原发性痛风诊断和诊疗指南修订.docx

原发性痛风诊断和诊疗指南修订.docx

《原发性痛风诊断和诊疗指南修订.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《原发性痛风诊断和诊疗指南修订.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

原发性痛风诊断和诊疗指南修订

原发性痛风诊断和治疗指南

中华医学会风湿病学分会

1概述

痛风（gout）是一种单钠尿酸盐（monosodiumurate，MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。

痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损，也常伴发代谢综合征的其他组，如腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病以及心血管疾病。

原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病。

具有一定的家族易感性，但除l％左右由先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大多数病因未明。

继发性痛风发生在其他疾病（如肾脏病、血液病等）过程中，或由服用某些药物，肿瘤放射治疗、化学治疗等多种原因引起。

本章主要介绍原发性痛风。

痛风见于世界各地区、各民族，患病率有所差异，在我国的患病率约为0.15％～0.67％，较以前有明显升高。

2临床表现

95％的痛风发生于男性，起病一般在40岁以后，且患病率随年龄而增加，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期以后。

痛风的自然病程可分为急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期。

2.1症状和体征2.1.1急性发作期

发作前可无先兆，典型发作者常于深夜被关节痛惊醒，疼痛进行性加剧，在12h左右达到高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。

受累关节红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明显、功能受限。

多于数天或2周内自行缓解，恢复正常。

首次发作多侵犯单关节，50％以上发生在第一跖趾关节,在以后的病程中，90％患者累及该部位。

足背、足跟、踝、膝等关节也可受累。

部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状，可伴有白细胞升高、红细胞沉降率（ESR）增快。

2.1.2间歇发作期急性关节炎缓解后一般无明显后遗症状，有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等。

多数患者在初次发作后1-2年内复发，随着病情的进展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，且受累关节逐渐增多。

从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展，出现指、腕、肘等关节受累，少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，症状和体征渐趋不典型。

2.1.3慢性痛风石病变期

皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显着的高尿酸血症未获满意控制，体内尿酸池明显扩大，大量MSU晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。

皮下痛风石发生的典型部位是耳廓，也常见于反复发作的关节周围，以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。

皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。

关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等。

临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形、功能障碍。

慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作。

2.1.4肾脏病变

2.1.4.2尿酸性尿路结石：

尿中尿酸浓度增加呈过饱和状态，在泌尿系统沉积并形成结石。

在痛风患者中的发生率在20％以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前。

结石较小者呈砂砾状随尿排出，可无明显症状；较大者可阻塞尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张、积水等。

2.1.4.3急性尿酸性肾病：

血及尿中尿酸水平急骤升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。

临床表现为少尿、无尿，急性肾功能衰竭；尿中可见大量尿酸晶体。

这种情况在原发性痛风中少见，多由恶性肿瘤及其放射治疗、化学治疗（即肿瘤溶解综合征）等继发原因引起。

2.2辅助检查2.2.1血尿酸的测定：

以尿酸酶法应用最广。

流行病学研究显示成年男性血尿酸值约为35-70mg／L（1mg／L=5.945umol／L）。

女性约为25～60mg／L，绝经期后接近男性。

在人体的生理条件下，血中至少98％的尿酸以钠盐的形式存在。

MSU的溶解度约为64mg／L，另有4％～5％的MSU与血浆蛋白可逆性结合。

因此不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为70mg/L，超过此值即为高尿酸血症。

由于血尿酸受多种因素影响而波动，应反复测定。

2.2.2尿尿酸的测定：

多采用尿酸酶法检测。

低嘌呤饮食5d后，24h尿尿酸排泄量>600mg为尿酸生成过多型（约占10％）；<600mg提示尿酸排泄减少型（约占90％），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。

在正常饮食情况下，24h尿尿酸排泄量以800mg进行区分。

这项检查对有痛风家族史、年龄较轻、血尿酸水平明显升高、伴有肾结石的患者更为必要。

通过检测，可初步判定高尿酸血症的生化分型，有助于降尿酸药物选择及判断尿路结石的性质。

2.2.3尿酸盐检查：

偏振光显微镜下表现为2～20um强的负性双折光的针状或杆状的MSU晶体。

急性发作期关节滑液中可见白细胞内、外的这种晶体；在痛风石的抽吸物中，也可发现同样晶体；在发作间歇期，曾受累关节的滑液中也有较高的阳性发现率。

普通显微镜也可用来观察，但效果较差。

2.2.4影像学检查：

急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀；反复发作的间歇期可出现一些不典型的放射学改变；慢性痛风石病变期可见MSU晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏，出现偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起。

重者可使关节面破坏，造成关节半脱位或脱位，甚至病理性骨折；也可破坏软骨，出现关节间隙狭窄以及继发退行性改变、局部骨质疏松等。

2.2.5超声检查：

受累关节的超声检查可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石、钙质沉积等。

超声下出现肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病，也可发现X线下不显影的尿酸性尿路结石。

超声波检查还可诊断痛风患者经常伴发的脂肪肝。

3诊断要点

原发性痛风的诊断在排除继发性因素后，还应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。

痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要。

3.1诊断特点3.1.1特征性关节炎：

多见于中老年男性，部分患者发作前存在明确的诱因，包括进食高嘌呤食物、酗酒、饥饿、疲劳、受凉、外伤、手术等。

自限性的急骤进展的关节炎，特别是累及第一跖趾关节时，高度提示痛风。

反复发作多年后，关节炎呈慢性化，并可出现皮下痛风石。

3.1.2高尿酸血症：

血尿酸升高是痛风发生的最重要的生化基础和最直接的危险因素。

随着血尿酸水平的增高，痛风的患病率也逐渐升高，然而大多数高尿酸血症并不发展为痛风；少部分急性期患者，血尿酸水平也可在正常范围，因此，高尿酸血症不能等同于痛风。

仅依据血尿酸水平既不能确定诊断、也不能排除诊断。

只有特征性关节炎伴高尿酸血症时，才有助于痛风的临床诊断。

3.1.3查找MSU晶体：

关节滑液或痛风石抽吸物中发现并经鉴定为特异性MSU晶体，是确诊痛风的金标准。

对一些不典型的炎性关节炎，在关节滑液中查找MSU晶体更为必要。

同时应进行革兰染色涂片和病原菌培养，以除外感染性关节炎。

3.1.4影像学检查：

急性期或早期痛风仅有非对称性软组织肿胀，X线检查对诊断帮助不大，对慢性痛风石性痛风可见特征性改变，有助于诊断。

同时影像学检查可用于痛风的鉴别诊断。

3.1.5肾脏病变：

大约1／3的痛风患者可出现肾脏病变，主要表现为慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等。

除尿常规、肾功能检查外，超声波检查有助于发现肾脏受损情况。

3.2诊断与鉴别诊断3.2.1急性痛风性关节炎：

是痛风的主要临床表现，常为首发症状。

反复发作的急性关节炎、无症状的间歇期、高尿酸血症，对秋水仙碱治疗有特效的典型病例，临床诊断并不困难，然而也有不典型起病者。

在关节滑液或痛风石中检测到MSU晶体可以确诊。

目前多采用1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准见表l。

进行诊断，同时应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别。

表11977年ACR急性痛风性关节炎分类标准

1关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项：

①急性关节炎发作>1次②炎症反应在1d内达高峰③单关节炎发作④可见关节发红

⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀⑥单侧第一跖趾关节受累⑦单侧跗骨关节受累⑧可疑痛风石⑨高尿酸血症⑩不对称关节内肿胀（X线证实）⑩无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）⑥关节炎发作时关节液微生物培养阴性

3.2.2间歇期痛风：

此期为反复急性发作之间的缓解状态，通常无明显关节症状，因此间歇期的诊断有赖于既往急性痛风关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。

部分病史较长、发作较频繁的受累关节可出现轻微的影像学改变。

此期在曾受累关节滑液中发现MSU晶体，可确诊。

3.2.3慢性期痛风：

皮下痛风石多于首次发作10年以上出现，是慢性期标志。

反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的X线检查及在痛风石抽吸物中发现MSU晶体，可以确诊。

此期应与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、骨关节炎、骨肿瘤等相鉴别。

3.2.4肾脏病变：

慢性尿酸盐肾病可有夜尿增多，出现尿比重和渗透压降低、轻度红白细胞尿及管型、轻度蛋自尿等，甚至肾功能不全。

此时应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。

尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现，X线片大多不显影，而B超检查则可发现。

对于肿瘤广泛播散或接受放射治疗、化学治疗的患者突发急性肾功能衰竭，应考虑急性尿酸性肾病，其特点是血及尿中尿酸急骤显着升高。

4治疗方案及原则

痛风治疗的目的：

①迅速有效地缓解和消除急性发作症状；②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风；④治疗其他伴发的相关疾病。

痛风最佳治疗方案应包括非药物治疗和药物治疗2方面。

必要时可选择剔除痛风石，对残毁关节进行矫形等手术治疗，以提高生活质量。

4.1非药物治疗

患者的教育、适当调整生活方式和饮食结构是痛风长期治疗的基础。

①避免高嘌呤饮食：

动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食。

②对于肥胖者，建议采用低热量、平衡膳食、增加运动量，以保持理想体质量。

③严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒。

④每日饮水应在2000ml以上，以保持尿量。

4.2药物治疗应按照临床分期进行，并遵循个体化原则。

4.2.1急性发作期的治疗

以下3类药物均应及早、足量使用，见效后逐渐减停。

急性发作期不开始进行降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。

4.2.1.1非甾体抗炎药（NSAIDs）：

各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药。

非选择性NSAIDs如吲哚美辛等常见的不良反应是胃肠道症状，也可能加重肾功能不全、影响血小板功能等。

必要时可加用胃保护剂，活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。

选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂胃肠道反应少见，但应注意其心血管系统的不良反应。

依托考昔（etoricoxib）已被批准用于急性痛风性关节炎的治疗。

4.2.1.2秋水仙碱：

是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量1mg，以后每l-2h予0.5mg，24h总量不超过6mg。

秋水仙碱不良反应较多，主要是严重的胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，也可引起骨髓抑制、肝细胞损害、过敏、神经毒性等。

不良反应与剂量相关，肾功能不全者应减量使用。

低剂量（如0.5mg.每日2次）使用对部分患者有效，不良反应明显减少，但起效较慢，因此在开始用药第1天，可合用NSAIDs。

4.2.1.3糖皮质激素：

治疗急性痛风有明显的疗效。

通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全