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病历书写基本规范与管理制度
上虞市第二人民医院
病历书写基本规范与管理制度
病案是医疗机构在为病人提供医疗服务过程中形成的医学文书，是医院和医务人员医疗行为及医疗过程的客观记录与文字见证。
病历作为医疗质量的文字载体，也是医院医疗质量管理的基本单元。
为加强病案管理，特制定本制度。
一、病历书写制度
病历书写要求按2010年版《卫生部病历书写基本规范》、2010年《浙江省住院病历质量检查评分表》、2010年卫生部《电子病历基本规范（试行）》、2010年卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行。
病历书写要求：
1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2.新入院病人24小时内完成入院记录，一般由住院医师书写并签名。
现病史不得完全从首次病程录中拷贝。
如为实习或进修医师书写，应由本院注册执业医师审核签字，书写时间以审核时间为准。
3.病程记录包括病情变化，重要辅助检查结果及其临床意义、上级医师查房意见、会诊意见及其执行情况、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患方告知的重要事项等。
首次病程录要求执业医师在病人入院8小时内完成，不得完全从入院记录中拷贝。
新入院病人48小时内要有主治或以上医师查房记录，每周必须有2次主治医师查房记录和1次副高以上医师（或科主任）查房记录。
4.科内或全院性会诊及疑难病例讨论应做详细记录，请他科会诊由会诊医师填写会诊意见并签名。
5.有创操作记录应在操作后即刻书写。
内容中必须有核对患者信息无误的记录，术后注意事项是否已向患者说明，操作后回病房医嘱、注意事项、有关体征记录等。
6.手术病人要有主刀医师术前、术后查房记录、术前小结、手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录、术后首次病程录等记录。
7.转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写详细的转诊、转科或转院记录。
8.住院期间对诊断与治疗有重要作用的辅助检查报告必须在病程录中有记录并分析其临床意义。
所有报告单应按时间顺序粘贴。
9.出院记录和死亡记录应在当日完成。
出院记录内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。
死亡记录除上述内容外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。
死亡病例讨论要在病人死亡1周内完成。
10.病历中需要患者本人或被授权人签名的各种知情同意书，无患方签名的均视为缺如。
11.病历一律用蓝黑墨水钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹，书写医师应签全名。
12.打印签名要求：
入院记录在患者人院24小时内打印并手写签名；连续的病程录要求满页打印，危重病人病程录即时打印，及时签名；有明确时间节点的阶段性病程记录必须保证在该时间节点前打印并手写签名，如手术患者在每次手术前完成手术前病程录的打印，转科患者在每次转出科室前完成转科前病程录的打印；单独列项的各类知情同意书和其他记录需即时打印并手写签名。
13.其它未尽事宜按照《病历书写基本规范》执行。
14.电子病历书写符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》。
电子病历打印后必须同时有手写签名。
二、上虞人民医院门（急）诊病历书写内容及要求
1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2.门（急）诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
三、病历的修改和补遗
（一）所有修改都要由修改人注明日期并签名：
1.病历的修改尽可能由书写病历的本人来完成。
如有特殊原因不能由本人完成时，则应由同组上级医师完成。
2.病案室工作人员根据相关证据，对病历中不正确的入院/出院日期、病案号、患者姓名加以纠正。
（二）对于错误的或遗漏的记录，应按以下规定进行修改或补记：
1.纸张记录
（1）在错误的记录上划双横线，以保持原纪录清晰可辨。
（2）将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁。
（3）标明修改或补记的日期并签名。
（4）不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹。
（5）由于发生不可预料的原因如被溢湿而使记录受损等情况，需重新记录并保留原件。
（6）上级人员修改下级人员的病历记录时，用红笔在错误的记录上划双横线，修改和补充时用红笔，修改人员签名并注明日期。
2.计算机化的记录，使用相同的原则进行修改和补遗并将原始记录存档。
（三）患者或患者家属要求更改患者病历上的一般信息，则按如下程序处理：
1.住院患者：
（1）患者凭身份证申请修改，如家属代办，则须提供患者和代办人的身份证。
（2）病区责任护士将患者病历首页上的信息加以更改。
（3）住院处工作人员负责修改计算机中的相关信息。
2.如患者已出院或为门诊患者：
（1）患者提出书面申请。
（2）患者凭身份证申请修改，如家属代办，则须提供患者和代办人的身份证。
同时出具当地村委、居委或所在单位证明。
（3）相关科室负责修改信息。
（4）将患者或/和家属身份证的复印件粘及相关资料保存在病历中。
（四）所有病历的修改均必须符合国家及有关管理部门的法律或规定。
四、运行病历管理制度
在病历质量管理中，医院病历质控组织重点加强运行病历的实时监控，以提高管理效能。
由于医学分科较细，医院和科室应指定的具有扎实医学基础理论、丰富临床经验、责任心强的专业人员负责检查病历的内涵质量，应加强运行病历的环节质量监控。
运行病历的实时监控主要从以下八个方面来控制：
（一）准入制度审核：
通过对运行病历的检查，可以发现病历书写者、治疗操作者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；同时可以及时了解临床所开展的诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。
通过监控进一步做好依法执业、规范行医工作。
（二）病历书写时效性：
主要监控入院记录、首次病程录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程录、会诊记录等是否规范、及时、真实、准确、客观、全面。
符合卫生部2010版《病历书写基本规范》和《浙江省病历书写规范》的要求。
上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认。
确保病历记录的客观性和有效性。
（三）医嘱的规范性：
主要检查医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否规范、清晰可辨。
医嘱单与病程记录中内容是否对应，比如通过对临时医嘱查对，可以发现病程记录是否及时，抢救记录是否记录到位。
（四）患方知情同意制度是否落实到位：
主要检查入院72小时内知情告知、危重病人的病情告知、手术前知情同意书、麻醉前知情同意书，各种创伤性检查或治疗前谈话、输血前谈话、放化疗前谈话、植入内置物或使用＞200元的医用材料、医保人员使用自费药品或自费病人使用高价药品或材料以及活体组织病理检查、尸检、特殊用药或特殊治疗等，必须要有患者及其家属或患者委托人与告知医师共同签署的知情同意书。
各类知情同意书填写要规范、及时。
告知的内容要详尽，以保护医患双方的合法权利。
（五）辅助检查的合理性：
主要检查各种辅助检查结果是否及时粘贴、及时记录、及时分析、及时告知、及时处理。
检查各种辅助检查项目合理性、及时性。
特别对特殊或有重要价值的辅助检查，查病程记录中有无说明；检查报告，特别是阳性结果是否及时记录分析，及时进行处置。
（六）三级查房制度：
各级医师是否在规定时间内进行查房，查房记录书写是否完整等，着重加强对双休日、节假日期间查房情况的检查，保证节假日期间的医疗质量，避免薄弱环节的医疗缺陷发生。
（七）手术安全核查和手术风险评估：
对手术病人，手术医师、麻醉医师和巡回护士三方是否在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对其身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对，输血的病人是否对血型、用血量进行核对。
手术安全核查记录和手术风险评估表应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认后签字。
（八）重点病人的管理：
要加强急症病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理。
对重点病人，经管医师、值班医师应严格按医院有关制度及时上报科主任、医务部或总值班，并认真做好交接班工作；上级医师或科主任应做到及时查房，积极组织会诊及病例讨论。
对危重病人、高危手术病人是否能及时转入重症监护病房进行救治也是监控的内容之一，提前防范医疗风险。
根据运行病历检查评分表，对运行病历进行检查、考核、评分，对于检查过程中发现的问题及时反馈给科室医师，尽可能的将缺陷落实到当事人，要求立即整改，杜绝医疗安全隐患；另一份存档，进行分析评价，落实持续改进方案，考核结果与病历书写责任医师、科主任及科室的奖金挂钩，奖罚结果上网公布。
附件：
1.卫生部2010版《病历书写基本规范》
2.卫生部《电子病历基本规范》（试行）
3.浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）
4.浙江省运行病历检查评分表
5.上虞市人民医院急诊留观（抢救）病历评分标准
附件1：
卫生部2010版《病历书写基本规范》
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章住院病历书写内容及要求
第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：
记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：
记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：
简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（十）书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
1.病例特点：
应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）:
根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：
提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点
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