团体组织

□个体工商户□其他：

统一社会信用代码

法定代表人

单位地址

邮编

设施负责人

联系电话

单位邮箱

单位组织架构

二、申请事项

动物品种

等级

设施具体地址

面积

三、省级实验动物质量检测机构出具的实验动物生产设施环境检测报告编号为：

及实验动物质量检测报告编号为：

。

四、实验动物基本情况

序号

动物品种

动物品系

动物等级

引种单位

引种数量

引种时间

现有存栏量

五、实验动物管理和伦理管理等基本情况

1、本单位实验动物管理机构为：

□管理和使用委员会（IACUC）□管理委员会

□管理与伦理委员会□其他；

2、实验动物管理机构成员（委员会）名单：

3、本单位实验动物管理机构最高管理者在单位的职务（岗位）为；

4、实验动物管理机构每年开展次管理会议。

5、在使用和运输过程中，是否有维护实验动物福利，关爱实验动物？

□是□否，说明原因：

。

6、处死实验动物时，是否有对其实施安死术？

□是，主要安死术的方式：

。

□否，说明原因：

。

六、专业技术人员基本信息

序号

姓名

性别

年龄

文化程度

职称/职务

所学专业

岗位

在岗年限

七、实验动物、实验动物相关产品（包括实验动物饲料、垫料、笼器具、饮水等）和设施环境质量的检测能力基本情况。

1、生产的实验动物去向情况。

□满足自身需求，数量占比约%。

□满足市场需求，数量占比约%；其中销售省外约%。

2、使用的实验动物的饲料、垫料、笼器具、饮用水等情况。

（1）购买的饲料主要来源于、等单位；年均用量约KG。

（2）购买的垫料主要来源于、等单位；年均用量约KG。

（3）购买的笼器具包括：

□开放式笼器具□IVC□EVC□隔离器（包）□其它；主要来源于、等单位，

3、饮用水为：

□市政生活饮用用水。

□灭菌水：

每年检测次。

□其他：

每年检测次。

4、具有动物实验设施环境质量的检测能力：

□自检，每年检测次。

□委托机构检测，每年检测次。

5、具有实验动物质量的检测能力：

□自检，每年检测次。

□委托机构检测，每年检测次。

八、实验动物安全管理情况，内容包括应急方案、废弃物品处理方案。

1、制定应对实验动物发生传染性疾病等突发事件的应急程序或方案情况。

□应急程序/方案为（标题及文号）；

□无，说明原因：

。

2、安全管理制度基本情况。

（1）人员安全防护措施：

。

（2）防火措施：

。

（3）其他：

。

3、实验动物尸体处理方式：

□无害化处理，处理单位：

；

□焚烧□其他：

。

4、垫料处理方式：

□无害化处理，处理单位：

；

□焚烧□其他：

。

5、其它废弃物处理方式：

□无害化处理，处理单位：

；

□焚烧□其他：

。

法定代表人授权委托书

授权委托书

委托人（单位名称）：

法定代表人：

电话：

地址：

被委托人（姓名）：

性别：

年龄：

工作单位：

电话：

兹授权（被委托人）代为办理申请实验动物许可证事宜。

委托权限（请在以下方框内打勾）：

□代为提交有关材料

□代为签收有关法律文书

□代为参与现场考评

□其它：

委托时限：

自年月日至年月日止

委托人（盖章）：

法定代表人（签字）：

被委托人（签字）：

委托日期：

年月日