上海水利建设工程质量安全监督表式.docx
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上海水利建设工程质量安全监督表式
上海市水利（水务）建设工程安全质量监督申报表
编号：
工程
概
况
建设单位
项目负责人
电话
项目名称
是否市重大工程
建安工作量
万元
项目地址
区（县）
项目规模、内容
报监资
料
（1）项目立项批文号
（6）工程施工合同
（份）
（2）建设工程规划许可证号
（7）工程监理合同
（份）
施工图审查通过证号（3）
（8）施工单位资质证书
（份）
（4）监理中标通知书
（9）监理单位资质证书
（份）
（5）施工中标通知书
卡报建号IC（10）项目
申报单位
建设单位公章：
法定代表人签章：
月申报日期：
年日
监督机构
监督受理专用章：
经办人：
经办日期：
年月日
备注
填写说明：
1、本表（除编号、监督机构、备注外）由建设单位如实填写清楚。
2、本表一式五份，质监站三份，建设单位一份，施工企业一份。
3、请用钢笔填写。
4、具体内容：
（1）建安工作量为土建、安装及其他工作量的总计；
项目规模、内容为建安工作范围、内容、数量所包括的具体项目。
）2（．
上海市水利（水务）建设工程安全质量监督书
编号：
工程名称
结构类型
开、竣工日期
建安工作量（万元）
合计
土建
安装
其他
合同安全质量目标
程工地点
区（县）
设计单位
项目负责人：
电话：
（公章）
监理单位
项目总监：
电话：
（公章）
施工总承包单位
项目负责人：
电话：
（公章）
施工单位
项目经理：
电话：
（公章）
建设单位
项目负责人：
电话：
（公章）
监督机构
经办人：
电话：
（公章）
月年日办理日期：
月填写日期：
年日填写说明：
、1本表（除编号及监督机构外）由建设单位如实填写清楚。
、2本表一式五份，质监站三份，建设单位二份。
3、请用钢笔填写。
．
上海市水利（水务）建设工程质量人员从业资格审查表
单位工程名称单位工程名称工程项目名称单位工程名称单位工程量
主要结构型式
职务
姓名
专业与技术职称
岗位证书及编号
职务工作量施工单位
姓名
专业与技术职称
岗位证书及编号
施工单位建设单位名称监理单位名称开竣工日期申请质量核验的部位序号1
项目经理
安全员施工日期
技术负责人
取样员评定日期
专职质量员
质量等级
施工员
分部工程名称
施工单位（章）申请核验时间优良
备注单元工程个数合格
技术员
监理单位施工单位验收意见与自评等级
企业总工程师：
（技术负责人）23456
项目总监
机电监理
监理工程师
见证员
监理单位）
章（个，优良率
公章：
%
项目经理：
安全监理分部工程共
个，其中优良
勘察设
计单位设计单位验收意见
项目负责人：
勘察项目负人责原材料质量
建筑师
设计项目负责人中间产品质量
结构工程师
勘察技术负责人金属结构、启闭机制造质量
勘察设计单位（章）应得
分，实得分，得分率
设计技术负人责机电产品质量外观质量
公章：
建设单位建设、监理单位验收意见施工单位
项目负责人施工质量保证资料
管理人员
管理人员质量事故问题
建设单位）
章（监理单位
审查意见建设单位项目负责人：
自评等级评定人（签名）
公章：
总监理工程师：
复核等级
复核人（签名）
日月年项目质量监督工程师
上海市水利（水务）建设工程
质量行为（问题）整改报验单
上海市金山区水利质监站：
你站（）年第（）号整改通知单要求整改的问题已整改完成，报你站复查。
（附：
整改报告）
整改单位：
章
工程负责人：
年月日
签证单位意见：
章章
年月日年月日
注：
本单一式二份，质监站、责任单位各执一份。
复工申请
上海市金山区水利质监站：
根据你单位（）年第（）号局部暂停施工整改通知单，停工整改的质量问题已整改完毕，自检符合要求并经建设、监理、设计单位验收，申请复工。
（附：
整改报告）
项目经理：
法人代表：
公章
年月日
监理单位意见：
设计单位意见：
建设单位意见：
（章）（章）（章）
日期日期日期
上海市水利（水务）建设工程质量核验申请表
日月年：
期日请申：
位单请申．
上海市水利（水务）建设工程
单位工程质量评定表
%（签名并盖项目经理（签名总监并盖公章）公章）
上海市水利（水务）建设工程
施工质量保证资料核查表
共2页第1页
单位工程称名
施工单位
项次
核定日期项份数目
年月日
核查情况
水泥出厂合格证、厂家试验报告1
钢材出厂合格证、厂家试验报告2
砂、石骨料试验资料3石料试验资料4
原水泥外加剂出厂合格证及技术性能指标5
粉煤灰出厂合格证及技术性能指标6
防水材料出厂合格证、厂家试验报告7材
止水带出厂合格证及技术性能试验指标8
土工布出厂合格证及技术性能试验指标9料装饰材料出厂合格证及有关技术性能资料10
水泥复验报告及统计资料11
钢材复验报告及统计资料12
其他原材料出厂合格证及技术性能资料13
混凝土拌和物检查资料14中混凝土试件统计资料15间产砂浆拌和物及试件统计资料16
品混凝土预制件（块）检验资料17
拦污栅出厂合格证及有关技术文件18
闸门出厂合格证及有关技术文件19金启闭机出厂合格证及有关技术文件20属压力钢管生产许可证及有关技术文件21结闸门、拦污栅安装测量记录22构及压力钢管安装测量记录23
启启闭机安装测量记录24闭焊接记录及探伤报告25机焊工资格证明材料（复印件）26
运行试验记录27
上海市水利（水务）建设工程
施工质量保证资料核查表
共2页第2页
产品出厂合格证、28有关文件
厂家提交的安装说明书及
29重大设备质量缺陷处理资料机
电气设备安装测试记录30电31焊缝探伤报告及焊工资格证明
设机组调试及试验记录32备水力机械辅助设备试验记录33管道试验记录34
7235
小时试运行记录
36灌浆记录、图表重要37造孔灌注桩施工记录、图表
隐38振冲桩振冲记录
蔽39基础排水工程施工记录工
40
地下防渗墙施工记录程施
工41其他重要施工记录
记录
施工招投标文件、合同等42综
43施工组织设计、方案等合44业务联系单
资45测量放样记录，沉降、位移观测等料
46质量事故处理施工单位自查意见
监理单位复查意见
复查：
自查：
技术负责人（签名）
监理工程师（签名）：
：
施工单位（公章）
监理单位（公章）
上海市水利（水务）建设工程外观质量评定表-1
（闸、泵站、堤防水工建筑物）
共2页第1页
单位工程名称主要工程量
施工单位
日注备
万元
年月评定日期
项
标评定得分
）
分（
准项目一级二级
三级
四级
次
分90%100%
得分）（分
70%
0
1建筑物外部尺寸
12
2轮廓线顺直
10
3表面平整度
10
4立面垂直度
10
5大角方正
5
6曲面与平面联结平顺
9
7扭面与平面联结平顺
9
8马道及排水沟
3（4）
9梯步
2（3）
10栏杆
2（3）
11扶梯
宽度均匀、平整竖、横缝平直
2
12闸坝灯饰
2
13混凝土表面无缺陷
10
14表面钢筋割除
2（4）
砌15
4
体
勾16缝
4
浆砌卵石露头均匀、
17
8
整齐
共2页第2页
项
标评定得分准项目
（分
）
备%
次
二级一级分90%100%得分
三级
四级070%
）分（
18变形缝
3（4）
19启闭平台梁、柱、排架
5
建筑物表面清洁、无附20着物
10
升压变电工
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